消化系统疾病概述

消化系统疾病常见症状的护理

消化系统疾病常见主要症状 恶心与呕吐

腹胀、腹痛、腹泻

呕血与黑便（上消化道大量出血）

1.恶心与呕吐

恶心 是一种紧迫欲呕的不舒服感觉，常是呕吐的先兆。 呕吐 是胃内容物或一部分肠内容物，经食管由口吐出。呕吐可排出胃内有毒物质，对人体有保护作用，但持久而剧烈的呕吐又可引起脱水、电解质紊乱及营养障碍。

恶心呕吐时可伴有迷走神经亢进的表现，如皮肤苍白、头晕、流延和心动过缓。 反射性呕吐

胃原性呕吐---由胃粘膜炎症或受刺激所致，如细菌或细菌毒素、水杨酸或磺胺类药物引起的急慢性胃炎等。

消化器官疾病---肠道、肝、胆、胰、腹膜的急性炎症均可引起恶心与呕吐，而炎症合并梗阻的管腔疾病如胆总管炎、肠梗阻几乎都有呕吐。

心血管疾病---急性心梗、休克、心衰等。 中枢性呕吐

CNS疾病如脑炎、脑膜炎、脑血管意外、脑外伤和脑肿瘤等均可致颅内压增高而引起呕吐。

药物性呕吐如洋地黄、吗啡等的副作用。

内原性中毒（尿毒症、糖尿病酮症）与代谢紊乱（低K、低钠血症等）。

前庭功能障碍如晕动病、美尼尔症等。 呕吐的观察 中枢性呕吐的特点

喷射状，常伴剧烈头痛，胃内容常于无恶心先兆的情况下急

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剧有力地喷出，并呈顽固性，呕后并不感轻松。应密切注意神志、瞳孔、血压、呼吸、心率、心律地改变，及CNS地变化。 前庭功能障碍

所致地呕吐多于头部人位置地改变有密切关系，并常伴有眩晕、眼球镇颤、恶心、皮肤苍白、出冷汗等症状。 幽门痉挛所致地呕吐常在进食不久发生。

器质性呕吐多在食后6-12小时发生。呕吐量大，有宿食，呕吐后或洗胃后感到轻松。

精神性呕吐与精神因素有关，常无恶心，进食后立即发生，呕吐量不多。 常用护理诊断 有体液不足的危险 活动无耐力 护理措施 见203

2.上消化道大量出血的护理

概念

上消化道出血是指屈氏韧带（十二指肠、空肠处，也是两处分界的标志）以上的消化道，包括食管、胃、十二指肠和胰、胆道病变引起的血，以及胃空肠吻合术后的空肠病变的出血。

上消化道大量出血一般指数小时内失血量超过1000 ml或占循环血容量20%，临床表现为呕血和（或）黑粪，常伴血容量减少，导致急性周围循环衰竭，可危及生命，是常见的临床急症。 出血病因的评估

引起上消化道出血的病因很多，其中最常见的有胃粘膜损害、食管胃底静曲张和胃癌。现将出血病因分类归纳如下：

1）胃、十二指肠疾病：消化性溃疡有慢性、节律性、周期性上腹部疼痛；

2）门静脉高压引起食管、胃底静脉曲张破裂出血：各种病因引起的肝硬化门静脉高压，出血以突然呕出的大量鲜红色血液为特征，不易止血；

3）上胃肠道邻近器官或组织的疾病：如胆道出血、胰腺疾病累及

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十二指肠等；

4）全身性疾病：血液病 白血病、血小板减少性紫癜、血友病、弥散性血管内凝血及其他凝血机制障碍；尿毒症；血管性疾病 动脉粥样硬化、过敏性紫癜等；

5）应激性溃疡：败血症、休克、创伤、手术、精神刺激、肾上腺糖皮质激素治疗后、脑血管意外或其他颅内病变、肺源性心脏病、急性呼吸窘迫综合征、心力衰竭等引起的应激状态。 上消化道大量出血表现特点

上消化道大量出血的临床表现取决于出血病变的性质、部位、出血量与速度，还取决于患者出血前的全身状态。 1）呕血与黑粪

 呕血 消化道出血经口呕出叫呕血。 出血量大且在胃内停留时间短，可呕出鲜红色或暗红色血；出血量不大，不引起反射性呕吐，血液在胃内停留时间较长，HB受胃酸作用，转化为酸性正铁血红素，呕出物是咖啡残渣样棕黑色；  黑便 HB的铁质经肠道内硫化物的作用，形成黑色的硫化铁，随大便排出则为黑便。

呕血几乎均伴黑便，而黑便不一定伴呕血。 2）失血性周围循环衰竭（出血性休克的表现）

 症状：

组织缺血的表现—头晕、心悸、出汗、口渴、晕厥等； 外周血管收缩和血液灌注不足—皮肤湿冷，呈灰白色或紫色花斑，体表静脉塌陷，精神萎靡、烦躁不安，重者反应迟钝、意识模糊；尿少或尿闭。

 体征：脉搏细速、脉压变小等。 3）发热

大量出血后，多数患者在24小时内出现发热，一般不超过38.5℃持续3~5天。

发热的机制可能为循环血容量减少，急性周围循环衰竭，导致体温调节中枢功能障碍，失血性贫血亦为影响因素。临床上分析发热原因时，要注意寻找其他因素，如有无并发肺炎等。 4）氮质血症

上消化道大量出血后，肠道中血液的蛋白质消化产物被吸收，引起血中尿素氮浓度增高，称为肠性氮质血症。

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如血尿素氮持续增高超过3~4天的患者，临床上无明显脱水或肾功能不全的表现。则提示有上消化道继续出血或再次出血；如无活动性出血的证据，且血容量已基本补足而尿量仍少，则应考虑是否休克时间过长导致肾功能衰竭。

上消化道大量出血的注意点

根据病史、症状和体征，结合有关的实验室检查及器械检查，能查清多数患者的出血部位及原因。但需注意以下几点：

1）呕血与黑粪需要除外鼻腔或口腔出血时吞下血液所致者。

2）黑便需与服用某些药物，如骨炭、铁或铋剂，及进食禽畜血液所致的粪便变黑鉴别。 3）有的患者先出现急性周围循环衰竭而未见呕血与黑便，如不能排除上消化道大量出血，应作直肠指检，以及早发现尚未排出的黑粪。 4）确诊为肝硬化患者，其上消化道出血原因不一定是食管胃底静脉曲张破裂，部分患者是因消化性溃疡或其他病因所致出血。

5）呕血与咯血的鉴别 呕血与大咯血的鉴别 病 因 呕 血 消化性溃疡、肝硬化、胃炎、食道胃底V曲张 出血方式 呕吐 出血先兆 恶心、上腹不适、呕吐 血液性状 咖啡渣样、棕褐色、混有食物、呈酸性 出血后情况均有黑便、无痰 与痰的性状 常用护理诊断 体液不足 活动无耐力

合作性问题-潜在并发症 出血 护理措施

1．呕血黑便的观察

密切观察病情变化的内容

咯 血 肺TB、支扩、肺癌、 二尖瓣狭窄等 咯出 咳嗽、胸闷、喉痒 鲜红色、混有气泡与痰液、呈碱性 无黑便（除咽下咯出血液）、痰中带血 观察内容：呕血、黑便的量、次数和性质；

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病人的神志变化； P、BP及R情况； 每小时尿量；

肢体温度和湿度、皮肤与甲床色泽； 周围静脉特别是颈静脉充盈情况。 2．判断出血是否停止  出血停止：

症状渐趋好转；BP、P稳定；大便隐血试验阴性等。  继续出血或再出血：

反复呕血或黑便次数增加，呕出的血液转为暗红色，伴肠鸣音亢进；

经足量补充血容量，休克表现未见好转；

血液RBC数、HB量、RBC比积等继续下降，网织RBC及BUN持续增高者。 3．判断出血程度

便潜血阳性：出血量5毫升\\日； 黑便：出血量50毫升\\日； 呕血：出血量250-300毫升\\日。 出血性休克：出血量1000以上毫升\\日。

上消化道出血程度的分级

分级 轻度 失血量 占全身总量10-15％， 失血量<500 占全身总量 20％左右失血800-1000 占全身总量30％，失血量>1500 BP P 基本正常 正常 收缩压下降12 收缩压在10.7 100次\\分 >120次\\分 HB 无变化 临床表现 仅有头晕 中度 重度 70-100克\\升 出血6-12H后出现 <70克\\升 6-12H出现 眩晕、口渴、心烦、少尿 神志恍惚，心悸，无尿 四肢厥冷 LI DAN 第 5 页

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4．治疗与护理

立即配血，建立静脉通道。 上消化道大量出血为临床急症，应采取积极措施，补充血容量，纠正水电解质失衡，预防和治疗失血性休克，给予止血治疗，同时进行积极的病因诊断和治疗。 1）补充血容量

用生理盐水、右旋糖酐或其他血浆代用品尽快补充血容量。尽早输血，以恢复和维持血容量及有效循环，最好保持血红蛋白不低于90~100g /L。肝硬化患者宜输鲜血，因库存血含氨量高，易诱发肝性脑病。输液量可根据估计的失血量来确定。 2）止血措施 药物止血治疗

 去甲肾上腺素8mg加入1000ml水中分次口服，或经胃管滴注入胃，适用于胃、十二指肠出血。

 西咪丁400mg静脉滴注6~8小时一次，也可用协尼替丁或法莫替丁，或质子泵阻滞剂奥美拉唑，适用于消化性溃疡或急性胃粘膜损害引起的出血。

 血管加压素10U加入5%葡萄糖液200ml中缓慢静脉滴注，每日用量不宜超过3次，可降低门静脉压，用于食管胃底静脉曲张破裂出血。冠状动脉粥样硬化性心脏病患者忌用。

 生长抑素可减少腹腔内脏血流量，对上消化道出血有止血效果，可用其人工合成制剂奥曲肽0.1mg加入葡萄糖液静脉推注，继而以25~50μg/h静脉滴注24小时。 三腔或四腔气囊压迫止血

用于食管胃底静脉曲张破裂出血。四腔管较三腔管的不同之处在于多了一条在食管囊上方开口的管腔，用以抽食管内积蓄的分泌物或血液。操作及观察注意事项详见护理措施。 内镜直视下止血 常用的方法有：

 对出血灶喷洒去甲肾上腺素、凝血酶等止血药。  注射硬化剂至曲张的食管静脉，达到止血效果。可用无水乙醇、鱼肝油酸钠、乙氧硬化醇等硬化剂。

 糜烂性胃炎、消化性溃疡出血不止者，可作高频电凝止血、激光光凝或微波止血。 3）手术治疗

上消化道大量出血内科治疗无效，应考虑手术治疗。

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3.消化系统疾病的饮食原则

消化性溃疡病人饮食原则

高蛋白、高纤维素、高热量、易消化的饮食，宜少食多餐；避免摄入过咸、过甜、过辣的刺激性食物，以免诱发疼痛；（疼痛的规律与饮食特点）十二指肠溃疡表现为空腹痛或午夜痛，病人应准备制酸性食物，如苏打饼干等在疼痛前进食；嘱咐病人定时进餐，每餐不宜过饱，两餐之间可适量饮用脱脂奶，用钙质吸收胃酸分泌。

肝硬化病人的饮食原则

高蛋白、高纤维素、高热量、易消化的饮食，血氨偏高者或禁食蛋白质，待病情好转后在逐渐增加蛋白质摄入量；腹水者应低盐或无盐饮食，钠在每日500-800ml，进水量在每日约1000ml。

肝性脑病病人的饮食原则

昏迷开始数日内禁食蛋白质，供给以碳水化合物为主的食物，每日供给足够的热量和维生素；清醒后，逐步开始增加蛋白质饮食，每天20g，以后每3-5天增加10g，但短期内不能超过40-50g/d，以植物但白为好。 课堂小结

本节课要求掌握恶心与呕吐、护理措施，上消化道大量出血的概念、表现特点、上消化道大量出血的护理措施以及消化系统疾病的饮食原则等。

附：病例分析

患者男性，46岁，10年前患无黄疸性肝炎，一年来腹胀、腹部增大，经医院检查确诊为肝硬化，半年来乳房增大，今天因神志不清入院。

查体：意识模糊，消瘦，前胸散在蜘蛛痣，两侧乳房稍增大，腹稍隆起，肝脾均在肋下2cm，质中度硬，腹部移动性浊音阳性，双下肢浮肿。

检查：Hb7g/dl，WBC3000/mm3，血小板60000/mm3。 问题：

 患者患肝硬化基础上目前有何种并发症？

 患者乳房发育、蜘蛛痣及全血细胞减少，原因是什么？  肝硬化患者的饮食原则是什么？

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