丰都名山社区老年人需求调查问卷

丰都名山社区老年人需求调查问卷

亲爱的爷爷奶奶：

您们好！非常感谢您能抽出时间参与本次调查活动。本次调查活动是由丰都县民政局主办，冬青社会工作机构组织，丰都名山社区社工站具体实施的，为了了解丰都名山社区内年满60周岁老年人的基本情况和需求状况，以便提供更好的、具有针对性的服务而开展问卷调查活动。对于您的个人资料我们将严格按照国家统计法予以保密。感谢您的参与！

衷心的感谢您的支持与合作！

重庆市丰都县名山社区社工站

2013年7月16日

（一）调查对象的基本情况

1、 姓名：____________

2、 性别：______

3、 年龄：______

4、 居住地址：____________________________________

5、 兴趣爱好：____________________________________

6、 婚姻情况： a、配偶健在 b、丧偶 c、离异 d、未婚

7、 居住形式： a、夫妻同住 b、独居 c、其他______

8、 子女情况： a、0个 b、1个 c、2—4个 d、5个及以上

9、 子女工作： a、无工作或失业 b、有工作（务农）

10、文化程度： a、大专及以上 b、高中或中专 c、初中 d、小学 e、没上过学

11、职业状况： a、机关单位 b、个体户 c、乡镇企业 d、农林牧副渔 e、其他

（二）调查对象的生活状况

1、经济来源： a、离退休金 b、基本生活养老保险金 c、城镇最低生活保障金 d、子女供给 e、政府（社会）临时救济 f、其他没有经济来源

2、收入状况： a、1000元及以上 b、500—1000 c、200—500 d、0—200 e、没有收入

3、是否适应现在的生活方式：a、完全适应 b、能适应 c、不能适应

4、平时主要做些什么：a、帮子女带孩子 b、工作挣钱 c、务农 d、休闲娱乐

5、你们觉得自己的生活充不充实：a、很充实 b、比较充实 c、不充实

（三）调查对象的身体情况

1、健康状况： a、能自理 b、半自理 c、不能自理

2、患病情况： a、无明显疾病 b、高血压 c、心脏病 d、糖尿病 e、其他________

3、医疗保险： a、农村医疗保险 b、城镇医疗保险 c、其他保险 d、没有保险

4、生病处理： a、有病就去医院 b、大病才去医院，小病在家自己吃药 c、不管

（四）调查对象文娱活动情况

1、文娱活动情况： a、文体活动 b、棋牌娱乐 c、音乐舞蹈 d、没有 e、其他_________

2、参与情况： a、经常参加 b、偶尔参加 c、不参加

3、选择此娱乐活动的原因？

a、充实生活b、结交朋友c、锻炼身体d、兴趣爱好e、其他

4、您对所参与娱乐活动的倾向性？

a、锻炼身体b、增长见识c、增进人与人之间的感情d、为社会作贡献e、其他

5、您参与娱乐活动的组织者多数为？

a、街道社区b、原工作单位c、社会团体d、亲朋好友e、其他

6、这些组织方的娱乐活动能满足您的需要吗？

a、非常满足b、比较满足c、一般满足d、不太满足e、完全不满足

7、您觉得社区多久举办一次活动比较合适呢？

a、两周一次b、两周到两个月一次c、两个月到半年一次d、半年到一年一次e、一年以上一次

8、目前社区的娱乐设施是否能满足需要？

a、非常满足b、比较满足c、一般满足d、不太满足e、完全不满足

9、晚上喜不喜欢去广场跳坝坝舞、唱歌等：a、喜欢 b、一般 c、不喜欢

10、休闲活动场所： a、家里 b、附近公共场所 c、其他________

（五）社会关系状况

1、子女探望情况： a、经常探望（每周一次或以上） b、偶尔探望（一月至半年一次） c、每年探望一次 d、不探望

2、亲朋照顾情况： a、经常 b、偶尔 c、基本没有

3、与亲朋联系情况： a、经常 b、偶尔 c、基本没有

4、与家人的关系如何：a、很密切 b、比较密切 c、不怎么样 d、有矛盾

5、与周围邻居的关系：a、很好 b、一般 c、不怎么样 d、有矛盾

6、您在家庭中的地位怎么样，是否有发言权：a、有 b、有，影响不大 c、没有

（六）养老意愿及需求情况

1、养老意愿： a、在家养老（子女赡养） b、机构养老（敬老院等） c、自己生活 d、其他__________

2、愿不愿意参加社区组织的活动：a、愿意 b、不怎么愿意 c、有报酬才愿意 d、不愿意

3、您有接受过老年人心理咨询服务吗？

a、总是会有b、经常会有c、偶尔会有d、不太会有e、从不会有

4、您觉得老年人心理咨询有必要吗？

a、非常有必要b、比较有必要c、一般有必要d、不是很有必要e、完全没必要

5、最迫切需要： a、需要解决基本生活保障 b、需要改善医疗保健或生活救助 c、需要娱乐活动d、需要有人陪伴排解孤独 e、其他__________