残疾人需求问卷

残疾人生存质量与卫生需求调查问卷

一、基本情况

1. 性别： ① 男 ② 女

2. 年龄： ______周岁

3. 文化程度： ① 没上过学 ② 小学 ③ 初中 ④ 高中或中专 ⑤ 大学及以上

4. 婚姻状况：① 未婚 ② 已婚 ③ 离异 ④ 丧偶 ⑤ 其他_____________

5. 职业：①个体户 ②商业 ③事业单位 ④学生 ⑤失业或待业 ⑥离退休 ⑦其他_________

6. 您的主要收入来源是：①个人劳动收入 ②社会救济 ③亲友资助 ④低保金 ⑤其他_____

7. 您的月收入是_______元，家庭人均是______元。（请将适宜的选项数字填在横线上）

①无 ②不足500元 ③不足1000元 ④不足1500元 ⑤不足2000元 ⑥2000元以上

8. 您所参加的医疗保障形式是：

①自费 ②公费医疗 ③养老保险 ④医疗保险 ⑤工伤保险 ⑥失业保险 ⑦其他

9. 在您发生残疾后，您的生活由谁照料？

①父母亲 ②兄弟姐妹 ③保姆 ④亲戚 ⑤志愿者 ⑥自理 ⑦其他__________

10. 您所居住的房屋类型：

①钢筋混凝土房 ②泥砖房 ③混合结构房 ④砖木结构房 ⑤危房 ⑥其他

二、残疾状况

11. 您的致残日期是：____________年_________月

12. 您的残疾类别是：①视力 ②听力 ③言语 ④智力 ⑤肢体 ⑥精神 ⑦多重残疾

13. 您的残疾等级是： ①一级残疾 ②二级残疾 ③三级残疾 ④四级残疾

14. 您的残疾是由于意外伤害导致的吗？ ①是 ②否（跳至16题）

15. 您的残疾是由以下哪种意外情况导致的？

①交通事故 ②跌倒/坠落 ③碰撞/挤压 ④扭伤 ⑤割伤/刺伤 ⑥动物咬伤 ⑦溺水 ⑧电击/雷伤 ⑨窒息 ⑩烧伤/烫伤 ⑾爆炸 ⑿中毒 ⒀医疗事故 ⒁其他

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三、权益状况

16. 您是否了解《残疾人保障法》？

①比较了解 ②了解一些 ③不太了解 ④没听说过

17. 在下列的康复需求中，列出前三位：第一位________；第二位________；第三位_______。

①康复医疗救治 ②功能恢复训练指导 ③辅助器具配发

④康复知识的宣传 ⑤心理辅导 ⑥其他_____________

18. 您认为以下权利是否得到保障，列出前三位您认为面前最需加强、改善的。

第一位：____________；第二位：______________；第三位：_____________。

①生活保障权 ②教育保障权 ③就业保障权 ④康复保障权

⑤生活照料服务保障权 ⑥无障碍环境保障权

19. 您下列哪方面的合法权益曾受到侵害？（可多选）

①生活特别保障权 ②受教育特别保障权 ③劳动就业保护权 ④精神文化生活保

障权 ⑤社会福利和物质帮助获得权 ⑥名誉权（即受到侮辱、歧视和诽谤）

四、生活质量状况

20. 所有问题请按自己的标准、愿望、或者自己的感觉来回答。注意所有问题都只是您最近2个星期内的情况。

怎样评价您的生存质量 ①很差 ②差 ③不好也不差 ④好 ⑤很好

对自己的健康状况满意吗 ①很不满意 ②不满意 ③既非满意也非不满意 ④满意 ⑤很满意

觉得疼痛妨碍您做自己需要做的事情吗 ①根本不妨碍 ②很少妨碍 ③有妨碍（一般） ④比较妨碍 ⑤极妨碍

需要依靠医疗的帮助进行日常生活吗 ①根本不需要 ②很少需要 ③需要（一般） ④比较需要 ⑤极需要

觉得生活有乐趣吗 ①根本没乐趣 ②很少有乐趣 ③有乐趣（一般） ④比较有乐趣 ⑤极有乐趣

觉得自己的生活有意义吗 ①根本没意义 ②很少有意义 ③有意义（一般） ④比较有意义 ⑤极有意义

能集中注意力吗 ①根本不能 ②很少能 ③能（一般） ④比较能 ⑤极能

日常生活中您感觉安全吗 ①根本不安全 ②很少安全 ③安全（一般） ④比较安全 ⑤极安全

您的生活环境对健康好吗 ①根本不好 ②很少好 ③好（一般） ④比较好 ⑤极好

您有充沛的精力去应付日常生活吗 ①根本没精力 ②很少有精力 ③有精力（一般） ④多数有精力 ⑤完全有精力

您认为自己的外形过得去吗 ①根本过不去 ②很少过的去 ③过得去（一般） ④比较过得去 ⑤完全过得去

您的钱够用吗 ①根本不够用 ②很少够用 ③够用（一般） ④多数够用 ⑤完全够用

在日常生活中需要的信息都齐备吗 ①根本不齐备 ②很少齐备 ③齐备（一般） ④多数齐备 ⑤完全齐备

有机会进行休闲活动吗？ ①根本没机会 ②很少有机会 ③有机会（一般） ④多数有机会 ⑤完全有机会

行动的能力如何？ ①很差 ②差 ③不好也不差 ④好 ⑤很好

①很不满意 ②不满意 ③既非满意也非不满意 ④满意 ⑤很满意

对自己的睡眠情况满意吗？

对自己做日常生活事情的能力满意吗

对自己的工作能力满意吗

对自己满意吗

对自己的人际关系满意吗

对自己的性生活满意吗

对自己从朋友那里得到的支持满意吗

对自己居住地的条件满意吗

对得到卫生保健服务的方便程度满意吗

对自己的交通情况满意吗

有消极感受吗（如情绪低落、忧郁等） 经常有 ⑤总是有

五、突发事件的应对

危机意识

21. 您如何看待突发事件

①没有 ②偶尔有 ③时有时无 ④

①离自己很远，不可能发生在自己身上 ②没有特别的感觉

③可能会发生在自己身上 ④随时都可能发生在自己身上

22. 您会检查生活中是否存在安全隐患吗？ ①从不 ②偶尔 ③经常 ④几乎每天

23. 您是否关心应对突发事件的知识？ ①从不 ②偶尔 ③经常 ④总是

24. 您是否了解自己社区内的消防设施的位置及详细的逃生路线？

①不了解 ②稍微了解 ③了解 ④非常了解

25. 您家里是否备有防灾救急用品？①没有 ②有一些 ③比较齐全 ④非常齐全

26. 据统计，火灾中死亡的人有80%以上属于:

①被大火直接烧死 ②被烟气熏死 ③跳楼或惊吓致死

27. 发生火灾时报警应注意什么?

①大声呼喊后，无人明白其意图 ②派人跑到很远的消防队报警

③电话报警，说清位置及火情

28. 我国通用急救电话是 ①110 ②119 ③120

29. 我国通用警匪电话是 ①110 ②119 ③120

30. 我国通用火警电话是 ①110 ②119 ③120

31. 使用液化气或煤气，一定要养成的习惯:

①开气点火同时 ②先开气、后点火 ③先点火、后开气

32. 地震后被埋压时求生的对策是：

①不停地呼救 ②不顾一切的行动 ③保存体力，寻找脱险捷径

33. 在公共场所如果发生拥挤踩踏事故，您一般会怎么办？

①跟随人流跑 ②蜷缩身体,以手护住身体重要部位 ③四处跑、大声呼喊

34. 您对禽流感了解吗？ ①不了解 ②了解

35. 吃煮熟的禽肉会传播禽流感吗？ ①不会 ②会

36. 乙型肝炎的主要传播途径是血液传播吗？ ①不是 ②是

37. 肺结核是通过飞沫传播的吗？ ①不是 ②是

社区突发事件应急管理现况

38. 您所在社区是否有综合性的、常设的、专门的应急事务协调指挥机构？ ①是 ②否

39. 您所在的社区是否有由专业人员组成的应急工作小组？

①是 ②否

40. 您所在的社区是否有快捷畅通的预警系统？ ①是 ②否

41. 您所在的社区是否配备了应急硬件设施？ ①是 ②否

应急需求

42. 您认为社区是否有必要为残疾人制定专门的突发事件应急预案?

①有必要 ②可有可无 ③没有必要

43. 您最希望通过下列哪种途径获得突发事件的应急知识？

①社区宣传 ②报纸/杂志/书籍 ③网络 ④电视 ⑤其他__________

44. 目前您的生活活动范围内还需要加强下列哪些无障碍设施？

①盲道 ②缘石坡道 ③坡道与梯道 ④无障碍厕所 ⑤公交车站等候区提示盲道 ⑥盲人过街音响信号 ⑦无障碍人行天桥 ⑧其他______________

45. 您所在社区发生突发灾害时，主要通过什么方式通知居民？

①警铃 ②电视 ③广播 ④彩色警示灯 ⑤特殊报警器（如震动装置）

⑥电话 ⑦其他__________

46. 您觉得社区现在的通知方式是否已经足够？

①还不够 ②已经足够 ③不清楚

47. 您觉得社区或公共场所中，在突发事件预警中还有哪些方面有待加强？

①警铃 ②电视 ③广播 ④彩色警示灯 ⑤特殊报警器（如震动装置）⑥电话 ⑦其他__________

48. 为了做好社区残疾人士应对突发安全事件，您有什么好的建议或需求？

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调查问卷结束！

调查日期____________________