口腔疾病与保健讲稿(全)

一、活动主题

窝沟封闭，保护牙齿。

2010年9月20日是第二十二个全国“爱牙日”。活动主题为“窝沟封闭，保护牙齿”，旨在普及口腔卫生保健知识，推动全社会关注儿童口腔健康。

二、主题信息

（一）窝沟龋影响儿童牙齿健康。

后牙咬合面凹凸不平的凹陷部位叫窝沟，是牙齿发育过程中牙尖融合障碍形成的缺陷。每颗牙齿的窝沟形状各异，深浅不一，是细菌生长繁殖的适宜场所。细菌在这平静而隐蔽的环境中，利用食物中的糖类（碳水化合物）繁衍生长，并在代谢过程中产生酸性物质，腐蚀牙齿，形成龋洞，因此，深的窝沟患龋病的危险性较高。同时，窝沟底部接近釉牙本质界或者位于牙本质内，一旦患龋，破坏可向深部迅速发展，形成外观小而实际深且大的龋洞，医学上称这种龋为窝沟龋。龋坏最后还可波及牙髓（牙神经），导致牙髓炎症或根尖炎症，如不及时治疗将导致失牙。后牙担负着主要的咀嚼功能，一旦丧失，咀嚼功能将大大下降，影响营养摄入和生长发育。

研究表明，在我国儿童与青少年中，后牙窝沟龋占龋病的80-90﹪，如果能有效地预防和控制窝沟龋的发生，既能极大降低儿童与青少年龋病患病水平，又能降低个人经济负担和社会医疗资源消耗。

（二）窝沟封闭是预防儿童窝沟龋的有效方法。

窝沟封闭是指不损伤牙体组织，将封闭材料涂布于牙冠咬合面、颊舌面的窝沟点隙，阻止致龋菌及酸性代谢产物对牙体的侵蚀，预防窝沟龋的方法。其原理是，液态的树脂在进入窝沟后固化变硬，形成一层保护性的屏障，覆盖在窝沟上，外面的致龋细菌不能再进入，从而达到预防窝沟龋的目的。这就象日常生活中，为防止木制品腐蚀与虫蛀，在表面涂上一层漆，为防止铁制品生锈，涂上防锈漆或喷塑一样。这种树脂无毒无害，既不影响人的咀嚼功能，又能适应口腔的环境。 窝沟封闭是一种预防儿童窝沟龋的有效方法，只要窝沟封闭剂完整地保留在牙齿表面，就能有效地保护我们的牙齿。即使窝沟封闭剂脱落，渗入到牙釉质的树脂突也对牙齿有一定的保护作用。

窝沟封闭主要应用于乳磨牙、恒磨牙及恒前磨牙。封闭的最佳时机是牙冠完全萌出，龋齿尚未发生的时候，一般乳磨牙在3-5岁，第一恒磨牙在6-8岁，第

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二恒磨牙在11-13岁时。窝沟较深的青年人也可以进行窝沟封闭防龋，中老年人后牙的窝沟随着咀嚼食物的磨耗，窝沟逐渐变浅或消失，过了窝沟龋的易感期，有的已经得了龋齿，因此不必再做窝沟封闭。 （三）窝沟封闭操作安全简便。

窝沟封闭是一种无痛、无创伤、安全简便的防龋技术。使用的是无毒害的封闭材料，对牙齿无伤害，即使封闭材料脱落被吞咽，对人体健康也没有任何不良影响。接受封闭的儿童，在封闭过程中没有任何不适的感觉，全部过程分6个步骤，只需10分钟左右的时间：

1.清洁。清除牙面上的食物残渣与菌斑。

2.酸蚀。用弱酸处理牙面，起到再清洁及便于封闭剂粘着的作用。 3.冲洗和干燥。冲洗牙面上遗留的弱酸，吹干牙面呈白垩状。 4.涂布封闭剂。在窝沟处依次涂布封闭剂。

5.固化。通过可见光的照射，约半分钟封闭剂固化变硬。 6.检查。检查封闭效果。

封闭剂在牙齿上可以维持数年的时间。刚刚封闭好的牙齿，避免咬过硬过粘的食物，如口香糖，泡泡糖。做完封闭后，最好过3-6个月复查一次，以后每年进行口腔常规检查时，同时检查封闭的牙齿，若发现有封闭剂脱落的情况，及时给予弥补。

（四）窝沟封闭与氟化物的联合使用，可以最大限度地预防龋病的发生。 龋病可在牙齿的不同部位发生，发生在点隙裂沟部位的龋病称为窝沟龋，发生在光滑面的龋病称为光滑面龋。采用窝沟封闭可以预防窝沟龋的发生，但对牙齿的光滑面和邻面没有预防效果。氟化物是一种化学防龋方法，通过增强牙齿的抗龋能力和促进再矿化，有效预防牙齿光滑面及邻面龋病的发生。因此窝沟封闭和氟化物联合使用，可同时预防窝沟龋和光滑面龋，最大限度预防龋病的发生。

口腔颌面部解剖生理

大家好！从今天开始我将与大家一起学习一门新的课程----《口腔疾病与保健》。口腔，相信大家都不陌生，每个人天天都跟口腔打交道，说话、进食、喜怒哀乐的表达等等，日常生活离不了口腔。口腔与大家关系如此密切，即使大家今后也许不以口腔医学为职业，那么多多了解一些口腔知识也是大有好处的，既可自己受用，也可施善于人。

口腔颌面部解剖生理学(Oral anatomy and physiology)是一门重要的口腔医学基础课程，它是一门以研究口腔、颌面、颈部诸部位的正常形态结构、生理机能及临床应用为主要内容的学科。

首先我们来了解口腔及颌面部的区域划分和几个概念

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顔面部 上从发际，下至下颌骨下缘或达舌骨水平，两侧至下颌支后缘或颞骨乳突之间的区域通常称为顔面部。 以经过眉间点、鼻下点的二水平线为界，可将顔面部进行3等分，即上1/3、中1/3和下1/3。

颌面部(maxillofacial region) 顔面部的中1/3和下1/3两部分组成的区域称为颌面部。 颅面部 顔面部的上1/3区域称为颅面部，即颌面部是以颌骨为主要骨性支撑所在 的区域，而颅面部是以颅骨（额骨）为主要骨性支撑所在的表面区域。

口腔(oral cavity) 位于颌面部区域内，是指由牙、颌骨及唇、颊、腭、舌、口底、唾液腺等组织器官组成的功能性器官。

口腔颌面部(oral and maxillofacial region)即是口腔与颌面部的统称。口腔颌面部的组织器官具有摄食、咀嚼、感受味觉、吞咽、表情及辅助语言和呼吸等功能。

现代口腔医学，尤其是口腔颌面外科学的发展已扩展到上至颅底，下至颈部的区域，但不涉及区内的眼、耳、鼻、咽等组织器官。颌面部为人体最显露、最具特征的部位，是人体形态美与表情最重要的形体表达区域，也是与眼科、耳鼻咽喉科、头颈外科学科等相交叉的部位。口腔颌面部部位的特殊性及解剖特点赋予其特别的临床意义。

①位置显露。口腔颌面部位置外露，容易遭受外伤是其缺点，但罹患疾病后，容易早期发现，获得及时治疗则是其优点。

②血供丰富。口腔颌面部血管丰富，使其组织器官具有较强的抗感染能力，外伤或手术后伤口愈合也较快，但是因其血供丰富，组织疏松，受伤后出血较多，局部组织肿胀较明显。

颌面部血液供应特别丰富，主要来自颈外动脉的分支，有舌动脉、面动脉、上颌动脉和颞浅动脉等。各分支间和两侧动脉间，均通过末梢血管网而彼此吻合，故伤后出血多。压迫止血时，还必须压迫供应动脉的近心端，才能起到暂时止血的作用。

③解剖结构复杂。口腔颌面部解剖结构复杂，有面神经、三叉神经、唾液腺及其导管等组织器官，这些组织器官损伤后则可能导致面瘫、麻木及涎瘘等并发症的发生。

④自然皮肤皮纹。颌面部皮肤向不同方向形成自然的皮肤皱纹，简称皮纹。皮纹的方向随年龄增加而有所变化。颌面部手术切口设计应沿相应皮纹方向，并选择较隐蔽的区域作切口，如此伤口愈合后瘢痕相对不明显。

⑤颌面部疾患影响形态及功能。口腔颌面部常因先天性或后天性的疾患，如唇、腭裂或烧伤后瘢痕，导致颌面部形态异常，乃致顔面畸形和功能障碍。

⑥疾患易波及毗邻部位。口腔颌面部与颅脑及咽喉毗邻，当发生炎症、外伤、肿瘤等疾患时，容易波及颅内和咽喉部，以及相邻的眼、耳、鼻器官。

口腔(oral cavity) 位于颌面部区域内的功能性器官，由牙、颌骨及唇、颊、腭、舌、口底、唾液腺等组织器官组成。

在口腔内，上、下牙列及支撑牙的牙槽骨、附着于牙槽突及牙根表面的牙龈组织将口腔分为口腔前庭（vestibule of mouth)和固有口腔（proper cavity of mouth)两部分。

1. 口腔前庭 口腔前庭由牙列、牙槽骨及牙龈与其外侧的唇、颊组织器官构成，为位于唇、颊与牙列、牙龈及牙槽黏膜之间的蹄铁形的潜在腔隙。因此，唇、颊器官的表面形态即为口腔前庭的表面形态。

2．固有口腔 固有口腔由牙列、牙槽骨及牙龈与其内侧的口腔内部组织器官舌、腭、口底等构成，因此，牙及牙列、牙槽骨及牙龈、舌、腭、口底等组织器官的表面形态即为固有口腔的表面形态。它是口腔的主要部分，其范围上为硬腭和软腭，下为舌和口底，前界和两侧界为上、下牙弓，后界为咽门。因此，牙及牙列、牙槽骨及牙龈、舌、腭、口底等组织器官的表面形态构成固有口腔的外表形态。

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口腔的组织器官包括牙、颌骨及唇、颊、腭、舌、口底、唾液腺等。

牙 牙又称牙体，是直接行使咀嚼功能的器官，与发音、言语及保持面部的协调美观等均有密切关系。

1. 牙的分类

人一生中有两副天然牙，根据萌出时间和形态、及在口腔内存在时间的久暂可分为乳牙(deciduous teeth)与恒牙(permanent teeth)。 乳牙 （1）．乳牙的数目、名称、萌出时间和次序 正常乳牙有20个，上、下颌的左、右侧各5个。其名称从中线起向两旁，分别为乳中切牙、乳侧切牙、乳尖牙、第一乳磨牙、第二乳磨牙。

一般从出生后6～8个月开始萌出乳中切牙，然后乳侧切牙(8-10m)、第一乳磨牙(12-16m)、乳尖牙(16-20m)和第二乳磨牙(24-30m)依次萌出，2岁左右乳牙全部萌出。 乳牙可能出现过早或延迟萌出，常见于下中切牙部位。乳牙早萌在婴儿出生时或生后不久即可出现。由于过早萌出而没有牙根，常较松动，过于松动者应拔除，以免脱落误入食管或气管而发生危险。有的新生儿口内牙槽嵴黏膜上，出现一些乳白色米粒状物或球状物，数日多少不等，俗称马牙或板牙。它不是实际意义上的牙，而是牙板上皮残余增殖形成被称为角化上皮珠的角化物，一般可自行脱落。

（2）. 乳牙的标识与书写 为便于病历记录，常用罗马数字书写表示乳牙。乳牙的位置标识，采取面对患者，用“十”将全口牙分为上、下、左、右四区，横线上代表上颌，横线下代表下颌，纵线左代表患者右侧，纵线右代表患者左侧，或者以十代表四区。 恒牙

（1）．恒牙的数目、名称、萌出时间和次序 恒牙共28-32个，上下颌的左右侧各7-8个。少数人可有畸形多余牙出现，常位于上颌中切牙间。有时因颌骨体发育不良，恒牙的萌出发生困难或阻生；也可因先天牙胚缺失而少牙。常见第三磨牙缺失，因此牙的数目有所增减。

根据功能及形态可分为切牙、尖牙、前磨牙和磨牙。切牙位于口腔前部，左、右、上、下共8个。尖牙，俗称犬齿，位于口角处，左、右、上、下共4个。前磨牙，又称双尖牙，位于尖牙之后，磨牙之前，左、右、上、下共8个。磨牙，位于双尖牙之后，左、右、上、下共8-12个。其名称从中线起向两旁，分别为中切牙、侧切牙、尖牙、第一前磨牙(又称前磨牙)、第二前磨牙、第一磨牙、第二磨牙、第三磨牙。

根据部位可分为前牙（位于口角之前）、后牙（位于口角之后），以口角为界；切牙和尖牙位于牙弓前部，统称为前牙；前磨牙和磨牙位于牙弓后部，统称为后牙。 （2）. 恒牙的标识与书写 常用阿拉伯数字表示，标识方法同乳牙。 （3）. 乳牙与恒牙的替换

恒牙萌出早者可于5岁、晚者可于7岁，一般从6岁左右开始，在第二乳磨牙后方萌出第一恒磨牙(俗称六龄牙)，同时恒中切牙萌出，乳中切牙开始脱落，随后侧切牙、尖牙、第一前磨牙、第二前磨牙、第二磨牙及第三磨牙依次萌出。有时第一前磨牙较尖牙更早萌出。一般左右同名牙多同期萌出，上下同名牙则下颌牙较早萌出。

从萌出时间和次序来看，一般从6岁至12岁之间，口腔内乳牙逐渐脱落，恒牙相继萌出，恒牙和乳牙发生交替，此时口腔内既有乳牙，又有恒牙，这种乳、恒牙混合排列于牙弓上的时期称为混合牙列(mixed dentition)期。有时乳牙未脱落，而恒牙萌出缺乏位置时，该恒牙即错位萌出。错位萌出的恒牙大多位于乳牙舌侧，形成乳牙与恒牙重叠。此时应拔除乳牙，便于恒牙在正常位置萌出。切勿将刚萌出的恒牙误为错位牙或乳牙而拔除。应注意鉴别乳牙

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和恒牙；乳牙牙冠较小，色较白，牙颈部和咬合面较恒牙缩窄。

2. 牙的组成

从外部观察，由牙冠、牙根和牙颈三部分组成。在牙体外层由牙釉质覆盖的部分为牙冠，也是发挥咀嚼功能的主要部分。在牙体外层由牙骨质所覆盖的部分为牙根，也是牙体的支持部分。牙冠和牙根交界部分为牙颈，呈一弧开曲线，又名颈缘或颈线。

牙冠的外形随其功能而异：即功能较强而复杂的牙，牙冠外形比较复杂；功能较弱而单纯的牙，牙冠外形比较简单。临床上将牙冠分为唇（颊）面、舌(腭)面、近中面、远中面及咬合面（又称面)5个面。以两中切牙之间为中线，靠近中线侧为近中面，远离中线侧为远中面。前牙邻面观牙冠呈楔形，咬合面由唇、舌面相交形成切缘，颈部厚而切缘薄，主要用以切割食物；后牙牙冠呈立方形，有一个咬合面，咬合面有尖、窝等结构，双尖牙一般为双尖，下颌第二双尖牙有三尖者，磨牙咬合面宽大，其上有4~5个牙尖，结构比较复杂，主要用以研磨、磨细食物。

在正常情况下，牙根整个埋于牙槽骨中。每一根的尖端，称为根尖，每个根尖都有通过牙髓血管神经的小孔，称为根尖孔。牙根形态与数目随牙咀嚼力的大小和功能不同而有所不同，功能较弱而单纯的牙多为单根；功能较强而复杂的牙，其牙根多分叉为2个以上，以增强牙在颌骨内的稳固性。前牙和前磨牙为单根牙，但上颌第一前磨牙多为双根，磨牙均为多根牙，一般上颌磨牙为三根（即近中颊侧根、远中颊侧根及腭侧根），下颌磨牙为双根（即近中根和远中根），有时第一磨牙为三根(即远中根再分为颊、舌根)，第三磨牙的牙根变异较多，常呈融合根，所有牙根近根尖部多弯向远中面。有的牙根呈圆锥形，如上颌切牙和尖牙；有的牙根呈扁平形，如下颌切牙和前磨牙；有的多根牙分叉大，如第一磨牙和乳磨牙；有的分叉小，如第二磨牙。了解牙根的数目和形态，对牙髓病的治疗和拔牙手术有很重要的临床意义。

从牙体纵剖面观察（组织结构） 可见牙体由三层硬组织和一层软组织组成。

(1)牙釉质(enamel)：位于牙冠表面，呈乳白色，有光泽，当牙釉质有磨耗时，则透露出牙本质呈淡黄色。牙釉质是一种半透明的钙化组织，其中含无机盐96％，主要为磷酸钙及碳酸钙，水分及有机物约占4％，为人体中最硬的一种组织。

(2)牙本质(dentin)：构成牙的主体，色淡黄而有光泽，含无机盐70％，有机物含量比牙釉质多，约占30％，硬度比牙釉质低。在牙本质中有神经末梢，是痛觉感受器，受到刺激时有酸痛感。

(3)牙骨质(cementum)：是覆盖于牙根表面的一层钙化结缔组织，色淡黄，含无机盐55％，构成和硬度与骨相似，但无哈弗管。牙骨质借牙周膜将牙体固定于牙槽窝内。当牙根表面受到损伤时，牙骨质可新生而有修复功能。

(4)牙髓(pulp)：牙内有—与牙体外形大致相似、为牙髓充塞的腔，称牙髓腔。冠部的称髓室，根部的称根管，根管末端的开口称根尖孔。牙髓是位于髓腔内的疏松结缔组织，其四周为钙化的牙本质形成的腔壁所包围。牙髓中有血管、淋巴管、神经、成纤维细胞和成牙本质细胞，其主要功能为营养牙体组织，并形成继发牙本质。牙髓神经为无髓鞘纤维，对外界刺激异常敏感，稍受刺激即可引起剧烈疼痛，而无定位能力。牙髓的血管由狭窄的根尖孔进出，一旦发炎，髓腔内的压力增高，容易造成血循环障碍，牙髓逐渐坏死，牙本质和牙釉质则得不到营养，因而牙变色失去光泽，牙体变脆，受力稍大较易崩裂。

3．牙周组织结构 牙周组织包括牙槽骨、牙周膜及牙龈，是牙的支持组织。

(1)牙槽骨(alveolar bone)：是颌骨包围牙根的部分，骨质较疏松，且富于弹性，是支持牙的重要组织。牙根位于牙槽窝内。牙根和牙根之间的骨板，称牙槽中隔。牙槽骨的游离缘称为牙槽嵴。当牙脱落后，牙槽骨即逐渐萎缩。

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(2)牙周膜(periodontal membrane)：是界于牙根与牙槽骨之间的结缔组织。其纤维一端埋于牙骨质，另一端埋于牙槽骨和牙颈部之牙龈内，将牙固定于牙槽窝内，牙周膜还可以调节牙所承受的咀嚼压力。牙周膜内有纤维结缔组织、神经、血管和淋巴，有营养牙体组织的作用。

(3)牙龈(gum of gingiva)：是口腔黏膜覆盖于牙颈部及牙槽骨的部分，呈粉红色，坚韧而有弹性；表面有呈橘皮状之凹陷小点，称为点彩。当牙龈发炎水肿时，点彩消失。牙龈与牙颈部紧密相连，其边缘未附着的部分为游离龈。游离龈与牙间的空隙为龈沟，正常的龈沟深度不超过 2mm，龈沟过深则为病理现象。两牙之间突起的牙龈，称为龈乳头，在炎症或食物阻塞时，龈乳头肿胀或破坏消失。

4.咬合关系、与牙弓关系

咀嚼时，下颌骨作不同方向的运动，上、下颌牙发生各种不同方向的接触，这种互相接触的关系称为咬合关系。临床上，常以正中作为判断咬合关系是否正常的基准。在正中时，上下切牙间中线应位于同一矢状面上；上颌牙超出下颌牙的外侧，即上前牙覆盖于下前牙的唇侧，覆盖度不超过3mm，上后牙的颊尖覆盖于下后牙的颊侧。嘱患者做吞咽运动，边吞咽边咬合牙即能求得正中。

颌骨的病变，如发育异常、肿瘤、骨折等，常使牙排列紊乱，破坏正常的咬合关系，影响咀嚼功能。临床上常以牙列和咬合关系的变化作为颌骨疾病诊断和治疗的参考，特别对颌骨骨折的诊断、复位和固定是重要的依据。

思考题： 1、从外观上看，牙由哪几部分组成？试述牙和牙周的组织结构。

2、试述乳牙和恒牙的名称和临床记录方法。

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牙体硬组织疾病

龋 病

龋病是人类的常见病、多发病之一，由于其病变进程缓慢，初期没有疼痛等不适，在一般情况下不危及生命，因此不易受到重视，也许在座的某些同学了有这种情况。实际上，龋病给人类造成的危害甚大，没有及时治疗的龋病，病变常向牙体深部发展，可引起牙髓病、根尖周病、颌骨炎症等一系列并发症。若发展为慢性根尖脓肿，牙龈出现瘘管，反复流脓，这时患牙就可以成为一个病灶牙。所谓“病灶”是指一个局限的具有病原微生物感染的组织。这个局限的感染灶，可能播散到附近的组织或器官，也可能引起远隔器官和组织的疾病，如牙的感染可以引起关节炎、心内膜炎、肾炎等。龋齿是导致牙齿硬组织破坏、牙冠缺损、甚至牙齿缺失的主要原因。牙的缺失，必然会导致咀嚼功能低下，影响食物的消化和吸收，导致营养不良。龋患较多的儿童，常常形体消瘦，严重者影响发育。

龋病(dental caries，tooth decay)是牙在以细菌为主的多种因素影响下发生慢性进行性破坏的疾病。临床特征是牙体硬组织即牙釉质、牙本质和牙骨质在颜色、形态和质地等方面均发生变化。龋病初期牙体硬组织发生脱矿，牙釉质呈白垩色。继之病变部位有色素沉着，局部呈黄褐色或棕褐色。随着无机成分脱矿、有机成分破坏分解的不断进行，牙体组织疏松软化，发生缺损，形成龋洞。牙因缺乏自身修复能力，一旦形成龋洞，则不可能自行恢复。

[病因] 龋病是在微生物、食物和宿主等3种因素相互作用一段时间后发生，这是龋病病因的四联因素理论。即龋病发生于敏感的牙、致龋菌群及牙菌斑、蔗糖等细菌底物以及一定的时间等4种因素共同作用的基础上。

1．细菌 口腔中的主要致龋菌是变形链球菌，其次为某些乳杆菌和放线菌属。这些细菌具有利用蔗糖的产酸能力、对牙体表面的附着能力以及耐酸能力等致龋特性。在牙菌斑存在的条件下，细菌作用于牙，致使龋病发生。

2．食物 蔗糖等糖类食物在口腔中可作为细菌分解产酸的底物。

3．宿主 影响龋病发病的宿主因素主要包括牙和唾液。

[临床表现] 根据龋病的临床表现，可按其进展速度、解剖部位及病变程度进行分类。 (一)按进展速度分类 1．急性龋(acute caries) 又称湿性龋，多见于儿童或青年人。龋损呈浅棕色，质地湿软。病变进展较快。

猛性龋(rampant caries) 又称放射性龋，常见于颌面及颈部接受放射治疗的患者，多数牙在短期内同时患龋，病程发展很快。Sjogren综合征患者及有严重全身性疾病的患者，由于唾液分泌量减少或未注意口腔卫生，亦可能发生猛性龋。

2．慢性龋(chronic caries) 又称干性龋，临床多见龋损呈黑褐色，质地较干硬，病变进展较慢。

静止龋(arrested caries)是一种特殊的慢性龋表现，在龋病发展过程中，由于病变环境的改变，牙体隐蔽部位外露或开放，原有致病条件发生了变化，龋损不再继续破坏而维持原状，如牙邻面龋，由于相邻牙被拔除，龋损表面容易清洁，龋病进程自行停止。又如拾面龋，由于咀嚼作用，可能将龋损部分磨乎，菌斑不易堆积而病变停止，成为静止龋。

3．继发龋(secondary caries) 龋病治疗后，由于充填物边缘或窝洞周围牙体组织破裂，形成菌斑滞留区；或修复材料与牙体组织不密合，形成微渗漏，都可能产生龋病，称继发龋。继发龋也可因治疗时未除净病变组织发展而成。 (二)按解剖部位分类

1．面窝沟龋和平滑面龋 窝沟龋指磨牙、前磨牙咬合面、磨牙颊面沟和上颌前牙舌

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面的龋损。窝沟龋损呈锥形，底部朝牙本质，尖向釉质表面。有些龋损的釉质表面无明显破坏，具有这类临床特征的龋损又称潜行性龋。

平滑面龋损可分为2个亚类：发生于牙的近、远中面的损害称邻面龋；发生于牙的颊面或舌面，靠近釉牙骨质界处为颈部龋。

2．根面龋 在根部牙骨质发生的龋病损害被称为根面龋，多发生于老年人牙龈退缩、根面外露的牙。

3．线形釉质龋(1inear enamel caries) 是一种非典型性龋病损害，常见于美洲和亚洲的儿童乳牙列。发生于上颌前牙唇面的新生线处(neo-natal line)，龋病损害呈新月形。 (三)按病变深度分类 根据病变深度可分为浅龋、中龋和深龋。这是临床上常用的分类法。

[诊断] 浅龋分为窝沟龋和平滑面龋。窝沟龋的龋损部位色泽变黑，用探针检查时有粗糙感或能钩住探针尖端。平滑面龋一般呈白垩色、黄褐色或褐色斑点。患者一般无主观症状，对冷、热、酸、甜刺激亦无明显反应。x线片检查有利于发现隐蔽部位的龋损。

中龋的龋洞已形成，洞内牙本质软化呈黄褐或深褐色。患者对酸甜饮食敏感，过冷过热饮食也能产生酸痛感觉，冷刺激尤为显著，但刺激去除后症状立即消失。颈部牙本质龋的症状较为明显。

深龋的龋洞深大，位于邻面的深龋洞，外观略有色泽改变，洞口较小而病损破坏很深。如食物嵌入洞中，可出现疼痛症状。遇冷、热和化学刺激时，产生的疼痛较为剧烈。 [治疗]

书上写的化学疗法和再矿化疗法现在临床均已不用了，就不在此讲述。现在临床上常用的方法有：窝沟封闭和修复性治疗。

(一)窝沟封闭 窝沟封闭(pit and fissure sealing)是窝沟龋的有效预防方法。儿童内科常用。主要用于窝沟可疑龋。封闭剂作为一屏障，使窝沟与口腔环境隔绝，阻止细菌、食物残渣及其酸性产物等致龋因子进入窝沟。

(二)修复性治疗 是最常用的龋病治疗方法。用手术的方法去除龋坏组织，制成一定洞形，然后选用适宜的修复材料修复缺损部分，恢复牙的形态和功能。根据患牙部位和龋损类型，可选择不同的修复材料和方法。主要步骤是：窝洞预备---术区隔离---窝洞封闭、衬洞及垫底---充填（银汞合金修复术：最大的抗压强度、硬度和耐磨性，且性能稳定，对牙髓无刺激，可塑性大，主要用于后牙）

1．窝洞预备(cavity preparation) 简称备洞，用牙体外科手术的方法将龋坏组织去净，并按要求备成一定形状的洞形，以容纳和支持修复材料，所备成的洞称为窝洞。

窝洞预备的基本原则：去净龋坏组织，保护牙髓组织，尽量保留健康牙体组织，预备抗力形（使修复体和余留牙结构获得足够抗力，在承受正常咬合力时不折裂的形状）和固位形（防止修复体在侧向或垂直方向力量作用下移位、脱落的形状）。

2．术区隔离 为了防止唾液进入窝洞，避免唾液中的细菌污染洞壁、水分和蛋白等成分影响充填材料的性能和与洞壁的密合，必须将准备修复的牙与口腔环境隔离。

(1)简易隔离法（棉卷隔离） (2)橡皮障隔离法(rubber dam isolation)

3．窝洞封闭（以封闭牙本质小管，阻止细菌侵入，隔绝来自修复材料的化学刺激，增加修复材料与洞壁的密合性，减小微渗漏）、衬洞及垫底（隔绝外界和修复材料的温度、化学、电流及机械刺激，同时有垫平洞底）：为了隔绝外界和修复材料的刺激，保护牙髓，并垫平洞底，形成充填洞形。充填前应根据窝洞的深度和修复材料的性质对窝洞作适当处理。常用的垫底材料有聚羧酸锌粘固剂及氢氧化钙糊剂。

4．充填 选用适当的修复材料，填人预备好的窝洞，恢复牙的外形和功能。

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四环素牙

四环素牙(tetracycline stained teeth) 是指四环素族药物引起的着色牙。

[病因] 在牙的发育矿化期服用四环素族药物，可被结合到牙组织内，使牙着色。 [临床表现]牙体初呈黄色，在阳光照射下则呈现明亮的黄色荧光，以后逐渐由黄色变成棕褐色或深灰色。四环素还可在母体通过胎盘引起乳牙着色。前牙比后牙着色明显；乳牙又比恒牙着色明显。

四环素对牙的主要影响是着色，有时也合并釉质发育不全。 四环素对牙着色和釉质发育不全的影响程度，与下列因素有关：①四环素族药物本身的颜色，如：去甲金霉素呈铜黄，土霉素呈柠檬黄色。②降解四环素而呈的色泽，因为四环素对光敏感，可以在紫外线或日光下变色。③四环素在牙本质内，因结合部位的深浅而使牙本质着色的程度有所不同，着色带越靠近釉牙本质界，越易着色。④与釉质本身的结构有关，在严重釉质发育不全、釉质完全丧失时，则着色的牙本质明显外露。⑤与用药时间及长短有关，服药越早、量越大、时间越长，则着色程度越重，着色带越宽，着色越深。

早期服用四环素可引起牙着色和釉质发育不全，在6—7岁后再给药，一般不致再引起牙着色。在恒牙前牙牙冠矿化时期（约4-6岁），应禁用四环素类药物，以免给牙齿发育带来严重后果。 [治疗]

1．复合树脂修复法。 2．烤瓷冠修复。 3．脱色法可试用于不伴有釉质缺损者（外脱色法与内脱色法）

牙本质过敏症

牙本质过敏症(dentine hypersensitivity)又称过敏性牙本质(hypersensitive dentine)是当牙受到外界刺激，如温度(冷、热)、化学物质(酸、甜)以及机械作用(摩擦或咬硬物)时所引起的酸痛症状。发病的高峰年龄在40岁左右。它不是一种独立的疾病，而是多种牙体疾病共有的症状。常与磨损、楔状缺损、龋病等并存，是老年人常有的症状。

[病因] 磨耗、楔状缺损、牙折、龋病以及牙周萎缩致牙颈部暴露等各种牙体疾病，在其釉质破坏、牙本质暴露时均可发生牙本质过敏症。

[临床表现] 主要表现为刺激痛，当刷牙，吃硬物，遇酸、甜、冷、热等刺激时均引起酸痛，尤其对机械刺激最敏感。其特点为发作迅速，疼痛尖锐，时间短暂。患者多能指出患牙。

[诊断]

牙本质过敏症可只对一种刺激敏感，也可对多种刺激敏感。多数学者认为在临床研究过程中要使用多种手段来测定，其中至少有一种为可定量的试验。临床检查牙敏感症最常用的方法有下列2种：

1．探诊

是牙本质过敏症最可靠的诊断方法之一，最简单的探诊方法是用尖探针探查牙本质暴露区，在牙面亡轻轻滑动，寻找敏感点，敏感点多位于面釉牙本质交界处和牙颈部釉牙骨质交界处，通常可找到1个或数个敏感点。

用患者的主观评价方法来判断牙的敏感程度，包括疼痛3级评判法和数字化疼痛评判法。可将患者的主观反应分为4级，0度：无不适；1度：轻微不适或疼痛；2度；中度痛；3度：重度疼痛且持续。

2．温度试验 简单的温度测定方法是通过口腔科椅的三用气枪将室温的空气吹向敏感牙面，判断牙的敏感程度。空气刺激方法目前已被标准化，气温为18q2-21~C，气压为60kPa，刺激时间为1秒。 [治疗原则]

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1．脱敏治疗 牙本质过敏症的发病机制中，流体动力学说被广为接受。根据这一理论，对过敏的有效治疗是封闭牙本质小管，以减少或避免牙本质内的液体流动，即牙体脱敏术。由于本症存在着自发性的脱敏过程，对任何药物疗效的评价都是极其困难的。临床上常用多种氟化物制剂治疗牙本质过敏症。方法多为局部涂擦，疗效常因人而异。

2．修复治疗与髓病治疗 对反复脱敏治疗无效者，可考虑作充填术；对磨损严重接近牙髓者，可考虑牙髓治疗，并作全冠修复。

楔状缺损

楔状缺损(wedge-shaped defect)是牙唇、颊侧颈部硬组织发生缓慢消耗所致的缺损，缺损呈楔形。是非常多见的牙体非龋性疾病，尤其在中、老年中更常见。随着年龄增长，楔状缺损有增加的趋势，年龄愈大，楔状缺损愈严重。

[病因] 刷牙尤其是横刷法刷牙是发生楔状缺损的主要原因。牙颈部釉牙骨质界处的结构比较薄弱，易被磨去，有利于缺损的发生。龈沟内的酸性渗出物的作用亦与缺损有关。颊侧牙颈部是骀力应力集中区。长期的咀嚼压力，使牙体组织疲劳，于应力集中区出现破坏。 [临床表现] 1．典型楔状缺损，由2个平面相交而成，有的由3个平面组成，少数的缺损呈卵圆形。缺损边缘整齐，表面坚硬光滑，一般均为牙组织本色，有时可有不同程度的着色(图4—4)。 2．根据缺损的程度，可分浅型、深型和穿髓型。浅型和深型可无症状，浅和较深的缺损可无症状，有时可发生牙本质过敏症。但缺损的深浅与症状不一定成正比关系，存在相当大的个体差异。穿髓型可伴有牙髓病、根尖周病症状，甚至发生牙横折。 3．好发于前磨牙，尤其是第一前磨牙，刷牙时受力大，一般有牙龈退缩。 4．年龄愈大，楔状缺损愈严重。

[预防和治疗原则]

1．应改正刷牙方法，避免横刷，并选用较软的刷毛和较细的牙膏。 2．消除引起创伤的原因。

3．组织缺损少且无牙本质过敏者，不需作特别处理。 4．有牙本质过敏者，应用脱敏疗法。

5．缺损较大者可用充填法。可用玻璃离子粘固剂或复合树脂充填，洞深或有敏感症状时，充填前应先垫底。

6．有牙髓病或根尖周病时，按常规作牙髓病或根尖周病治疗。

7．若缺损已导致牙横折，可根据病情和条件，行根管治疗术后做桩-核-冠修复或覆盖义齿修复，或拔除。

思考题：

1、 试述龋病的病因、临床表现与治疗原则。

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牙髓病和根尖周病

牙髓病是指发生在牙髓组织的疾病；根尖周病是指发生在牙根尖部及其周围组织包括牙周膜、牙槽骨及牙骨质的各种类型的疾病。之所以把这两类病一起来讲述，主要基于以下几方面的原因：牙髓病和根尖周病的病因相似；牙髓组织和根尖周病通过根尖孔密切相连，牙髓组织中的病变产物、细菌及其毒素等通过根尖孔扩散到根尖周组织，引起根尖周病。绝大多数根尖周病由牙髓病发展而来，根尖周病和牙髓病在治疗过程和治疗措施上也一致。一般只要消除和治愈了牙髓病的病变，根尖周病即可痊愈。 [病因]

1．细菌因素 牙髓病和根尖周病均由细菌感染所致。当龋病、磨损、创伤或医源性因素等破坏了釉质或牙骨质的完整性时，通过暴露的牙本质小管、牙髓、牙周袋途径和血源感染引起牙髓炎，而根尖周的感染主要是继发于牙髓感染。

2．物理因素(创伤 温度)

(1)急性牙外伤和慢性创伤可造成根尖部血管的挫伤或断裂，使牙髓血供受阻，引起牙髓退变、发炎或坏死。

(2)过高的温度刺激或温度骤然改变，会引起牙髓充血，甚至转化为牙髓炎。

(3)用牙钻备洞未用冷却剂时，所产生的热会导致可复性牙髓炎或不可复性牙髓炎。 (4)用银汞合金材料充填深龋洞未垫底时，外界温度刺激可导致牙髓变性，甚至坏死。对修复体进行抛光时所产生的热也可能刺激牙髓，导致牙髓损伤。 3．化学因素

(1)充填材料具有一定的毒性，导致充填后即刻发生牙髓炎症反应。

(1)用酚处理深洞后，会导致严重的牙髓病变。使用药物不当，还会引发根尖周炎，这称为药物性或化学性根尖周炎。

4．免疫因素 进入牙髓和根尖周的抗原物质可诱发机体的特异性免疫反应，导致牙髓和根尖周的损伤。

[临床表现与诊断]

一、可复性牙髓炎

可复性牙髓炎(reversible pulpitis)是牙髓组织以血管扩张、充血为主要病理变化的初期炎症表现，相当于牙髓病的组织病理学分类中的“牙髓充血”。 [临床表现]

1．当患牙受到冷、热温度刺激或甜、酸化学刺激时，立即出现瞬间的疼痛反应，尤其对冷刺激更敏感，刺激一去除，疼痛随即消失。无自发性疼痛。

2．患牙常见有接近髓腔的牙体硬组织病损，有深牙周袋及咬合创伤。 [诊断] 主诉对温度刺激一过性敏感，但无自发痛的病史。可找到能引起牙髓病变的牙体病损或牙周组织损害。冷刺激时患牙可出现一过性敏感。 二、不可复性牙髓炎

不可复性牙髓炎(irreversible pulpitis)是一类病变较为严重的牙髓炎症，几乎没有恢复正常的可能，临床治疗上只能选择摘除牙髓以去除病变的方法，因此称为不可复性牙髓炎。按其临床发病和病程经过的特点，分为急性牙髓炎(包括慢性牙髓炎急性发作)、慢性牙髓炎、残髓炎和逆行性牙髓炎。

(一)急性牙髓炎 急性牙髓炎(acute pulpitis)的临床特点是发病急，疼痛剧烈。临床上绝大多数属于慢性牙髓炎急性发作的表现，龋源性者尤为显著。无慢性过程的急性牙髓炎多出现在牙髓受到急性的物理损伤、化学刺激以及感染等情况下，如手术切割牙体组织等导致的过度产热、充填材料的化学刺激等。

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[临床表现]

1．剧烈疼痛，疼痛性质具有下列特点：①自发性阵发性痛；②夜间痛；③温度刺激加剧疼痛；④疼痛不能自行定位。

2．患牙可查及极近髓腔的深龋或其他牙体硬组织疾患，或见牙冠有充填体存在，或有深牙周袋。

3．探诊常可引起剧烈疼痛，有时可探及微小穿髓孔。

4．温度测验时，患牙的反应极其敏感。刺激去除后，疼痛症状要持续一段时间。进行牙髓活力电测验时，患牙在早期炎症阶段，其反应性增强；晚期炎症则表现为迟钝。 5．处于晚期炎症的患牙，可出现垂直方向的轻度叩痛。 [诊断] 典型的疼痛症状。可见有引起牙髓病变的牙体损害或其他病因。牙髓活力测验、温度测验及叩诊反应可帮助定位患牙。

(二)慢性牙髓炎 慢性牙髓炎(chronic pulpitis)是临床上最为常见的一型牙髓炎。 [临床表现] 慢性牙髓炎的病程较长，可由急性牙髓炎转变而来。但更常见的是一开始就是慢性炎症。一般不发生剧烈的自发性疼痛，有时可出现阵发性隐痛或钝痛。患者可诉有长期的冷、热刺激痛病史。患牙常表现有咬合不适或轻度的叩痛。患者一般多可定位患牙。慢性牙髓炎的病理变化可有三种情况：慢性闭锁型牙髓炎、慢性溃疡型牙髓炎、慢性增生性牙髓炎

1．慢性闭锁型牙髓炎

(1)无明显的自发痛，有长期的冷、热刺激痛病史。

(2)查及深龋洞、冠部充填体或其他近髓的牙体硬组织疾患。探诊洞内患牙感觉较为迟钝，去净腐质后无肉眼可见的露髓孔。患牙对温度测验和电测验的反应多为迟缓性反应，或表现为迟钝。多有轻度叩痛(+)。 2．慢性溃疡型牙髓炎

(1)多无自发痛，患者常诉有当食物嵌入患牙洞内即出现剧烈的疼痛。

(2)查及深龋洞或其他近髓的牙体损害。患者由于怕痛长期废用患牙，可见患牙有大量软垢、牙石堆积。去除腐质，可见有穿髓孔。用尖锐探针探查穿髓孔时，浅探不痛，深探剧痛且见有少量暗色血液渗出。温度测验表现为敏感。一般没有叩痛。 3．慢性增生性牙髓炎

(1)多见于青少年患者，一般无自发痛，有时可有患者诉说进食时患牙疼痛或有进食出血现象，因此长期不敢用患侧咀嚼食物。

(2)患牙大而深的龋洞中有红色的牙髓息肉，探之无痛，但极易出血。由于长期废用，常可见患牙及其邻牙有大量牙石堆积。 [诊断]

1．可以定位患牙，有长期冷、热刺激痛病史和(或)自发痛史。 2．可查到引起牙髓炎的牙体硬组织疾患或其他病因。

3．患牙对温度测验的异常表现。 4．叩诊反应。

(三)残髓炎 残髓炎(residual pulpitis)根管治疗后残留的少量根髓发炎，命名为残髓炎。 [临床表现]

1．临床症状与慢性牙髓炎的疼痛特点相似，常表现为自发性钝痛、放射性痛、温度刺激痛。因炎症发生于近根尖孔处的根髓组织，所以患牙多有咬合不适感。

2．患牙牙冠有作过牙髓治疗的充填体。温度测验反应可为迟缓性痛或稍有感觉。叩诊轻度疼痛(+)或不适感(+)。去除患牙充填物，探查根管深部时有感觉或疼痛。 [诊断]

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1．有牙髓治疗史。 2．有牙髓炎症状表现。

3．强温度刺激患牙有迟缓性痛以及叩诊疼痛。 4．探查根管有疼痛感觉。

(四)逆行性牙髓炎 逆行性牙髓炎(retrograde pulpitis)的感染来源于患牙牙周病所致的深牙周袋。袋内的细菌及毒素通过根尖孔或侧、副根管逆行进入牙髓，引起根部牙髓的慢性炎症。

[临床表现]

1．患牙均有长时间的牙周炎病史，可诉有口臭、牙松动，咬合无力或咬合疼痛等不适症状。患牙可表现为典型的急性牙髓炎症状，也可呈现为慢性牙髓炎的表现。

2．患牙有深达根尖区的牙周袋或较为严重的根分叉病变。牙龈水肿、充血，牙周袋溢脓。牙可有不同程度的松动。无引发牙髓炎的深龋或其他牙体硬组织疾病。

3．对多根患牙牙冠的不同部位进行温度测验，其反应可为激发痛、迟钝或无反应。 4．患牙对叩诊的反应为轻度疼痛(+)~中度疼痛(++)。

5．x线片显示患牙有广泛的牙周组织破坏或根分叉病变。 [诊断]

1．患者有长期的牙周炎病史。患牙有严重的牙周炎表现。 2．近期出现牙髓炎症状。

3．患牙未查及引起牙髓病变的牙体硬组织疾病。

三、牙髓坏死

牙髓坏死(pulp necrosis)常由各型牙髓炎发展而来，也可因创伤、温度、化学刺激等因素引起。

[临床表现]

1．患牙一般无自觉症状。

2．牙冠可存在深龋洞或其他牙体硬组织疾患，或是有充填体、深牙周袋等。 3．牙冠变色，呈暗黄色或灰色，失去光泽。 4．牙髓活力测验无反应。

5．x线片显示患牙根尖周影像无明显异常。 [诊断]

1．无自觉症状。

2．牙冠变色、牙髓活力测验结果和x线片的表现。 四、牙髓钙化

牙髓钙化(pulp calcification)有两种形式，一种是结节性钙化，又称作髓石。另一种是弥漫性钙化。 [临床表现]

1．髓石一般不引起临床症状，个别情况出现与体位有关的自发痛。 2．患牙对牙髓活力测验的反应可异常，表现为迟钝或敏感。

3．x线片显示髓腔内有阻射的钙化物(髓石)，或呈弥漫性阻射影像而致使原髓腔处的透射区消失。

[诊断要点]

1．x线检查结果可作为重要的诊断依据。 2．有外伤或氢氧化钙治疗史可作为参考。

五、急性根尖周炎

急性根尖周炎(acute periapical periodontitis)是从根尖部牙周膜出现浆液性炎症到根尖周

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组织形成化脓性炎症的一系列反应过程，可发展为牙槽骨的局限性骨髓炎，严重时还将发生为颌骨骨髓炎。

(一)急性浆液性根尖周炎 [临床表现]

1．患牙有咬合痛，自发性、持续性钝痛。患者因疼痛而不愿咀嚼，影响进食。患者能够指明患牙。

2．患牙可见龋坏、充填体或其他牙体硬组织疾患，有时可查到深牙周袋。

3．牙冠变色。牙髓活力测验无反应，但乳牙或年轻恒牙对活力测验可有反应，甚至出现疼痛。

4．叩诊疼痛(+)—(++)，扪压患牙根尖部有不适或疼痛感。 5．患牙可有I度松动。 [诊断]

1．患牙典型的咬合疼痛症状。 2．对叩诊和扪诊的反应。 3．对牙髓活力测验的反应。

4．患者有牙髓病史或外伤史以及牙髓治疗史等。 (二)急性化脓性根尖周炎 [临床表现]

1．根尖脓肿 患牙出现自发性剧烈、持续的跳痛，伸长感加重，患者因而不敢对。叩痛 (++)～(+++)，松动Ⅱ—Ⅲ度。根尖部牙龈潮红，但无明显肿胀。扪诊感轻微疼痛。相应的下颌下淋巴结或额下淋巴结可有肿大及压痛(图4—5A)。

2．骨膜下脓肿 患牙的持续性、搏动性跳痛更加剧烈，患者感到极度痛苦。患牙更觉高起、松动，轻触患牙即感觉疼痛难忍，叩痛(+++)，松动Ⅲ度影响睡眠和进食，还可伴有体温升高、乏力等主身症状。严重的病例可在相应的颌面部出现蜂窝织炎，牙龈红肿，移行沟变平，有明显的压痛，扪诊深部有波动感(图4-57)。

3．黏膜下脓肿 根尖区黏膜的肿胀已局限，呈半球形隆起。扪珍时，波动感明显，脓肿较表浅而易破溃。患牙的自发性胀痛及咬合痛减轻，叩痛(+)～(++)，松动I度。全身症状缓解。

[诊断] 主要依据患牙所表现出来的典型的临床症状及体征，由疼痛及红肿的程度来分辨患牙所处的炎症阶段。

六、慢性根尖周炎

慢性根尖周炎(chronic periapical periodontitis)是指根管内由于长期有感染及病原刺激存在，根尖周围组织呈现慢性炎症反应，表现为炎性肉芽组织形成和牙槽骨破坏。病变类型包括根尖周肉芽肿、慢性根尖周脓肿、根尖周囊肿和根尖周致密性骨炎。 [临床表现]

1．一般无明显的自觉症状，有的患牙咀嚼时有不适感。患牙有牙髓病史、反复肿痛史，或牙髓治疗史。

2．患牙可查及深龋洞或充填体，以及其他牙体硬组织疾患。 3．牙冠变色，探诊及牙髓活力测验无反应。

4．叩诊反应无明显异常或仅有不适感，一般不松动。

5．有窦型慢性根尖周炎者，可查及位于患牙根尖部的唇、颊侧牙龈表面的窦管开口。 6．根尖周囊肿可由豌豆大到鸡蛋大。较大的囊肿，可在患牙根尖部的牙龈处呈半球状隆起，有乒乓感，富有弹性，并可造成邻牙移位或使邻牙牙根吸收。

7．x线表现：①根尖周肉芽肿的根尖部有圆形的透射影像，边界清晰，周围骨质正常

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或稍显致密。透影区范围较小，直径一般不超过1cm。②慢性根尖周脓肿的透影区边界不清楚，形状也不规则，周围骨质较疏松而呈云雾状。③根尖周囊肿可见较大的圆形透影区，边界清楚，并有一圈由致密骨组成的阻射白线围绕。④根尖周致密性骨炎表现为根尖部局限性的骨质致密阻射影像。

[诊断] 患牙X线片上根尖区骨质破坏的影像为确诊的依据。患牙牙髓活力测验结果、病史及患牙牙冠情况也可作为辅助诊断指标。诊断时统称为“慢性根尖周炎”。 常用的治疗方法 [应急处理]

1．开髓引流

(1)急性牙髓炎；应在局麻下直接进行牙髓摘除，去除牙髓后，放置无菌小棉球暂封即可。

(2)急性根尖周炎：应在局麻下，开通髓腔，引流通道，穿通根尖孔，使根尖渗出物及脓液通过根管得到引流。

2．切开排脓 急性根尖周炎至骨膜下或黏膜下脓肿期，则应在局部麻醉下切开排脓。 3．安抚治疗、对于根管外伤和化学药物刺激引起的根尖周炎，应去除刺激物，反复冲洗根管，重行封药，或封无菌棉捻，避免外界感染或再感染。

4．调 由外伤引起的急性根尖周炎，应调，使患牙降低咬合、减轻咬合压力。 5．消炎止痛 一般可采用口服或注射的途径给予抗生素类药物或止痛药物，也可以局部封闭。

6．针刺镇痛 针刺穴位可以取得一定的镇痛效果。 [治疗方法]

牙髓病可以根据牙髓受损的程度进行治疗，一般临床上不能准确地作出牙髓改变的组织病理学诊断，而是通过临床表现和临床诊断，选择两类不同的治疗方法：

1．诊断牙髓病变是局限的或是可逆的，选择以保留活髓为目的的治疗方法，如直接盖髓术、间接盖髓术和牙髓切断术等。

2．诊断牙髓病变是全部的或不可逆的，选择以去除牙髓、保存患牙为目的的治疗方法，如根管治疗术、牙髓塑化治疗等。

根尖周病的治疗可选择根管治疗术、牙髓塑化治疗术等力法。

(一)盖髓术 盖髓术(pulp capping)是一种保存活髓的方法，即在接近牙髓的牙本质表面 或已暴露的牙髓创面上，覆盖具有使牙髓病变恢复效应的制剂，以保护牙髓，消除病变。盖髓术又可分为直接盖髓术与间接盖髓术(图4—6)。

1．直接盖髓术 直接盖髓术是用药物覆盖牙髓暴露处，以保存牙髓活力的方法。适应证：1)根尖孔尚未形成，因机械性、外伤性因素露髓的年轻恒牙。2)意外穿髓，穿髓直径不超过0.5mm的恒牙。3)根尖已完全形成，机械性露髓范围较小的恒牙。

2．间接盖髓术 间接盖髓术是用盖髓剂覆盖在接近牙髓的牙本质上，以保存牙髓活力的方法。适应证：1)深龋、外伤等引起的近髓患牙。2)深龋引起的可复性牙髓炎，牙髓活力测试在正常范围，x线片显示根尖周组织正常的恒牙。3)无明显自发痛，除腐质未见穿髓却难以判断是慢性牙髓炎或可复性牙髓炎时，可采用间接盖髓术作为诊断性治疗。

(二)牙髓切断术 牙髓切断术(pulpotomy)是指切除炎症牙髓组织，以盖髓剂覆盖于牙髓断面，保留正常牙髓组织的治疗方法。

适应证 根尖未发育完成的年轻恒牙，均可进行牙髓切断治疗以保存活髓，直至牙根发育完成。在牙根发育完成以后，再进行牙髓摘除术及根管充填。

(三)根管治疗术 根管治疗术(root canal therapy)是治疗牙髓病及根尖周病的一种方法，通过清除根管内的炎症牙髓和坏死物质，并进行适当消毒，充填根管，以去除根管内容物对

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根尖周围组织的不良刺激，防止发生根尖周病变或促进根尖周病变的愈合。

适应证：(1)急、慢性牙髓病变。(2)根尖周炎。(3)牙髓牙周综合征。(4)有系统性疾病不宜拔牙而又需要治疗或暂时保留的患牙。

思考题：

1、 试述急性牙髓炎、根尖周病的疼痛特点、诊断要点及应急处理。

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牙周组织常见病

牙周组织包括牙周膜、牙龈、牙槽骨等牙齿支持组织，那么牙周组织病就是指发生在上述牙齿支持组织的疾病，包括牙龈病和牙周病。 牙龈病

牙龈病是指局限于牙龈未侵犯深部牙周组织、以炎症为主的一组疾病。包括①炎症为原发病变的慢性龈缘炎；②某些全身因素所致的或伴发的炎症，如药物性牙龈增生；③有些全身情况加重或促发的炎症，如青春期和妊娠期牙龈炎；④局部因素如菌斑等的刺激所表现的良性肿瘤样病变，如牙龈瘤等。牙龈炎若未及时治疗，病损有可能发展成为牙周炎。 慢性龈缘炎

慢性龈缘炎又称边缘性龈炎(marginal gingivitis)或单纯性龈炎(simple gingivitis)，病损主要位于游离龈和龈乳头，是最为常见的牙龈病。

[病因] 慢性龈缘炎的始动因子是牙菌斑、牙石、食物嵌塞、不良修复体等，可促使菌斑积聚，引发或加重牙龈的炎症。

[临床表现] 病损局限于游离龈和龈乳头。牙龈色泽变为深红或暗红色，炎性充血可波及附着龈。龈乳头圆钝肥大，附着龈水肿时，点彩消失，表面光滑发亮。牙龈松软脆弱，缺乏弹性。龈沟可加深达3mm以上，形成假性牙周袋，但上皮附着(龈沟底)仍位于正常的釉牙骨质界处，这是区别牙龈炎和牙周炎的重要指征。牙龈轻触即出血，龈沟液渗出增多，患者常因刷牙或咬硬物时出血而就诊。（正常的龈沟深度不超过2mm）

[诊断] 根据上述主要临床表现，结合局部有刺激因素存在即可诊断。 [治疗原则] 通过洁治术彻底清除菌斑和牙石，其他如有食物嵌塞、不良修复体等刺激因素也应予彻底纠正，可用1％—3％过氧化氢液冲洗龈沟，碘制剂龈沟内上药，必要时可用氯己定抗菌类漱口剂含漱。

牙周炎

牙周炎(periodontitis)是由菌斑微生物引起的牙周组织炎症性破坏性疾病。其主要临床特征为：牙周溢脓，牙齿松动。其主要病理变化为：龈牙结合上皮破坏致使牙周袋形成牙槽骨吸收。教材上采用Page的分类，是很老的分类方法，现在已不再使用。我们主要讲解成人牙周炎，大家要掌握牙周炎的临床表现、与牙龈炎的本质区别、如何确定牙周炎的严重程度。 成人牙周炎

成人牙周炎(adult periodontitis，AP)又名慢性成人牙周炎(chronic adult periodontitis, CAP)，为最常见的一型牙周炎，约占牙周炎的95％，由长期存在的慢性牙龈炎向深部牙周组织扩展而引起。牙龈炎和牙周炎之间虽有明确的病理学区别，但在临床上，牙龈炎和牙周炎两者之间却是逐渐、隐匿地过渡，因此早期发现和诊断牙周炎十分重要。牙周炎患病率在35岁以后明显增高，且随着年龄增长，其严重程度也增加。 [病因] 病因主要为牙菌斑，以及牙石、食物嵌塞、不良修复体等加重菌斑滞留的因素。当微生物数量及毒性增强，或机体防御能力削弱时，牙周常住菌大量增生且毒性增强，使牙龈的炎症加重并扩延，导致胶原破坏、结合上皮向根方增殖，牙周袋形成和牙槽骨吸收，原有的慢性牙龈炎发展成为牙周组织的破坏性疾病——牙周炎。

[临床表现] 一般侵犯全口多数牙，少数患者仅发生于一组牙（如前牙)或个别牙。本病可开始于青年时期，活动期与静止期交替进行，病程长达十余年甚至数十年。牙面常有大量牙石、菌斑，菌斑沉积的数量与疾病的严重程度相适应。牙龈呈现不同程度的慢性炎症，颜色暗红或鲜红，质地松软，点彩消失，牙龈水肿，边缘圆钝。探诊袋内壁有出血、溢脓。早期有牙周袋形成和牙槽骨吸收，但因程度较轻，牙尚不松动。晚期深牙周袋形成后，牙松

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动，咀嚼无力或疼痛，甚至发生急性牙周脓肿。

临床上根据牙周袋深度、结缔组织附着丧失和牙槽骨吸收程度来确定牙周组织破坏的严重程度：①轻度：牙龈有炎症和探诊出血，牙周袋≤4mm，附着丧失l～2mm；X线片显示牙槽骨吸收不超过根长的1／3。②中度：牙龈有炎症和探诊出血，也可有脓，牙周袋~<6mm，附着丧失3—5mm；X线片显示牙槽骨水平型或角型吸收超过根长的1／3，但不超过根长的1／2。牙可能有轻度松动，多根牙的根分叉区可能有轻度病变。③重度：牙龈炎症较明显或可发生牙周脓肿，牙周袋>6mm，附着丧失>5mm；X线片示牙槽骨吸收超过根长的1／2，多根牙有根分叉病变，牙多有松动。

牙周炎晚期除有牙周袋形成、牙龈炎症、牙槽骨吸收和牙松动4大特征外，常可出现其他伴发症状，如：①牙移位；②食物嵌塞；③继发性创伤；④牙根暴露，对温度敏感或发生根面龋；⑤急性牙周脓肿；⑥逆行性牙髓炎；⑦口臭。 [诊断] 早期牙周炎与牙龈炎的区别不甚明显，须通过仔细检查而及时诊断。根据上述临床表现，确诊为成人牙周炎后，还应根据病情确定其严重程度、是否为活动期等，以便制定治疗计划和判断预后。

[治疗原则] 成人牙周炎需要采取一系列综合治疗，并针对各个患牙的具体情况，逐个制定治疗计划。

1．控制菌斑 应检查和记录菌斑控制的程度，使有菌斑的牙面只占全部牙面的20％以下。

2．彻底清除牙石，平整根面(root planing) 以洁治术清除龈上牙石，以龈下刮治或深部刮治清除龈下牙石，刮除暴露在牙周袋内含有大量内毒素的病变牙骨质，使根面平整光滑，使牙龈结缔组织有可能重新附着于根面，形成新附着(new attachment)。洁治术和刮治术是牙周病的基础治疗。

3．牙周袋及根面的药物处理 可用复方碘液、甲硝唑、四环素及其同族药物如二甲胺四环素(minocy-cline)、氯己定等。

4．牙周基础治疗后1个月复查疗效，若仍有4mm以上的牙周袋、牙石、探诊出血，需进行牙周手术。在直视下彻底刮除根面或根分叉处的牙石及肉芽组织；修整牙龈和牙槽骨的外形、植骨、或截除严重的患根等。

牙周组织引导性再生手术能使病变区发生牙骨质、牙周膜和牙槽骨的新附着。

5．建立平衡的关系 通过松动牙的结扎固定，各种夹板、调等治疗，使患牙消除创伤而得到稳固，改善咀嚼功能。

6．尽早拔除有深牙周袋、过于松动确已无保留价值的患牙。

7．对患有某些系统疾病如糖尿病、消化道疾病、贫血等的成人牙周炎患者，应积极治疗并控制全身病，以利牙周组织愈合。吸烟者对牙周治疗的反应较差，应劝患者戒烟。 8．牙周支持疗法 坚持菌斑控制以及定期对病情的复查监测和必要的治疗，可预防牙龈炎症及牙周袋的复发。

思考题：

1. 牙龈病中最为常见的疾病是什么?简述其临床表现及治疗原则。 2. 试述成人牙周炎的临床表现及治疗原则。

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口腔颌面部损伤

今天我们将学习口腔颌面部损伤。本课将重点讲解牙与牙槽骨损伤，颌骨骨折的临床表现与治疗原则；介绍口腔颌面部损伤、急救的特点，其中重点讲解窒息的原因、临床表现与急救。

口腔颌面部是人体的暴露部分，易受损伤。由于这个部位的解剖生理特点，是呼吸道和消化道开口所在，又是人体重要感官集中的区域，该部位的损伤不仅可引起机体组织器官不同程度的反应和功能障碍，而且常造成人体形貌的缺陷甚至损毁，产生严重的心理创伤。因此，口腔颌面部创伤的正确救治十分重要，其追求的效果不仅是挽救生命，而且要将伤员的功能和外形尽可能恢复到伤前的水平。这就是口腔颌面部创伤救治中功能与外形并重的基本原则。

损伤的原因很多，平时多为交通事故伤和工伤，还有日常生活和社会生活中的意外损伤等，战时则以火器伤为主。

人体是统一整体，任何局部的损伤，均可引起程度不同的全身反应。口腔颌面部的多处伤、合并全身其他部位的多发伤以及不同致伤因素造成的复合伤使伤情变得复杂，在救治过程中必须作全面系统的检查，分清轻重缓急，首先抢救生命，然后尽早进行专科救治，以免延误时机，造成不应有的后果。 口腔颌面部创伤救治，除需了解和掌握损伤的共性和处理原则外，尚需掌握口腔颌面部损伤的特点以及救治原则和技能。 口腔颌面部损伤的特点：

1．口腔颌面部血运丰富，组织再生修复和抗感染的能力很强。因此，伤后48小时或更长时间的创口，只要没有明显的化脓感染，在清创后，仍可做初期缝合。但是由于血运丰富，伤后一般出血较多，容易形成血肿，作为创伤反应的组织肿胀出现得早而明显，在口底、咽旁、舌根等部位，可因血肿、水肿、组织移位、舌后坠、血凝块、分泌物或异物等的阻塞而影响呼吸道通畅，甚至窒息，必须予以特别注意。

2．口腔颌面部腔、窦多，如鼻腔、口腔、鼻窦等，腔窦内常存在一定数量的病原菌。创口常与这些窦腔相通，容易引起感染，故在清创时，应尽早关闭这些与腔窦相通的创口，以减少感染机会。

3．颌骨上有牙，颌骨骨折发生骨折段移位时，则引起咬合关系错乱，导致咀嚼功能障碍。咬合关系错乱是诊断颁骨骨折的重要依据之一。因此，在治疗颌骨骨折时，应以恢复正常咬合关系为重要标准，而牙则常被用作固定颌骨骨折的基础。另外，在高速撞击伤中，被打折的牙或脱位的牙以及碎骨片可能成为“二次弹片”，增加周围组织损伤和感染的机会。 4．口腔是消化道的入口，损伤后常妨碍正常进食，需选用正确的进食方法和食物，以维持伤员的营养。进食后应清洗口腔，注意保持伤口卫生，预防伤口感染。

5．口腔颌面部又是呼吸道的上端，损伤时最容易发生机械性阻塞，故在抢救伤员时首先应注意保持呼吸道通畅，预防窒息和误吸。

6．鼻部、唇部、舌、睑部、眶部和颊部开放性损伤时，如处理不当，伤口愈合后常可发生不同程度的组织和器官的移位和变形以及瘢痕挛缩畸形。因此，在处理颌面部伤口时，尽量保留有可能存活的组织，进行精确对位缝合是非常重要的。

7．颌面部有腮腺、面神经和三叉神经等组织。如腮腺受伤，可并发涎瘘；面神经损伤，可出现面瘫；三叉神经损伤，可在相关区域出现麻木。

8．颌面部紧邻颅脑，严重的颌面部损伤常合并颅脑伤，如颅骨骨折、脑震荡、脑挫裂伤、颅内血肿等；并发颅底骨折时，可发生脑脊液鼻漏和耳漏，在抢救时必须注意。

口腔颌面部损伤的急救处理

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（一）解除窒息

1．原因 可分为阻塞性窒息和吸入性窒息两大类。

(1)阻塞性窒息：①异物阻塞：如血凝块、骨碎片、牙碎片以及各类异物均可阻塞呼吸道而发生窒息。②组织移位：如下颌骨颏部粉碎性骨折或下颌体两侧同时骨折时，下颌骨体前份的骨折段受降颌肌群(颏舌肌、颏舌骨肌和下颌舌骨肌等)的牵拉，舌整体向后下方移位，压迫会厌而造成窒息。在上颌骨发生开放性横断骨折时，上颌骨因重力、撞击力作用和软腭肌牵拉等因素向后下方移位而堵塞咽腔，引起窒息。③气道狭窄：口底、舌根和颈部在损伤后，这些部位内形成的血肿、严重的组织反应性肿胀均可压迫上呼吸道而发生窒息。在面部烧伤的伤员，还应注意可能吸人灼热气体而使气管内壁发生水肿，导致管腔狭窄引起窒息。④活瓣样阻塞：受伤的黏膜瓣盖住了咽门而引起的吸气障碍。

(2)吸入性窒息：昏迷的伤员，直接把血液、唾液、呕吐物或异物吸入气管、支气管甚至肺泡引起的窒息。

2．临床表现 前驱症状是患者烦躁不安、出汗、鼻翼扇动、吸气长于呼气，或出现喉鸣；严重时出现发绀、三凹体征(吸气时胸骨上窝、锁骨上窝、肋间隙深陷)，呼吸急速而表浅；继之出现脉弱、脉快、血压下降、瞳孔散大。如不及时抢救，可致昏迷、呼吸心跳停止而死亡。

3．急救 窒息是口腔颌面部伤后的一种危急并发症，严重威胁伤员的生命。急救的关键在于早期发现，及时处理。如已出现呼吸困难，更应分秒必争，立即进行抢救。

对因各种异物堵塞咽喉部窒息的患者，应立即用手指(或裹以纱布)掏出，或用塑料管吸出堵塞物。同时改变体位，采用侧卧或俯卧位，继续清除分泌物，以解除窒息。

对因舌后坠而引起的窒息，应迅速撬开牙列，用舌钳或巾钳把舌牵向口外。即使在窒息缓解后，还应在舌尖后2cm处用粗丝线或别针穿过全层舌组织，将舌牵出，并将牵拉线固定于绷带或衣服上，同时托下颌角向前，保持头偏向一侧，或俯卧位，便于分泌物外流。上颌骨骨折及软腭下坠时，可用夹板、木棍、筷子等，通过两侧上颌磨牙，将下坠的上颌骨托起，并固定在头部的绷带上。对口咽部肿胀，可安置不同型号的通气管。如情况紧急，又无适当的通气管，应立即用15号以上的粗针头由环甲膜刺人气管，以解除窒息，随后行气管切开术。如呼吸已停止，应立即作紧急气管内插管，或作紧急环甲膜切开术，进行抢救，待伤情平稳后再改用常规气管造口术。

对于活瓣样阻塞，应将下垂的黏膜瓣缝回原位，或剪掉，必要时应行气管造口术。对吸人性窒息，应立即进行气管造口术。迅速吸出气管内分泌物及其他异物，恢复呼吸道通畅。对这类患者，应注重防止肺部并发症。

(二)止血 对于出血的急救，应根据损伤部位、出血的性质(毛细血管渗血、静脉出血、动脉破裂出血)和现场条件而采取相应的处置措施。

1．指压止血 在紧急情况下，可将出血部位主要动脉的近心端，用手指压迫于附近的骨骼上，暂时止血，然后需用其他方法进一步止血。如在耳屏前，用手指压迫颞浅动脉于颧弓根部，以减少头顶及颞部区域的出血；在咬肌前缘压迫面动脉于下颌骨上，以减少颜面部的出血；在胸锁乳突肌前缘与舌骨大角交界处稍下方压迫颈总动脉于第6颈椎横突上，可减少头颈部大出血等。但此举有时可能引起心动过缓、心律失常，因而非紧急时一般不采用。 2．包扎止血 适用于头皮、颜面等处的毛细血管和小动、静脉的出血。先将移位的组织大致复位，在创口表面盖上敷料，用绷带加压包扎。包扎的压力要适当，避免因此增加骨折段移位，或影响呼吸道通畅。

3．填塞止血 有组织缺损和洞穿性创口者，可用纱布块填塞，外面再用绷带加压包扎。但在颈部或口底创口内，填塞时应注意保持呼吸道通畅，防止压迫气管发生窒息。对鼻道出血的患者，在明确无脑脊液漏时，可用油纱布填塞鼻道；效果不好时，可加用鼻后孔止血法。

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4．结扎止血 在创口内结扎出血的血管或在远处结扎出血动脉的近心端，止血效果确切可靠。颌面部较严重的出血，如局部不易止血，可结扎颈外动脉。在紧急情况下可用血管钳止血后，连同血管钳一起包扎后送。

5．药物止血 局部应用粉、胶、海绵、纤维等止血制剂或凝血酶，要使药物与出血创面直接接触，并用纱布加压包扎。全身作用的化学止血药如止血敏、对羧墓苄胺、安络血等均可作为辅助用药，以加速血液的凝固。

(三)包扎 包扎是急救过程中非常重要的一个步骤，包扎有压迫止血、暂时性固定、保护创面、缩小创面、减少污染、减少唾液外流、止痛等作用。颌面部受伤后常用的包扎方法有三角巾风帽式包扎法、三角巾面具式包扎法、头领绷带十字形包扎法、四尾带包扎法等。 (四)运送 运送伤员时应注意保持呼吸道通畅。对昏迷的伤员，应采用俯卧位，额部垫高，使口鼻悬空，以利于引流和防止舌后坠。一般伤员可采用侧卧位，避免血凝块及分泌物堆积在咽部。运送途中，应严密观察全身和局部情况，防止发生窒息和休克等危重情况。 (五)防治感染 口腔颌面部损伤的创面常被污染，甚至嵌入砂石、碎布等异物以及自身软硬组织碎片，有效而及时的防治感染至关重要。在有条件时，应尽早进行进行清创手术。在无清创条件时，应及时包扎伤口，以隔绝感染源。伤后应及早使用抗生素预防感染。在使用抗生素的同时，对少数伤员还可同时给予地塞米松，以防止过度肿胀。对有颅脑损伤的伤员，特别是有脑脊液漏出现时，可采用易透过血脑屏障、在脑组织中能达到有效浓度的药物，如磺胺嘧啶、大剂量青霉素等。对创口污染泥土的伤员，应及时注射破伤风抗毒素。

牙和牙槽骨损伤 牙和牙槽骨损伤，在颌面部损伤中较为常见，尤其是上下颌前牙位于牙弓前部，损伤机会更多。

牙挫伤 由于直接或间接外力撞击所致，其主要特点是牙周膜和牙髓受损而产生充血、水肿。临床表现为受伤牙松动、疼痛、伸长，有牙周膜炎甚至牙髓炎的表现。若牙龈同时受伤，则可伴发出血，局部肿胀。治疗：对牙周膜损伤的牙，应做简单结扎固定。如牙髓受损，应做牙髓或根管治疗。

牙脱位 在较大暴力的撞击下，可使牙部分或完全脱位，由于牙周膜撕裂，甚至从根尖孔进入牙髓的神经血管束也撕裂，临床上出现牙松动、倾斜、伸长和疼痛，妨碍咀嚼。牙完全脱位，则牙脱离牙槽窝，或仅为软组织连接，常同时伴有牙龈撕伤和牙槽骨骨折。

治疗：如部分脱位，应使牙恢复到正常位置，并结扎固定3周左右。如牙完全脱位时间不长，应尽快按牙再植程序，严格消毒，将脱位牙植入原位，并与邻牙一起结扎固定3周左右。一般应降低咬合。

牙折 牙折可分为冠折、根折及冠根联合折。根据不同的牙折，处理方法也有差异。 1．冠折 牙冠轻微折缺而无刺激症状，可不作特殊处理。如折缘尖锐，应磨至圆钝。如牙髓有明显的刺激症状，并影响形态和功能，应视其情况，作牙冠修复。如冠折已穿通牙髓，应尽早进行牙髓或根管治疗，再进行牙冠修复。

2．根折 近牙颈部的根折，应尽快进行根管治疗后，行桩冠修复；根中部的折断，应拔除；根尖1／3折断、牙松动，应及时结扎固定，并作根管治疗。

3．冠根联合牙折 冠根联合斜折牙，如有条件，可行牙髓或根管治疗后用金属牙冠恢复功能。

4．乳牙损伤 对乳牙损伤的处理有其特殊性。乳牙的保留对恒牙萌出和颌面部的发育意义重大，因此，应视具体情况尽量设法保留受伤的乳牙。对于4岁以上的患儿，应作缺隙保持器，以防止邻牙向近中移动致恒牙萌出障碍或错位。

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颌骨骨折 上颌骨骨折

(一)临床分类 Le Fort曾根据骨折的好发部位将上颌骨骨折分为I、Ⅱ、Ⅲ型。 1．Le Fort I型骨折 2．Le Fort Ⅱ型骨折 3．Le Fort Ⅲ型骨折 (二)临床表现与诊断

1．骨折段移位和咬合错乱 上颌骨骨折段的移位主要是受暴力的大小和方向以及上颌骨本身重量的影响，无论上颌骨为何型骨折，常同时伴有翼突骨折。由于翼内肌的牵引，使上颌骨的后份向下移位，而出现后牙早接触，前牙开。软腭也随之移位接近舌根，使口咽腔缩小时，还可影响吞咽和呼吸。触诊时，上颌骨可出现异常动度。暴力来自侧方或挤压时，可发生上颌骨向内上方或外上方的嵌顿性错位，局部塌陷，咬合错乱。这种错位触诊时动度可不明显。在高位颅面分离的伤员，可见颜面中段明显增长，同时由于眶底下陷，还可出现复视。

2．眶区淤血 由于眼睑周围组织疏松，上颌骨骨折时眶周容易水肿，皮下淤血、青紫，呈蓝色眼圈，称眼镜征。球结膜下也可出现瘀斑。如发现鼻腔及外耳道出血，含淡红色血水，应考虑发生脑脊液鼻漏或耳漏，是筛板骨折或合并颅前窝或颅中窝骨折的体征。

3．影像学检查 除上述临床表现外，在条件允许的情况下，应拍摄鼻颏位或头颅后前位x线片，必要时再拍摄颅侧位片和CT片，以明确骨折的类型及骨折段移位情况，同时了解有无邻近骨骼的损伤。注意对合并有严重颅脑损伤的伤员，尽快请颅脑外科会诊，切忌过多搬动而使伤情加重，待病情平稳后再作颌面部进一步检查。 下颌骨骨折

(一)下颌骨骨折好发部位，也是下颌骨的解剖薄弱部位

1．正中联合 2．颏孔区 3．下颌角 4．髁突颈部 (二)临床表现与诊断

1．骨折段移位 下颌骨上有强大的咀嚼肌群附着，如咬肌、翼内肌、翼外肌、颞肌、下颌舌骨肌、颏舌骨肌、二腹肌等。这些肌担负着上提和下降下颌的运动，即开闭口功能。下颌骨骨折后，肌的牵拉是骨折段移位的主要因素。

(1)颏部正中骨折：骨折线可为单一的，也可为多骨折线和粉碎性骨折。单发的正中骨折，由于骨折线两侧的牵引力量基本相等，常无明显错位；如为双骨折线，正中骨折段由于颏舌肌和颏舌骨肌的牵引，骨折片可向下后移位；如为粉碎性骨折，或有骨质缺损，两侧骨折段由于下颌舌骨肌的牵拉而向中线移位。注意后两种骨折都可使舌后坠而引起呼吸困难，甚至有窒息的危险。

(2)颏孔区骨折：单侧颏孔区骨折，骨折线多为垂直，将下颌骨分成长短不同的2个骨折段，短骨折片上附着有一侧的全部升颌肌(咬肌、翼内肌、颞肌)，主要牵拉力使短骨折段向上、向内移位。长骨折段与健侧下颌骨保持连续，有双侧降颌肌群的牵拉，向下、向后移位并稍偏向患侧，同时又以健侧关节为支点，骨稍向内旋而使前牙出现开。

(3)下颌角部骨折：下颌角部骨折后也将下颌骨分为长骨折段和短骨折段。如骨折线位于咬肌和翼内肌附着之内，骨折片可不发生移位；若骨折线在这些肌附着之前，则短骨折段骨向上移位，长骨折段因降颌肌群的牵拉，向下、后移位，与颏孔区骨折的情况相似。 (4)髁突骨折：髁突骨折在下颌骨骨折中所占比例较高。一侧髁突骨折时，耳前区有明显的疼痛，局部肿胀、压痛。以手指伸入外耳道或在髁突部触诊，如张口时髁突运动消失，可能有骨折段移位。低位骨折时，由于翼外肌的牵拉，髁突向前内移位；严重者，髁突可从关节窝内脱位，向上进入颅中窝。双侧低位骨折时，2个髁突均被翼外肌拉向前内方，双侧下颌支被拉向上方，可出现后牙早接触，前牙开。

2．出血和血肿 由于牙龈紧紧附着于牙槽骨上，其弹性和移动性差。因此，绝大多数

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的下颌骨骨折都会撕裂牙龈和附近的黏膜，成为开放性骨折，常累及牙槽骨，引起局部出血和肿胀，同时尚可撕断下牙槽动、静脉，血液流向疏松的口底组织，形成血肿，严重者可使舌上抬，并使舌后坠，发生呼吸道梗阻。下牙槽神经也可断裂或受压，致使患侧下唇麻木。 3．功能障碍 咬合紊乱、张口受限、局部出血、血肿、水肿、疼痛等，致使咀嚼、呼吸、吞咽、语言等功能障碍。严重的颏部粉碎性骨折，可发生呼吸窘迫和呼吸道梗阻，必须引起足够的重视。

4．骨折段的异常活动 绝大多数伤员可出现骨折段的异常活动，但在少数伤员在无明显移位时，可尤明显活动。可用双手握住可疑骨折处两侧骨折段，轻轻向相反方向用力，可感觉到骨擦音和骨折段活动。

5．影像学检查 常拍摄下颌骨侧位片、后前位片和全景片。髁突骨折的伤员应加拍颞下颌关节片，必要时拍摄颞下颌关节断层片和CT片，从而明确骨折类型、范围和性质以及有无邻近骨骼的损伤。

下颌骨骨折，诊断并不困难，但应注意骨折后的—些并发症，如髁突区受到严重创伤，可同时伴有颞骨骨板的损伤，致使此区肿胀明显，外耳道流血；如合并颅中窝骨折时，可出现脑脊液耳漏，应注意鉴别。

颌骨骨折的治疗原则

1、必须密切注意有无全身其他部位合并症的发生，—定要在全身情况稳定后，再进行局部处理。

2、尽早进行复位和固定，以恢复正常咬合关系为第一标准，兼顾面形的对称和匀称。 3、同时使用防止感染、镇痛、合理营养、增强全身抵抗力等方法，为骨创的愈合创造良好条件。

颌骨骨折的治疗方法

(一)颌骨骨折的复位固定 颌骨骨折的正确复位是固定的前提。上颌骨血供丰富，骨创愈合快，骨折的复位固定应争取在2周内进行，下颌骨应争取在3周内复位固定。否则易发生错位愈合，影响疗效。

1．复位和外固定

（1）牙间结扎固定法：此法操作简便，特别适用于伤情较重同时伴有骨折严重出血的伤员，复位后可达止血效果，减轻骨断端的异常活动和疼痛，避免血肿形成。方法是将骨折线两端的l对或2对牙分别用钢丝拴结在牙颈部，然后用手法将骨折处复位，再将骨折线前后的钢丝末端分别拴结在一起。也可以利用牙间的结扎钢丝作颌间固定，方法是选择上下颌相对的几组单个牙分别结扎复位后，再将上下相对牙的结扎丝扭结在一起，必要时也可交叉结扎固定。

(2)单颌牙弓夹板固定法：利用骨折段上的牙与颌骨上其余的稳固牙，借金属弓杠或夹板将复位后的骨折段固定在正常的解剖位置上。此法最适用于牙折和牙槽突骨折，有时适用于移位不明显的下颌骨线性骨折和简单的上颌骨下份的非横向骨折。

(3)颌间固定法：颌间固定是以未受伤的颌骨作为参照以固定颌骨骨折，使咬合关系恢复正常，也是目前国内最常采用的颌骨骨折外固定方法之一。本法适应证较广，既适用于单纯下颌骨骨折、单纯上颌骨骨折，也适用于上下颌骨联合骨折和骨折段成角小于30度的髁突颈部骨折。固定时间上颌骨一般为3—4周，下颌骨为6-8周。（临床上上颌一般固定2-3周，下颌骨3-4周）

颌间固定有下面几种常用方法： a．牙间结扎颌间固定法

b.小环结扎法(又称“8”字结扎法) c．带钩牙弓夹板颌间弹性牵引固定法

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d．正畸用带钩托槽颌间固定

2．手术复位和内固定

手术复位和内固定是在骨折线区切开皮肤，逐层分离软组织，暴露骨折断端，或切除已愈合的纤维组织，或凿开已形成的骨性愈合，然后进行手法或器械撬动使其复位，再用钢丝或钢板螺钉等进行内固定。因其使骨折复位准确，固定可靠，恢复咀嚼功能快，是临床常用的颌骨骨折复位固定技术。适用于各种类型的颌骨骨折，特别是陈旧性骨折错位愈合、无牙颌骨折。

(1)切开复位和骨间结扎固定法 (2)切开复位和坚强内固定法

(二)髁突骨折的治疗原则 对于髁突骨折，无论骨折部位在关节囊内还是在髁突颈部，有非手术的闭合性复位固定和切开复位固定2种方式。闭合性复位固定方法包括颌间牵引和固定，适用于成人单侧髁突颈部骨折成角小于30度以及髁突囊内骨折等情况。固定时间约2-3周。髁突颈部骨折成角大于30度、有移位或脱位的髁突骨折、下颌支变短造成开、陈旧性髁突颈部骨折等情况下，可采用手术切开复位和坚强内固定或用拉力螺钉固定。如复位固定有困难并伴功能障碍，可行髁突摘除术。

(三)儿童颌骨骨折的治疗原则

1．尽早复位 儿童期为生长发育旺盛期，组织损伤后愈合快，复位时间—般不得超过1周，固定时间也因此缩短。

2．咬合关系的恢复可不必像成人那样严格，因儿童期，恒牙尚未完全萌出，随着恒牙的逐渐萌出，咬合关系尚可自行调整。

3．对儿童期骨折尽可能采用保守疗法，牙面贴钩颌间牵引、颅颌弹性绷带是常用的固定方法。对于必须做切开复位的伤员，术中注意尽量避免损伤恒牙胚。

4．儿童期髁突颈部骨折一般采用保守治疗，可采用开口板，效果良好。临床上一旦发现颞下颌关节强直的体征，可以采用切开复位和固定，以免严重影响儿童的下颌骨发育。

思考题：

1、试述上、下颌骨的骨折好发部位，颌骨骨折的临床表现及治疗原则，牙在颌骨骨折治疗中的作用有何作用？

2、试述口腔颌面部损伤致窒息的急救措施。 3、牙折的分类与处理原则。

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牙拔除术

拔牙的适应证和禁忌证都是相对的。

(一)适应证 拔牙的适应证是相对的，随着口腔学科的发展，许多原来需拔除的牙现在也可以保留。

1．龋病 因龋坏不能保留的牙，牙冠严重破坏已不能修复，而且牙根或牙周情况不适合作桩冠或覆盖义齿，此类情况最为常见。

2．牙周病 晚期牙周病，牙周骨质丧失过多，牙松动已达Ⅲ度，经常牙周溢脓，影响咀嚼功能。

3．牙髓坏死 牙髓坏死或不可逆性牙髓炎，患者不愿作根管治疗或根管治疗失败的病例，严重的根尖周病变，已不能用根管治疗、根尖手术或牙再植术等方法进行保留。

4．额外牙、错位牙、埋伏牙等导致邻近软组织创伤，影响美观，或导致牙列拥挤。如上颌第三磨牙颊向错位导致口腔溃疡，无对颌牙，伸长，影响对颌义齿修复。

5．阻生牙 反复引起冠周炎，或引起邻牙牙根吸收和破坏，位置不正，不能完全萌出的阻生牙，一般指下颌第三磨牙。

6．牙外伤 导致牙冠折断达牙根，无法修复的牙。如仅限于牙冠折断，可保留。牙根折断不与口腔相通，通过治疗后仍可保留：牙隐裂、牙纵折、创伤导致的牙根横折，以往均须拔除，现在也可考虑保留。

7．乳牙 乳牙滞留，影响恒牙正常萌出，或根尖外露造成口腔黏膜溃疡。如恒牙先天缺失或埋伏，乳牙功能良好，可不拔除。

8．因治疗需要拔除的牙 因正畸需要进行减数的牙，因义齿修复需拔除的牙，颌骨良性肿瘤累及的牙，恶性肿瘤进行放射治疗前为预防严重并发症而需拔除的牙。

9．病灶牙 引起上颌窦炎、颌骨骨髓炎、颌面部间隙感染的病灶牙；可能与某些全身性疾病，如风湿病、肾病、眼病有关的病灶牙，在相关科医师的要求下需拔除的牙。 (二)禁忌证 禁忌证也是相对的。以上相对适应证可行牙拔除术，还需考虑患者的全身和局部情况。有些禁忌证经过治疗可以成为适应证，如严重的疾病得不到控制，则不能拔牙。 1．血液系统疾病 对患有贫血、白血病、出血性疾病的患者，拔牙术后均可能发生创口出血不止以及严重感染。急性白血病和再生障碍性贫血患者抵抗力很差，拔牙后可引起严重的并发症，甚至危及生命，应避免拔牙。轻度贫血，血红蛋白在8g／L以上可以拔牙；白血病和再生障碍性贫血的慢性期，血小板减少性紫癜以及血友病患者，如果必须拔牙，要慎重对待。在进行相应治疗后可以拔牙，但在拔牙术后应继续治疗，严格预防术后出血和感染。

2．心血管系统疾病 拔牙前了解患者属于哪一类高血压和心脏病。重症高血压，近期心肌梗死，心绞痛频繁发作，心功能Ⅲ～Ⅳ级，心脏病合并高血压等应禁忌或暂缓拔牙。 一般高血压患者可以拔牙，但血压高于180/100mmHg，应先行治疗后再拔牙。高血压患者术前一小时给予镇静、降压药，麻醉药物中不加血管收缩药物，临床上常用利多卡因。 心功能I或Ⅱ级，可以拔牙，但必须镇痛完全。对于风湿性和先天性心脏病患者，为预防术后菌血症导致的细菌性心内膜炎，术前、术后要使用抗生素。冠心病患者拔牙可诱发急性心肌梗死、房颤、室颤等严重并发症，术前服用扩张冠状动脉的药物，术中备急救药品，请心内科医师协助，在心电监护下拔牙，以防意外发生。

3．糖尿病 糖尿病患者抗感染能力差，需经系统治疗，血糖控制在160mg／dl以内，无酸中毒症状时，方可拔牙。术前、后常规使用抗生素预防感染。

4．甲状腺功能亢进 此类患者拔牙可诱发甲状腺危象，有危及生命的可能。应将基础代谢率控制在+20以下，脉搏不超过100次／min，方可拔牙。

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5．肾脏疾病 各种急性肾病均应暂缓拔牙。慢性肾病，处于肾功能代偿期，临床无明显症状，术前后使用大量的抗生素，方可拔牙。

6．肝脏疾病 急性肝炎不能拔牙，慢性肝炎需拔牙，术前后给予足量维生素K及C以及其他保肝药物，术中还应加止血药物。术者应注意严格消毒，防止交叉感染。

7．月经及妊娠期 月经期可能发生代偿性出血，应暂缓拔牙，妊娠期的前3个月和后3个月不能拔牙，因易导致流产和早产。妊娠第4、5、6个月期间进行拔牙较为安全。 8．急性炎症期 急性炎症期是否拔牙须视具体情况。如急性颌骨骨髓炎患牙已松动，拔除患牙有助于建立引流，减少并发症，缩短疗程。如果是急性蜂窝织炎，患牙为复杂的阻生牙，手术难度大，创伤较大，则可能促使炎症扩散，加重病情。所以，要根据患牙部位、炎症的程度、手术的难易以及患者的全身情况综合考虑，对于下颌第三磨牙急性冠周炎、腐败坏死性龈炎、急性传染性口炎、年老体弱的患者应暂缓拔牙。

9．恶性肿瘤 位于恶性肿瘤范围内的牙，因单纯拔牙可使肿瘤扩散或转移，应与肿瘤一同切除。位于放射治疗照射部位的患牙，在放射治疗前7～10天拔牙。放射治疗时以及放射治疗后3—5年内不能拔牙，以免发生放射性颌骨骨髓炎。

拔牙器械和拔牙步骤。拔牙除了需要一般的口腔检查器械外，还需要一些拔牙的特殊器械。

(一)牙钳 牙钳由钳喙、关节和钳柄3部分组成。牙钳因牙冠和牙根的不同形态而不同。前牙与后牙不同，上下牙不同。夹持牙根的牙钳又称根钳。

(二)牙挺 牙挺由刃、杆、柄3部分组成。按照功能可分为牙挺、根挺和根尖挺，按照形状可分为直挺、弯挺和三角挺等。牙挺的工作是按照杠杆、楔和轮轴三种原理，将撬力、楔力和扭转三种力量单独或互相结合使用，使牙或牙根松动、脱臼，以便拔出。牙挺常用于阻生牙、埋伏牙、残根、残冠、断根的拔除。

(三)其他器械 拔牙器械还包括： 牙龈分离器：分离牙龈。

刮匙：刮除牙槽窝内肉芽组织、碎骨片、碎牙片等。

手术刀、剪刀、骨膜剥离器、骨凿、锤子、咬骨钳、骨钳以及缝合器械等：阻生牙或复杂牙拔除时需切开、翻瓣、去骨、劈冠、分根、修整骨创等手术用。

临床上已逐步使用带有长钻头的涡轮机拔除阻生牙，代替骨凿劈冠或分根。 拔牙一般步骤 拔牙前的准备 (一)术前准备

详细询问病史，确定是否拔牙、设计拔牙方案，向患者说明治疗计划和拔牙相关事宜。 (二)患者体位 合适的体位应该是使患者舒适，放松，同时便于术者操作。拔牙时，大多采用坐位。拔上颌牙时，患者头后仰，张口时上颌牙的平面与地面成45～60度角，上颌与术者的肩部同高，或根据术者的习惯进行调整。拔下颌牙时，患者端坐，椅位放低，张口时下颌牙的平面与地平面平行，下颌与术者的肘部平齐。不能坐起的患者可采取半卧位。 (三)手术区准备 强调无菌操作。复杂牙需切开缝合者，在颈前和胸前铺消毒巾或孔巾。 (四)器械准备 除常规牙科检查器械、口镜、镊子、探针外，根据需拔除牙选择相应的牙钳和牙挺，同时准备牙龈分离器和刮匙。如需作翻瓣、劈冠、分根、去骨或进行牙槽突修整的病例，则应准备手术刀、剪、骨膜分离器、带长钻头的涡轮机、骨凿、锤、咬骨钳、骨锉、持针器、血管钳、组织钳以及缝针、缝线等。

拔牙的基本步骤

局部麻醉后，先肯定局部麻醉的效果，然后再次核对需拔除的牙，让患者有足够的思想

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准备，在能配合手术的前提下，进行以下操作。 (一)分离牙龈 (二)挺松患牙 (三)安放牙钳

(四)拔除患牙 安放好牙钳，夹紧患牙后，使用3种力（摇动、扭转和牵引）拔除患牙。 (五)拔牙创的处理 牙拔除术后，检查拔除的患牙是否完整、有无断根；如发现有断根，应予拔除。检查拔牙创口内有无牙碎片、骨碎片、牙结石以及炎性肉芽组织。用刮匙清理拔牙创，清除根尖病变和进入牙槽窝内的异物，防止术后出血、疼痛或感染而影响拔牙创的愈合。对过高或过尖的骨嵴、牙槽中隔或牙槽骨板，可用骨凿、咬骨钳、骨锉等进行修整，以利于创口愈合和后期义齿修复。对被扩大的牙槽窝或裂开的牙槽骨板，可用手指垫纱布将其复位。对切开、翻瓣拔牙或牙龈撕裂者，均应进行牙龈对位缝合，一般拔牙创不需进行缝合。 在进行上述处理后，使拔牙创内充满血液，然后在拔除牙创面上放置消毒的纱布棉卷。令患者稍用力咬住压迫止血，半小时后可自行取出。对有出血倾向的患者应观察30分钟，对不合作的儿童、无牙颌老人以及残障患者，或不能自行咬纱布棉卷者，可由医护人员或陪同家属用手指压迫纱布棉卷几分钟，观察30分钟后无异常可离开。 (六)拔牙后注意事项 拔牙后当天不能漱口刷牙，次日可刷牙，不要用舌尖舔或吸吮伤口，以免拔牙创内的血凝块脱落。拔牙当天进半流质或软食，食物不宜过热，避免用拔牙侧咀嚼。

拔牙当天口内有少量血液渗出，唾液内带有血丝，属正常现象。嘱患者不要惊慌，不能用手指触摸伤口。如拔牙后有大量鲜血流出，应及时复诊。麻醉作用消失后伤口可感到疼痛，必要时可服用止痛药物。如术后2～3天再次出现疼痛并逐渐加重，可能发生了继发感染，应复诊检查，作相应的处理。

拔牙后一般可以不给予抗生素药物。如果是急性炎症期拔牙，或复杂牙以及阻生牙拔除，可在术前后给予抗生素预防感染。

乳牙拔除的方法与恒牙相同，因儿童颌骨骨质疏松，乳牙形态小，阻力也较小，一般采用钳拔法，少数情况下使用牙挺。由于乳牙牙根大多已逐级吸收，拔除时，可见牙根变短，呈锯齿状，有时甚至完全吸收而没有牙根，不要误认为牙根折断，乳牙拔除后不要搔刮牙槽窝，以免损伤下方的恒牙胚。

拔牙创的愈合

牙拔除后，牙槽窝内充满血液，约15分钟形成血凝块，同时牙槽窝周围的牙龈缘发生收缩内卷，将创口缩小。血凝块有保护创口、防止感染、促进伤口愈合的功能。如血凝脱落或无血凝块形成，则使创口延迟愈合，并导致牙槽窝感染、疼痛等并发症。

牙拔除24小时后，有成纤维细胞从牙槽骨壁向血凝块内延伸生长，使血块发生机化。3—4天后，牙槽窝周围牙龈缘的上皮组织向血块表面增殖，1周后可以完全覆盖创面。此时，牙槽窝内开始形成肉芽组织，以后再转化为结缔组织。第6天开始有新骨出现，4周后新骨可充满牙槽窝，3个月左右完全形成新骨。

在拔牙创愈合过程中，同时进行着牙槽骨的改建，有骨的吸收和增生现象。骨吸收在拔牙后 2个月仍然很明显，以后逐渐稳定。

临床上，拔牙后1周左右，牙槽窝内有肉芽组织形成，1—2个月牙槽窝即可变平。x线片检查，在3～6个月后牙槽窝才能出现正常的骨结构。因此，理论上义齿修复应在拔牙后2个月进行，临床上可根据拔牙多少、创伤大小、患者年龄以及创口愈合情况等灵活掌握。

拔牙术的常见并发症与防治

一、术中并发症主要有：软组织损伤、牙根折断、牙槽骨损伤、口腔上颌窦交通、其它损伤（出血、神经损伤、颞下颌关节脱位以及下颌骨骨折）

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二、术后并发症与防治

(一)拔牙后出血 在正常情况下，拔牙创压迫半个小时后不会再出血。如在吐出消毒纱 布棉卷后仍出血不止，或拔牙后第2天再次出血，则为拔牙后出血。拔牙后当时出血未停止是原发性出血，拔牙后第2天因其他原因发生出血是继发性出血。 出血的原因有全身因素和局部因素。全身原因包括各种血液疾病、高血压、肝胆疾病等；局部原因是牙龈撕裂、牙槽骨骨折、牙槽窝内有肉芽组织或异物、血．凝块脱落或继发感染等。

防治：术前详细询问病史，对有全身疾病的患者，应请有关科的医师会诊，必要时转科治疗。拔牙操作应仔细，减小创伤。拔牙创要认真处理，向患者和家属仔细交代拔牙后的注意事项。拔牙创伤大、有出血倾向的患者，在拔牙创咬纱布棉卷半小时后，经检查无异常方可离开。

发生拔牙后出血，首先应进行局部检查。一般可见到高出牙槽窝的凝血块，并有血液从凝血块的下方渗出。处理方法是：先清除高出牙槽窝的凝血块，检查出血部位，用生理盐水冲洗，局部外用止血药，再次压迫止血；如牙槽窝内有异物，可在局麻下彻底搔刮牙槽窝，让牙槽窝充满新鲜血液后，再压迫止血；如出血明显，可在牙槽窝内填塞明胶海绵或碘仿纱条，然后将创口拉拢缝合。在局部处理后，与全身因素有关的患者需进行化验和对症处理，如输鲜血或凝血因子等。

(二)拔牙创感染 —般牙拔除后不发生拔牙创感染，复杂牙拔除和阻生牙拔除易发生拔牙创感染。拔牙创感染分为急性感染、干槽症和慢性感染3种。

1．急性感染 与拔牙局部创伤大，拔牙前有局部感染灶，患者有糖尿病等有关。多发生于拔牙后第1天，局部或面部疼痛、肿胀以及张口受限。阻生牙以及翻瓣去骨或创伤严重的病例，术后12—24小时内可出现明显的面颊部肿胀以及疼痛反应，但在3、5天后可逐渐消退，不属于急性感染。

防治：拔牙术中坚持无菌操作，尽量减少手术创伤。有局部感染灶者拔牙后严禁粗暴的搔刮，以免引起感染扩散。糖尿病患者在病情得到控制的前提下，才能进行拔牙。术前术后给予抗生素治疗。

2．干槽症 干槽症是拔牙创急性感染的另一种类型，以下颌后牙多见，特别是在下颌阻生第三磨牙拔除术后。在正常情况下，即使是翻瓣去骨拔牙术，其创口的疼痛2—3天后会逐渐消失。如果拔牙后2～3天后出现剧烈的疼痛，疼痛向耳颞部、下颌下区或头顶部放射，用一般的止痛药物不能缓解，则可能发生了干槽症。临床检查可见牙槽窝内空虚，或有腐败变性的血凝块，呈灰白色。在牙槽窝壁覆盖的坏死物有臭味，用探针可直接触及骨面并有锐痛。颌面部无明显肿胀，张口无明显受限，下颌下可有淋巴结肿大、压痛。组织病理学表现为牙槽窝骨壁的浅层骨炎或轻微的局限型骨髓炎。

防治：干槽症与手术创伤和细菌感染有关，所以术中应严格遵守无菌操作，减少手术创伤。一旦发生干槽症，治疗原则是彻底清创以及隔离外界对牙槽窝的刺激，促进肉芽组织的生长。

治疗方法是在阻滞麻醉下，用3％过氧化氢清洗，并用小棉球反复擦拭牙槽窝，去除腐败坏死物质，直至牙槽窝干净，无臭味为止。然后再用过氧化氢和生理盐水反复冲洗，在牙槽窝内放入碘仿纱条。为防止碘仿纱条脱落，还可将牙龈缝合固定一针。一般愈合过程为1～2周，8～10天后可取出碘仿纱条，此时牙槽窝骨壁上已有一层肉芽组织覆盖，并可逐渐愈合。

3．慢性感染 主要由局部因素所致，如牙槽窝内遗留残根、肉芽组织、牙石、碎牙片或碎骨片等异物。临床表现为拔牙创经久不愈，留下一个小创口，创口周围牙龈组织红肿，可见少量脓液排出或有肉芽组织增生，一般无明显疼痛。

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防治：牙拔除术后应仔细清理牙槽窝，特别是慢性根尖周炎患牙，根尖炎性病灶不刮治干净，即可发生拔牙术后出血，也可形成慢性炎症而长期不愈。多根牙拔除时应防止残根遗留。如发生慢性感染，应拍摄x线片，了解牙槽窝内病变情况，是否有异物遗留，牙槽窝的愈合情况等，然后在局麻下，重新进行牙槽窝刮治，让血液充满后，消毒纱布棉卷压迫止血，并给予口服抗生素治疗。

思考题：

1、

试述拔牙后出血、拔牙后感染的临床表现、诊断与防治措施。

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口腔颌面部感染

大家好！今天我们将学习口腔颌面部感染，本次课将重点讲解并要求同学们掌握下颌第三磨牙冠周炎的病因、临床表现及治疗，还将讲解颌面部感染的途径及向颅内扩散的通道，颌周间隙感染的治疗原则，脓肿切开引流指征及切开部位；学习颌骨骨髓炎，其中将详细讲解放射性颌骨骨髓炎的病因，强调预防为主的防治原则。要求同学们熟悉颌面部“危险三角区”感染向颅内扩散的途径、放射性颌骨骨髓炎的病因、临床表现及防治原则、颌周间隙感染的治疗原则。最后将利用几分钟的时间简单介绍颜面部疖、痈，请大家了解疖、痈的临床表现及其并发症的预防和治疗要点。

口腔颌面部感染是因致病微生物入侵引起的口腔颌面部软、硬组织局部乃至全身的复杂的病理反应过程。虽然，全身各部位的感染均有红、肿、热、痛和功能障碍等共同性，但因口腔颌面部的解剖生理特点，使感染的发生、发展和预后有其特殊性。 口腔颌面部感染有如下特点：

1．口腔、鼻腔、鼻窦长期与外界相通，常驻有各种细菌，这些部位的环境有利于细菌的滋生繁殖。当机体抵抗力下降时，容易发生感染。

2．牙源性感染是口腔颌面部独有的感染。牙生长在颌骨内，龋病、牙髓炎和牙周病的发病率较高，若病变继续发展，则可通过根尖和牙周组织使感染向颌骨和颌周蜂窝组织蔓延。 3．口腔颌面部的筋膜间隙内含有疏松结缔组织，这些组织的抗感染能力较弱，感染可经此途径迅速扩散和蔓延。

4．颌面部的血液和淋巴循环丰富。感染可循血液引起败血症或脓毒血症。颜面部的静脉瓣膜稀少或缺如，特别是内眦静脉和翼静脉丛直接与颅内海绵窦相通，是颌面部血管解剖的弱点。当这些静脉受到挤压时，容易导致血液逆流。从鼻根到两侧口角连线形成的三角区内，一旦发生感染，可循此途径引起海绵窦血栓性静脉炎、脑膜炎和脑脓肿等严重并发症，故称鼻唇区为“危险三角”。感染还可经淋巴管扩散，导致该引流区内的淋巴结发炎，尤其是婴幼儿淋巴网状内皮系统发育不够完善，较易发生腺源性感染。

5．颜面部的汗腺、毛囊和皮脂腺也是细菌常驻的部位，又暴露在外，容易受到各种原因的损伤，细菌可经破损的皮肤引起局部感染。 口腔颌面部感染多属于化脓性感染，常见的致病菌以金黄色葡萄球菌和溶血性链球菌为主，其次为大肠杆菌、绿脓杆菌等，偶见厌氧菌所致的腐败坏死性感染，还可见到特异性感染，如结核杆菌、梅毒螺旋体及放线菌等感染。一种感染可以是单一的病菌，但常有多种细菌共同参与。与颌面部腔窦相通的感染都是由需氧菌和厌氧菌引起的混合感染。

诊断感染并不困难，根据病史、症状、炎症的典型体征及特殊的检查方法，如穿刺、超声波和影像学检查，即可诊断。需明确感染性质时，可作分泌物涂片、细菌培养、活体组织检查和药物敏感试验，予以有的放矢的治疗。

口腔颌面部感染的治疗同全身其他部位感染的治疗方法相同，应扶正祛邪，消灭病原菌，采用全身支持疗法及抗生素治疗，辅以局部治疗，促进炎症吸收消散。当脓肿形成时应予切开引流，还应将病灶牙、死骨或异物清除，以获得满意的治疗效果。

下颌第三磨牙冠周炎

下颌第三磨牙冠周炎(pericoronitis of the third molar of the mandible)，又称智牙冠周炎(pericoronitis of the wisdom tooth)，是指第三磨牙萌出不全或阻生时，牙冠周围软组织发生的炎症。常见于18-25岁的青年，是口腔科的常见病和多发病。我们有的同学可能有已经有过智齿冠周炎的经历。

[病因] 智牙冠周炎是怎么发生的呢？一是因为人类在进化过程中，下颌骨体逐渐缩

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短，致使第三磨牙萌出时缺少足够的空间而不能正常萌出，表现为牙冠仅部分萌出或牙的位置偏斜，少数牙则完全埋伏在骨内，即第三磨牙阻生。二是因为阻生的或正在萌出的第三磨牙牙冠被牙龈部分或全部覆盖，构成较深的盲袋，食物残渣进入盲袋后不易清除。冠周盲袋中的温度和湿度有利于细菌生长繁殖。当冠周软组织受到牙萌出时的压力，或咀嚼时遭到对 牙的咬伤，造成局部血运障碍，细菌即可侵入。在机体抵抗力强时，局部症状不明显，当因工作疲劳、睡眠不足、月经期、分娩后或某些伤病使全身抵抗力下降时，冠周炎可急性发作。临床上以垂直位软组织阻生的下颌第三磨牙冠周炎最常见。

[临床表现] 炎症早期时，仅感磨牙后区不适，偶有轻微疼痛，患者无全身症状。炎症加重时，局部有自发性跳痛，放射至耳颞区。炎症波及咀嚼肌则出现不同程度的张口受限，咀嚼和吞咽时疼痛加剧，口腔清洁差而有口臭。此时可有全身不适，发热、畏寒、头痛、食欲减退、便秘等症状。血常规检查白细胞总数稍有升高。

口腔检查见下颌第三磨牙萌出不全或阻生，牙冠周围软组织红肿、溃烂、触痛。用探针在肿胀的龈瓣下方可触及牙冠，常有脓性分泌物溢出，有时形成冠周脓肿。严重者可见舌腭弓及咽侧壁红肿，患侧下颌下淋巴结肿大、触痛。 [并发症] 冠周炎在磨牙后区形成骨膜下脓肿，感染可向颌周间隙蔓延，有以下扩散途径：感染向前方，顺外斜线在第一磨牙颊侧前庭沟处形成脓肿，穿破而形成瘘，易误诊为第一磨牙根尖感染或牙周病变；感染在咬肌前缘与颊肌后缘之间向外前方扩散形成颊部脓肿，破溃后可在面颊部形成经久不愈的瘘管；感染循下颌支外侧面向后，可形成咬肌间隙脓肿或边缘性骨髓炎；感染沿下颌支内侧往后，可形成翼下颌间隙、咽旁间隙或扁桃体周围脓肿；感染向下颌体内侧扩散，可形成下颌下间隙脓肿及口底蜂窝织炎。

[诊断] 根据病史、临床表现、口腔检查及x线片等可得出正确诊断。应注意与第一磨牙的感染、磨牙后区癌肿和扁桃体周围脓肿引起的疼痛和张口受限相鉴别。

[治疗]

急性期以消炎、镇痛、建立引流及对症处理为主。

全身治疗：应注意休息，进流汁饮食，勤漱口，应用抗生素控制感染。

局部治疗：3％过氧化氢和生理盐水依次行冠周盲袋冲洗，然后在隔湿条件下，用探针蘸碘酚或10％碘合剂烧灼盲袋，撒以冰硼散或冠周炎膜，同时理疗，有镇痛、消炎和改善张口的作用。若有冠周脓肿形成，应在局麻下切开脓肿，置入橡皮条或碘仿纱条引流，感染波及邻近间隙，还应作相应间隙的切开引流术。

慢性期：应以去除病因为主，可消除盲袋或拔牙。

急性炎症消退后，根据下颌第三磨牙具体情况，进行龈瓣盲袋切除或拔牙术。一般垂直阻生牙，萌出后与对牙有咀嚼功能，可切除覆盖牙冠的龈瓣以助其正常萌出。若施行龈瓣切除术不能消除盲袋，则应拔除病灶牙。并发有面颊瘘者，拔牙后多能自行愈合，如不愈合则要搔刮瘘管或作瘘管切除术。

若张口度改善缓慢，多因上颌第三磨牙伸长，咀嚼时经常刺激下颌冠周软组织，故可在局麻下拔除上颌第三磨牙，消除刺激因素，则张口度可迅速改善。

颌面部间隙感染

颌面部间隙感染(fascial space infection of maxillofacial region)亦称颌周蜂窝织炎，是颌面和口咽区潜在间隙中化脓性炎症的总称。间隙感染的弥散期称为蜂窝织炎，化脓局限期称为脓肿。

正常情况下，在颌面部各种组织之间，如皮下组织、肌、唾液腺、颌骨，充填有数量不等的疏松结缔组织或脂肪，其中有血管、神经、淋巴组织、唾液腺导管走行。这种结构从生理上具有缓冲运动时产生的张力和压力作用，从解剖结构上即是潜在的间隙，而且相邻的间

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隙之间互相通连。当感染侵入这些潜在间隙内，可引起疏松组织溶解液化，炎性产物充满其中时才出现明显的间隙。

颌面部间隙较多，包括咬肌、翼下颌、下颌下、咽旁、舌下、颏下、颊、眶下、尖牙窝、颞、颞下等间隙。

[病因] 最常见为牙源性感染，如下颌第三磨牙冠周炎、根尖周炎、颌骨骨髓炎等；其次是腺源性感染，可由扁桃体炎、唾液腺炎、颌面部淋巴结炎等扩散所致，在婴幼儿中多见。继发于创伤、面部疖痈、口腔溃疡和血源性感染者已少见。 间隙感染的病原菌以溶血性链球菌为主，其次为金黄色葡萄球菌，常为混合性细菌感染，厌氧菌所致的感染少见。

[临床表现] 常表现为急性炎症过程。感染的性质可以是化脓性或腐败坏死性；感染位置可以是表浅的或深在的，可局限于一个间隙内，也可经阻力较小的组织扩散至其他间隙，形成多间隙感染，因而有不同的临床表现。我们来看看化脓性感染和腐败坏死性感染有什么区别，牙源性感染与腺源性感染有何区别（列表）。

一般化脓性感染的局部表现为红、肿、热、痛和功能障碍。炎症反应严重者，全身出现高热、寒战、脱水、白细胞计数升高、食欲减退、全身不适等中毒症状。腐败坏死性感染的局部红、热体征不如化脓性感染明显，但局部软组织有广泛性水肿，甚至产生皮下气肿，可触及捻发音。全身中毒症状较化脓性感染严重，短期内可出现全身衰竭，体温和白细胞总数有时低于正常，甚至出现昏迷、中毒性休克等症状。牙源性感染的临床症状表现较为剧烈，多继发于牙槽脓肿或骨髓炎之后，早期即有脓液形成；而腺源性感染炎症表现较缓，早期为浆液性炎症，然后进入化脓阶段，称为腺性蜂窝织炎。成年人症状相对较轻，婴幼儿有时表现极为严重。

感染发生在浅层的间隙，局部体征极为明显，炎症化脓局限时可扪及波动感。发生在深层的间隙感染，由于颌骨周围与口底的肌和筋膜致密，局部体征多不明显，即使脓肿形成，也难扪出波动感，但局部有凹陷性水肿和压痛点。

[诊断] 根据病史、临床症状和体征，结合局部解剖知识、白细胞总数及分类计数等，配合穿刺抽脓等方法，可以作出正确诊断。一般化脓性感染，抽出的脓液呈黄色稠脓或桃花脓，而腐败坏死性感染，脓液稀薄呈暗灰色，常有腐败坏死性恶臭。 [治疗原则] 根据感染的病因不同，在炎症的不同时期，注意全身治疗和局部治疗相结合，才能收到好效果。

1．全身治疗 一般支持疗法与抗生素治疗，常用青霉素和链霉素联合治疗。大环内酯类、头孢菌素类和奎诺酮类也是首选药，病情严重者需采用静脉滴注给药，用药的剂量应足够大，浆液期炎症多可控制、消散。由于目前对青霉素产生耐药的菌株增多，因此在用药1—2天后，病情未见好转者应及时更换抗生素，或根据细菌培养结果和药物敏感试验来调整抗生素。对合并有厌氧菌感染，如腐败坏死性蜂窝织炎，可加用甲硝唑类药，先由静脉滴注给药，病情好转后，改为口服。此药与其他抗生素无配伍禁忌，不诱发双重感染和菌群失调症。中药可应用清热解毒剂。

2．局部治疗 炎症早期可外敷药物、针灸、封闭和理疗，有消炎、消肿、解毒、止痛的作用。常用外敷药有金黄散、六合丹，敷于患处皮肤表面，可使炎症消散或局限。 炎症局限形成脓肿，应及时进行切开引流术。

急性炎症消退后，应及时拔除病灶牙，避免感染复发。若有瘘管长期不愈，则应考虑作瘘道或死骨刮治术。

颌骨骨髓炎

颌骨骨髓炎(osteomyelitis of the jaws)是指各种致病因子入侵颌骨，引起整个骨组织包括

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骨膜、骨皮质、骨髓及其中的血管、神经的炎症。 颌骨与全身其他骨骼的区别在于颌骨内有牙，牙病引起的化脓性炎症常波及颌骨，因而颌骨骨髓炎的发病率在全身骨骼系统中最高。随着我国口腔保健事业的发展，近年来，化脓性颌骨骨髓炎的发病率明显下降，但是经用放射线治疗口腔癌或鼻咽癌后，发生颌骨坏死并发骨髓炎者常见。

放射性颌骨骨髓炎

放射性颌骨骨髓炎(radiation osteomyelitis of the jaws)是因鼻咽癌或口腔颌面部癌肿进行大剂量放射治疗后，引起放射性颌骨坏死(radio necrosis of the jaws)，继发感染而形成骨髓炎，是目前较常见的疾病。Meyer认为放射性骨髓炎是放射、损伤、感染三种因素的总和。 [病因] 放射线治疗癌肿时，颌骨同时受到照射，颌骨内的血管逐渐发生无菌性的血管内膜炎。当照射剂量超过50Gy时，血管内膜肿胀、增厚，管腔缩窄，在照射后数月或数年发生血管栓塞，骨质得不到营养而发生坏死，骨膜亦无新骨再生。此时一旦发生牙源性感染或受到拔牙等损伤，局部伤口长期不愈，细菌侵入而发生放射性骨髓炎。

目前认为大剂量射线照射造成颌骨自发性坏死，被照射的骨组织出现“三低”特征，即低细胞、低血管、低氧现象。组织切片可见骨细胞皱缩，骨陷窝空虚，成骨细胞消失，骨膜和骨髓腔纤维变性，血管栓塞。由于缺乏血液营养，在低氧、低能量情况下，骨组织无修复代偿能力，伤口长期不愈合，死骨不易分离，呈无菌性坏死状态。

[临床表现] 一般病程较长，病变发展缓慢。在放射治疗后半年至数年内，多数患者唾液分泌减少，牙容易发生猛性龋，继发牙源性感染，或因拔牙及其他损伤造成伤口长期不愈，瘘道形成但脓性分泌物少，持续性疼痛，口臭。有时软组织可溃烂坏死，死骨暴露而不松动，长期处于慢性炎症过程。若继发颌周蜂窝织炎，可出现不同程度的张口受限。颌骨可以形成大块死骨，常需较长时间才分离，相应区域的软组织变硬，瘢痕形成。患者全身衰弱、消瘦、贫血，呈慢性消耗性病态。

[诊断] 主要根据有放射治疗史、临床表现和x线片，但应与癌肿复发相鉴别。

[治疗] 应以预防为主。放射治疗要注意掌握适应证、剂量和防护。放疗前应适当治疗病灶牙，拔除残根、残冠，去除金属充填物，洁牙，消除感染源；保持口腔卫生；放疗后3年内避免拔牙和其他损伤。

当发生骨髓炎后，一般倾向于保守治疗，全身应用抗生素和支持疗法；局部保持引流通畅，注意口腔卫生，等待死骨分离后手术摘除。但等待时间太长，患者非常痛苦，因此也有人主张积极治疗，将坏死的软硬组织一并切除，采用皮瓣或肌皮瓣整复。但如果切除不彻底，反而因手术造成损伤，可能加重病情。目前主张配合高压氧治疗，可增加放射区内动、静脉氧分压，兼有杀菌、抑菌作用，并使血管增生，促进死骨分离，增强组织修复能力。采用高压氧配合手术治疗，可取得较好效果。

颜面部疖痈

颜面部的皮肤具有丰富的毛囊和皮脂腺，该区皮肤暴露在外，易受机械刺激及细菌侵入而发生感染。单个毛囊和皮脂腺发生浅层组织的急性化脓性炎症，称为疖。感染在多个毛囊和皮脂腺内引起较深层组织的化脓性炎症，称为痈。

[病因] 常为金黄色葡萄球菌感染。当机体衰弱、营养不良或新陈代谢障碍，如糖尿病等全身因素存在，而局部皮肤抵抗力下降，清洁卫生欠佳时，一旦遭到机械性刺激，如修面、抓伤、虫咬后常诱发疖和痈。

[临床表现] 疖早期表现为1个红、肿、痛的硬结，以后逐渐增大呈锥形隆起，顶部出现黄白色小脓栓。炎症扩大使局部症状更加剧，最后脓栓液化破溃，脓液排出，疼痛消失，破溃区迅速愈合。一般无全身症状，若疖受到挤压和烧灼等刺激，感染扩散成蜂窝织炎时，

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即可出现全身症状，如高热、寒战、头痛及白细胞总数增高等。

痈多见于成年人，好发于上唇，称为唇痈。由于感染的面积和深度、炎性浸润和组织坏死都比疖广泛，因此早期隆起的炎症范围和组织的张力都较大。开始只出现一个脓栓，周围皮肤呈紫红色，再外层为鲜红色，皮肤表面发热，此时有剧烈胀痛。炎症肿胀范围越大，表面的黄白色脓栓也越多，血性脓液逐渐由坏死的脓头处流出。脓头之间的皮肤常坏死，最后痈的中心区坏死、脱落。唇部因血循环丰富，唇痈较少出现大块组织坏死。痈常伴有局部淋巴结肿大、压痛，全身症状也较明显，常合并严重的并发症。 [并发症] 病原菌金黄色葡萄球菌的毒素能使机体中毒，上唇和鼻部危险三角区内静脉缺少瓣膜，并与颅内海绵窦相通，促使感染容易沿着面部静脉向颅内扩散，并发海绵窦血栓性静脉炎。

当颜面疖痈受到挤压、搔抓或不恰当的治疗如热敷、烧灼、切开引流等，局部炎症和全身症状可迅速加剧，轻者可并发眶周蜂窝织炎。若发生海绵窦血栓性静脉炎，可出现眼睑水肿，眼球突出伴活动受限，结膜水肿或淤血，高热、头痛、昏迷等中毒症状，治疗不及时可于数天内死亡。也可同时并发脑膜炎或脑脓肿，出现颈项强直、偏瘫、头痛、恶心、呕吐、惊厥乃至昏迷等。细菌毒素或感染栓子随血循环扩散，可引起脓毒败血症，以致死亡。 [治疗] 颜面部疖痈与全身其他部位疖痈不同，主张保守疗法，切忌用热敷、烧灼、切开引流等方法。通常采用3％高渗盐水纱布湿敷疖痈顶部，局部使用二味拔毒散外敷(雄黄和明矾各半量研粉末，用水调拌)，有利于脓头破溃引流，而无刺激局部炎症恶化的作用。全身应用大剂量有效的抗生素，及时作脓培养、药物敏感试验来调整药物，还可配合中药内服紫雪丹、牛黄丸或荆防败毒散等。全身支持疗法如卧床休息、镇静止痛、流汁饮食、输液、输血等。若有严重中毒性休克，可采用人工冬眠疗法，有全身其他并发症者，则配合内科积极治疗。

思考题：

试述下颌第三磨牙冠周炎的病因、临床表现及治疗原则、处理措施。

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口腔黏膜常见病

疱疹性口炎

单纯疱疹病毒(herpes simplex virus，HSV)感染口腔、皮肤、眼、会阴、神经系统等部位，世界上1／3以上的人群曾患复发性疱疹性口炎。

[病因] 单纯疱疹病毒感染的患者及带病毒者为传染源，主要通过飞沫、唾液及疱疹液接触传染，胎儿还可经产道感染。HSV-1可能与口腔黏膜癌前损害的发生发展有关。 [临床表现]

1．原发性疱疹性口炎(primary herpetic stomatitis)由1型单纯疱疹病毒引起，以6岁以下儿童较多见，尤其是6个月至2岁更多；成人亦常发病。

原发性单纯疱疹感染，发病前常有疱疹病损患者接触史。①前驱期：有4-7天潜伏期，以后出现发热、头痛、疲乏不适、全身肌疼痛，甚至咽喉肿痛等急性症状，下颌下和颈深上淋巴结肿大、触痛。患儿流涎、拒食、烦躁不安。经过1～2天后，口腔黏膜、附着龈和缘龈广泛充血水肿。②水疱期：口腔黏膜呈现成簇小水疱，似针头大小，疱壁薄、透明。③糜烂期：水疱溃破后可引起大面积糜烂，上覆黄色假膜。④愈合期：糜烂面逐渐缩小、愈合，整个病程约需7—10天。

2．复发性疱疹性口炎(recurrent herpetic stomatitis) 原发性疱疹性口炎中30％～50％的病例可能发生复发性损害。一般复发感染的部位在口唇处，故又称为复发性唇疱疹。复发的口唇损害常为多个成簇的疱，并在原先发作过的位置或附近发作。诱使复发的刺激因素包括阳光、局部机械损伤、感冒等；情绪因素也能促使复发。患者开始可感到轻微的疲乏与不适，很快在将要发生复发损害部位出现刺痛、灼痛、痒、张力增加等症状。约在10多小时以内，出现水疱，周围有轻度的红斑。一般情况下，疱可持续24小时，随后破裂、糜烂、结痂。病程约10天，但继发感染常延缓愈合，愈合后不留瘢痕。

[诊断] 原发性感染多见于婴幼儿，急性发作，全身反应重，口腔黏膜出现成簇的小水疱。破溃后形成浅溃疡，在口周皮肤形成痂壳。复发性感染多见于成人，全身反应轻。口角、唇缘及皮肤出现成簇小水疱。

1．通过涂片查找包涵体，电镜检查受损细胞中是否含有不成熟的病毒颗粒进行形态学诊断。

2．通过抗原抗体检测，进行免疫学检查。 [治疗]

1．抗病毒药物

阿昔洛韦 利巴韦林（病毒唑） 干扰素和聚肌胞

疫苗和免疫球蛋白（疫苗是预防病毒感染最有效的方法，但HSV疫苗尚在研究中。注射免疫球蛋白可使机体获得短暂的抗病毒能力(即被动免疫)，在HSV感染流行时，在一定的人群中使用，有预防和治疗的效果） 2．免疫调节剂

(1)胸腺素、转移因子、左旋咪唑 (2)环氧合酶抑制剂 3．局部用药 (1)含漱：0.1％-0.2％葡萄糖酸氯己定(洗必泰)溶液，复方硼酸溶液(多贝尔漱口液)，0.1％依沙吖啶(利凡诺)溶液漱口。

(2) 局部涂搽：5％金霉素甘油糊剂，或5％四环素甘油糊剂局部涂搽。0.5％达克罗宁糊剂局部涂搽可止痛。

(3)锡类散、养阴生肌散、西瓜霜粉剂局部使用。

(4)葡萄糖酸氯己定片(5mg)、溶菌酶片(20mg)、华素片等含化。

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(5)5％磺甙的二甲基亚砜液皮肤局部涂搽。

(6)5％阿昔洛韦软膏、酞丁胺(增光素)软膏或人白细胞干扰素软膏局部涂搽。 (7)温生理盐水、0.1％—0.2％氯己定液或0.01％硫酸锌液湿敷。 4．物理疗法

5．对症和支持疗法。

口腔念珠菌病

口腔念珠菌病(oral candidiasis)是真菌——念珠菌属感染所引起的口腔黏膜疾病。近年来，由于抗生素和免疫抑制剂在临床上的广泛应用，造成菌群失调或免疫力降低，口腔黏膜念珠菌病的发生率相应增高。

[病因] 念珠菌为单细胞真菌，25％—50％的健康人可带有念珠菌，但并不发病；当宿主防御功能降低时，这种非致病性念珠菌转化为致病性菌。白色念珠菌和热带念珠菌致病力最强，也是念珠菌病最常见的病原菌。白色念珠菌感染所引起的雪口病是最常见的口腔念珠菌病。

[临床表现]

1．念珠菌性口炎(candidal stomatitis)

(1)急性假膜型(雪口病)：急性假膜型念珠菌口炎，可发生于任何年龄，但以新生儿最多见，发生率为4％，又称新生儿鹅口疮或雪口病。

新生儿鹅口疮多在出生后2—8天内发生，好发部位为颊、舌、软腭及唇，损害区黏膜充血，有散在的色白如雪的柔软小斑点，并可相互融合为白色或蓝白色丝绒状斑片，严重者蔓延扁桃体、咽部、牙龈，早期黏膜充血较明显，斑片附着不十分紧密，稍用力可擦掉，暴露红的黏膜糜烂面及轻度出血。患儿烦躁不安、啼哭、哺乳困难，有时有轻度发热，但少数病例可引起念珠菌性食管炎或肺念珠菌病，并发幼儿泛发性皮肤念珠菌病、慢性黏膜皮肤念珠菌病。

(2)急性红斑型：急性红斑型念珠菌性口炎，又称为萎缩型者，多见于成年人，常由于广谱抗生素长期应用而致，且大多数患者原患有消耗性疾病，如白血病、营养不良、内分泌紊乱、肿瘤化疗后等。某些皮肤病在大量应用青霉素、链霉素的过程中，电可发生念珠菌性口炎，因此，本型又被称为抗生素口炎。主要表现为黏膜充血、糜烂及舌背乳头呈团块萎缩，周围舌苔增厚。患者常首先有味觉异常或味觉丧失，口腔干燥，黏膜灼痛。

(3)慢性肥厚型：本型或称增殖型念珠菌口炎，可见于颊黏膜、舌背及腭部。本型的颊黏膜病损，常对称地位于口角内侧三角区，呈结节状或颗粒状增生；或为固着紧密的白色角质斑块，类似一般黏膜白斑。腭部病损可由义齿性口炎发展而来，黏膜呈乳头状增生。 (4)慢性红斑型：本型又称义齿性口炎，损害部位常在上颌—义齿腭侧面接触的腭、龈黏膜，多见于女性患者。黏膜呈亮红色水肿，或有黄白色的条索状或斑点状假膜。

2．念珠菌性唇炎(candidal cheilitis)多发于高年(50岁以上)患者。一般发生于下唇，可同时有念珠菌口炎或口角炎。

糜烂型者在下唇红唇中份长期存在鲜红色的糜烂面，周围有过角化现象，表面脱屑。颗粒型者表现为下唇肿胀、唇红皮肤交界处常有散在突出的小颗粒。镜检念珠菌唇炎糜烂部位边缘的鳞屑和小颗粒状组织，可发现芽生孢子和假菌丝。

3．念珠菌口角炎(candidal angular cheilitis)双侧口角区的皮肤与黏膜发生皲裂，常有糜烂和渗出物，或结有薄痂，张口时疼痛或溢血，邻近的皮肤与黏膜充血。多发生于儿童、身体衰弱患者和血液病患者，儿童唇周皮肤呈干燥状并附有细的鳞屑，伴有不同程度的瘙痒感。 [诊断] 根据病史和临床特征诊断，实验室检查包括涂片检查病原菌、分离培养、免疫学和生化检验、组织病理学检查和基因诊断等。 [治疗]

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1．局部药物治疗

(1)1％～4％碳酸氢钠(小苏打)溶液：用于哺乳前后洗涤婴幼儿口腔，轻症患儿病变在2- 3天内即可消失，但仍需继续用药数天，以预防复发。也可用本药在哺乳前后洗净乳头，以免交叉感染或重复感染。

(2)甲紫(龙胆紫)水溶液：1／2000(0.05％)浓度，每天涂搽3次，以治疗婴幼儿鹅口疮和口角炎。1％甲紫醇溶液可用于皮肤病损。

(3)氯己定：选用0.2％溶液或1％凝胶局部涂布，冲洗或含漱。可与制霉菌素配伍成软膏或霜剂，加人少量去炎舒松，以治疗口角炎、义齿性口炎等。 (4)西地碘华素片：每次1片含化后吞服，每天3—4次。

(5)制霉菌素：局部可用5～10万U／ml的水混悬液涂布，每2—3小时1次，涂布后可咽下。疗程7—10天。

(6)咪康唑：散剂可用于口腔黏膜，霜剂适用于舌炎及口角炎，疗程10日。 2．全身抗真菌药物治疗

(1)酮康唑 (2)氟康唑：对口腔念珠菌感染疗效优于酮康唑。 3．增强机体免疫力 注射胸腺肽、转移因子。

4．手术治疗 对于癌前损害，在治疗期间应严格观察，若疗效不明显，应考虑手术切除。

复发性阿弗他溃疡

复发性阿弗他溃疡(recurrent aphthous ulcer，RAU)又称复发性口腔溃疡(recurrent oral ulcer，ROU)、复发性口疮、复发性阿弗他口炎(recurrent aphthous stomatitie，RAS)等，是口腔黏膜病中最常见的溃疡类疾病，患病率高达20％左右，居口腔黏膜病的首位。因具有明显的灼痛感，故冠之以希腊文“阿弗他”——灼痛。本病周期性复发但又有自限性，为孤立的、圆形或椭圆形的浅表性溃疡。

[病因] 病因复杂，存在明显的个体差异。发病因素多，主要包括：

1．免疫因素

2．遗传因素：RAU的发病有遗传倾向。

3．系统性疾病因素 RAU与胃溃疡、十二指肠溃疡、溃疡性结肠炎、局限性肠炎、肝炎、肝硬化、胆道疾病有密切关系。内分泌系统的疾病如糖尿病、月经紊乱等也与RAU有一定关系。

4．环境因素 心理环境、生活工作环境、社会环境等与RAU有很大关系。食物中缺乏锌、铜、铁、硒等元素，或维生素B1，、B2、B6，、叶酸等摄人不足，均与RAU发病有一定关系。

5．其他因素 体内超氧自由基的生成和清除率不平衡与RAU发病有关。血栓素B2(TXB2)与6酮前列腺素F1、(6K-PGF~。)比例失调及总体水平下降与血管内皮细胞损伤有关，从而导致RAU。微循环障碍与RAU发病有关。吸烟者PtAU发病率较不吸烟者低。 [临床表现] 根据溃疡大小、深浅及数目不同分为轻型、重型和疱疹样溃疡。

1．轻型阿弗他溃疡(minor aphthous ulcer，MiAU)最常见，约占RAU的80％。好发于角化程度较差的区域，如唇、颊黏膜。每次1—5个溃疡孤立散在，一般直径1—4mm，圆或椭圆形，边界清晰。其临床特点可总结为4个字：黄、红、凹、痛，即溃疡中央凹陷，基底软，外周有约Imm的充血红晕带，表面覆有浅黄色假膜，灼痛感明显。MiAU复发一般分为发作期、愈合期和间歇期。发作期又细分为前驱期和溃疡期。前驱期有黏膜局部不适，触痛或灼痛感；约24小时后出现白色或红色丘疹状小点；约2～3天后上皮破损，进入溃疡期；再经4～5天后红晕消失，溃疡愈合，不留瘢痕。整个发作期一般持续1～2周，具有不治而愈的自限性。间歇期长短不一，因人而异。但一般初发间歇期较长，此后逐渐缩短，直

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至此起彼伏、连绵不断。MiAU因刺激痛影响患者语言、进食和心情。

2．重型阿弗他溃疡(major aphthous ulcer，MjAU)又称复发性坏死性黏液腺周围炎、腺周口疮。溃疡大而深，“似弹坑”。直径可达10～30mm左右，深及黏膜下层直至肌层。周边红肿隆起，基底较硬，但边缘整齐清晰。溃疡常单个发生，或在周围有数个小溃疡。初始好发于口角，其后有向口腔后部移行趋势，如咽旁、软腭、腭垂等。发作期可长达月余甚至数月，也有自限性。溃疡疼痛较重，愈后可留瘢痕，甚至造成舌尖、腭垂缺损。

3．疱疹样阿弗他溃疡(HU), 又称阿弗他口炎。溃疡小而多，散在分布于黏膜任何部位，直径小于2mm。邻近溃疡可融合成片，黏膜充血发红，疼痛较重。唾液分泌增加，可伴头痛、低热、全身不适、局部淋巴结肿大等症状。发作后不留瘢痕。

[诊断] 根据临床体征和复发性及自限性的病史规律，不必作活检即可诊断并可以分型。对大而深且长期不愈的溃疡，需作活检明确诊断，以排除癌肿。 [治疗]

1．局部治疗：消炎、止痛类药物，局部封闭，理疗

(1)消炎类药物：①药膜：保护溃疡面、延长药物作用效果。 ②软膏 ③含漱液

④含片：西地碘片(华素片)，具有广谱杀菌、收敛作用；溶菌酶片，有抗菌抗病毒作用和消肿止血作用。

⑤散剂 ⑥超声雾化剂：将庆大霉素注射液8万U、地塞米松注射液5mg、2％利多卡因或1％丁卡因2ml加入生理盐水200ml，制成雾化剂，每天1次，每次15—20分钟，3天为一疗程。

(2)止痛类药物：0.5％盐酸达克罗宁液，用棉签蘸取涂布于溃疡处，有迅速麻醉止痛作用。 1％普鲁卡因或2％利多卡因液用于饭前漱口，有止痛作用。

(3)局部封闭：对持久不愈或疼痛明显的溃疡，可于溃疡部位作黏膜下封闭注射。用曲安奈德5-10mg／ml、醋酸泼尼松龙混悬液25mg／m]加等量l％普鲁卡因液，每次0.5-lml，溃疡下局部浸润。每周1～2次。有止痛促进愈合作用。

(4)理疗：利用激光、微波等治疗仪或口内紫外灯照射，有减少渗出促进愈合的作用。 2．全身治疗

(1)肾上腺皮质激素及其他免疫抑制剂

(2)免疫增强剂：①主动免疫制剂②被动免疫制剂

(3)中医药：①成药：昆明山海棠片，有良好的抗炎作用，长期使用应注意血象改变。每片0.25mg，每天3次，每次2片，口服。②辨证施治。

(4)其他：用H：受体阻滞剂治疗胃溃疡；用谷维素、安神补心丸等稳定情绪，减少失眠；用硫酸亚铁等补充维生素和微量元素等。

口腔白斑病

口腔白斑病即口腔白斑(oral leukoplakia，OLK)，是口腔黏膜上以白色为主的损害，不具有其他任何可定义的损害特征；一些口腔白斑可转化为癌。 [病因]

1．白斑的发生率与吸烟时间的长短及吸烟量呈正比关系。饮酒、喜食烫食和酸辣、喜嚼槟榔等局部理化刺激也与白斑的发生有关。

2．白色念珠菌与白斑有密切关系，据调查我国口腔白斑患者中，白色念珠菌阳性率为34％左右。

3．全身因素包括患者的微量元素、微循环改变、易感的遗传素质等，微量元素中，银(Ag)、锰 (Mn)和钙(Ca)与白斑发病呈显著负相关。其中Mn可能更为重要。维生素A缺乏

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可引起黏膜上皮过度角化；维生素B缺乏能改变上皮的氧化，使之对刺激敏感而易患白斑。 [临床表现]

1．口腔黏膜上出现白色或灰白色均质型较硬的斑块，平或稍高出黏膜表面，不粗糙或略粗糙，柔软，可无症状或轻度不适感。

2．颗粒—结节状白斑，口角区黏膜多见。在充血的黏膜上，白色损害呈颗粒状突起，表面不平，可有小片状或点状糜烂，刺激痛。本型白斑多数可查到白色念珠菌感染。

3．皱纸状白斑 多发生于口底及舌腹。表面粗糙，边界清楚，周围黏膜正常。白斑呈灰白色或白垩色，有粗糙不适感。

4．疣状损害 呈乳白色，厚而高起，表面呈刺状或绒毛状突起，粗糙，质稍硬。疣状损害多发生于牙槽嵴、唇、腭、口底等部位。

5．在增厚的白色斑块上，有糜烂或溃疡，可有局部刺激因素。可有反复发作史，疼痛。 口腔黏膜白斑好发部位为颊、唇、舌、口角区、前庭沟、腭及牙龈，双颊咬合线处最多见。患者主观症状有粗糙感、刺痛、味觉减退、局部发硬，有溃烂时出现自发痛及刺激痛。 [诊断] 根据临床表现、病理检查，辅以脱落细胞检查及甲苯胺蓝染色，可对口腔黏膜白斑作出诊断。

白斑属癌前病变，白斑患者约3％--5％发生癌变。出现以下情况者有癌变倾向，应定时 复查。

1．60岁以上年龄较大者。

2．男性患病率明显大于女性，不吸烟的年轻女性患者，白斑恶变可能性大。 3．吸烟时间越长、烟量大的可能性越大。

4．白斑位于舌缘、舌腹、口底以及口角部位属于危险区。 5．疣状、颗粒型、溃疡或糜烂型易恶变。

6．具有上皮异常增生者，程度越重者越易恶变。 7．有白色念珠菌感染者。 8．病变时间较长者。

9．自觉症状有刺激性痛或自发性痛者。 [治疗]

1．去除刺激因素，如戒烟、禁酒，少吃烫、辣食物等。去除残根、残冠、不良修复体。 2．0.1％-0. 3％维A酸软膏局部涂布，但不适用于充血、糜烂的病损。50％蜂胶玉米朊复合药膜或含维生素A、E的口腔消斑膜局部敷贴。

3．局部用鱼肝油涂搽，也可内服鱼肝油，或维生素A 5万U／d。局部可用1％维A酸衍生物 RAⅡ号涂搽。

4．白斑在治疗过程中如有增生、硬结、溃疡等改变时，应及时手术切除活检。对溃疡型、疣状、颗粒型白斑应手术切除全部病变活检。 5．中医中药治疗。

思考题：

1. 试述白斑病人发生癌变的各种可能及处理原则。

2. 试述疱疹性口炎、复发性阿弗它溃疡、雪口病的病因、临床表现与治疗原则。

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颞下颌关节常见疾病

颞下颌关节的功能解剖

颞下颌关节解剖：颞下颌关节(temporomandibular joint) 位于颅骨与下颌骨之间，分左右两侧，为人体所有关节中结构最复杂、生理功能最多的全身唯一的双侧联动的绞链关节，具有转动和滑动两种功能。颞下颌关节上由颞骨的关节窝、关节结节，下由下颌骨髁突以及位于两者间的关节盘、关节囊和周围的韧带所构成。

在颞下颌关节周围有许多韧带，分别是颞下颌韧带、蝶下颌韧带、翼下颌韧带、茎突下颌韧带以及盘锤韧带。其主要作用是悬吊下颌骨和限制下颌运动的范围。

颞下颌关节的血管和神经分布： 颞下颌关节的动脉来自关节周围的颈外动脉分支，在关节内外互相吻合成血管网。其中最主要是来自颞浅动脉和上颌动脉的分支参与颞下颌关节的血供。颞下颌关节的神经支配主要是三叉神经下颌支的分支，包括耳颞神经、咬肌神经、颞深神经和翼外肌神经的关节分支。

颞下颌关节的运动：下颌运动包括转动和滑动，基本方式有：开闭口、前伸、后退及侧向运动。

(一)开闭口运动 开闭口运动是转动和滑动相结合的运动。 (二)前后运动 下颌的前伸和后退运动主要是滑动运动。 (三)侧向运动 是一种不对称的下颌运动，由翼外肌和颞肌交替收缩完成。一侧的髁突和关节盘沿关节结节向对侧前下内方向作转动运动，对侧髁突以其纵轴作转动运动，两侧髁突有轻微的滑动运动。回复时两侧髁突按原轨迹作相反运动。

颞下颌关节疾病

颞下颌关节疾病的分类国内外尚无统一标准。近年来国内外口腔颌面外科教科书主要将此疾病分为：颞下颌关节紊乱病、关节脱位、关节强直、颌间挛缩、关节炎、关节先天性或发育性疾病、关节外伤与肿瘤等。

颞下颌关节紊乱病(temporomandibular disorders，TMD)是口腔颌面部常见病之一。好发于20～30岁的青壮年，女性多见，发病率在20％～50％之间。颞下颌关节紊乱病是由精神因素、社会心理因素、外伤、微小创伤、因素、免疫等多因素导致的颞下颌关节及咀嚼肌群出现功能、结构与器质性改变的—组疾病总称。颞下颌关节紊乱病分为咀嚼肌紊乱疾病、结构紊乱疾病、炎性疾病和骨关节病。

咀嚼肌紊乱疾病(masticatory muscle disorders)包括肌筋膜疼痛、肌炎、肌痉挛、不能分类的局部肌痛以及肌纤维变性挛缩等，以肌筋膜疼痛为多见。肌筋膜疼痛又称肌筋膜疼痛功能紊乱综合征，是指原发性咀嚼肌疼痛，以面部肌筋膜扳机点疼痛为主要特征，并有肌压痛、颞下颌关节运动受限等症状。

结构紊乱疾病又称关节内紊乱(internal derangement)，主要是指颞下颌关节盘移位。颞下颌关节盘移位是关节盘与关节窝、关节结节以及髁突的相对位置发生改变，并影响下颌运动功能。颞下颌关节盘移位包括前移位、前内移位、前外移位、外侧移位、内侧移位以及后移位。结构紊乱疾病还包括关节盘附着松弛或撕脱，关节囊扩张以及颞下颌关节半脱位等。临床上常见的是可复性盘前移位和不可复性盘前移位。

炎性疾病(in flammatory disorders)是指颞下颌关节滑膜以及关节囊出现炎症反应，主要包括急、慢性滑膜炎、关节囊炎，通常伴有颞下颌关节盘移位、骨关节病以及关节炎，也可单独出现滑膜炎。关节囊炎与滑膜炎常同时出现，症状相似。

骨关节病(osteoarthrosis)是指颞下颌关节组织发生磨损与变性，并在关节表面形成新骨的非炎症性病变。有原发性骨关节病和继发性骨关节病2种类型。

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颞下颌关节脱位

颞下颌关节脱位(dislocation of the TMJ)是指髁突与关节窝、关节结节或关节盘之间完全分离，不能自行回复到正常的位置。

根据脱位的方向可分为前方脱位、后方脱位、上方脱位、内侧脱位与外侧脱位。临床上急性前脱位、复发性和陈旧性前脱位多见。后脱位髁突可突出到外耳道鼓室以及茎突外侧，上方脱位髁突进入颅中窝，内侧脱位髁突达关节窝的内侧，外侧脱位髁突移至关节窝的外侧。后脱位、上力脱位以及内外侧脱位主要为外力损伤所致，同时可伴有关节窝、关节结节、髁突或下颌骨骨折以及颅脑损伤，临床上少见。

急性前脱位

[病因] 主要有内源性与外源性2种因素。内源性因素包括打呵欠、唱歌、大笑、大张口进食、长时间大张口进行牙科治疗等。由于开口度过大，使髁突越过关节结节的前方，闭颌肌群同时出现反射性痉挛，髁突固定于关节结节前上方而不能自行回复到闭口的正常位置。

外源性因素是指在开口状态下，下颌受到外力的打击；经口腔气管插管、进行喉镜和食管内镜检查、使用开口器、新生儿使用产钳等，用力不当使下颌开口过大，髁突越过关节结节不能自行回位；关节囊和关节韧带松弛也易发生前脱位；习惯性下颌运动过度，以及下颌快速运动可增加前脱位的危险性。 [临床表现] 女性多见，前方脱位以单侧急性前脱位多见。出现脱位时，患者不能闭口，前牙开，下颌中线偏向健侧，后牙早接触。双侧脱位患者语言不清，唾液外流，面下l／3变长。临床检查可见双侧髁突突出于关节结节的前下方，还可见喙突突出于颧骨之下。关节区与咀嚼肌伴疼痛，特别在进行复位时更为明显。 [诊断] 急性前脱位很容易诊断，多出现在大张口运动或下颌在张口时受到外伤时，关节囊明显松弛以及肌运动不协调也可出现。下颌不能自行闭合。双侧脱位可出现疼痛，患者试图闭口或经手法复位时疼痛明显，疼痛多位于颞部。关系紊乱，开闭口在关节窝内均不能扪及髁突。关节x线片示髁突位于关节结节前上方。

[治疗原则] 手法复位不用麻醉时，应向患者解释手法复位的过程，嘱患者精神放松，配合治疗。准备复位后固定的颌间栓结牙弓夹板或弹性颅颌绷带。 手法复位时，患者体位为端坐位，头紧靠在椅背上，下颌平面应低于手术者的肘关节。脱位时间较长、手法复位困难或需手术复位者，需作局部浸润麻醉或经鼻腔插管全身麻醉，麻醉时应配合肌松药。

复位时，手术者双手拇指缠以纱布，放置在患者两侧的下颌第二磨牙面上，其余手指固定在下颌骨下缘、下颌角切迹之前。嘱患者放松，手术者将患者下颌后部下压并抬高颏部，使髁突向下达关节结节下方(图10-1)，然后向后推，使髁突回到关节窝内(图10-2)。髁突回到关节窝内时可听到弹响声，同时患者升颌肌群自动收缩，上、下牙闭合，此时易咬伤手术者的手指，故复位后拇指应立即滑向口腔前庭。

复位后要限制下颌运动，用颅颌弹性绷带固定下颌2～3周，开口度不宜超过1．5cm。

思考题：

1、试述颞下颌关节急性前脱位的临床表现及治疗方法。 2、试述颞下颌关节紊乱病的定义与分类。

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唾液腺常见疾病

唾液腺(salivary gland)又称涎腺，由腮腺、下颌下腺、舌下腺三对大唾液腺以及位于口腔、咽部、鼻腔和上颌窦黏膜下层的小唾液腺组成。口腔的小唾液腺按其所在解剖部位，分别称为腭腺、唇腺、磨牙后腺及颊腺等。唾液腺的腺泡分浆液性腺泡、黏液性腺泡以及浆液—黏液混合性腺泡3种。腮腺由浆液性腺泡组成，下颌下腺是以分泌浆液为主的混合腺，舌下腺及多数小唾液腺是以分泌黏液为主的混合腺。所有腺体均能分泌唾液，唾液对于吞咽、消化、味觉、语言、口腔黏膜防护以及龋病的预防有着密切关系。

唾液腺常见疾病有唾液腺炎症、舍格伦综合征(SjOgren syndrome)、唾液腺肿瘤及瘤样病变等。希望大家掌握下颌下腺炎的临床表现和处理原则；熟悉涎石与唾液腺炎症的关系；唾液腺粘液囊肿的病因、临床表现及治疗；了解唾液腺肿瘤临床表现及治疗。

唾液腺炎症

根据感染性质，唾液腺炎症(sialadenitis)分为化脓性、病毒性及特异性感染3类。腮腺最常见，其次为下颌下腺，而舌下腺及小唾液腺极少见。

涎石病和下颌下腺炎

涎石病(sialolithiasis)是在腺体或导管内发生钙化性团块而引起的一系列病变。85％左右发生于下颌下腺，其次是腮腺，偶见于上唇及唇颊部的小唾液腺，舌下腺很少见。涎石常使唾液排出受阻，并继发感染，造成腺体急性或反复发作的炎症。

[病因] 涎石形成的原因还不十分清楚，一般认为与某些局部因素有关，如异物、炎症、各种原因造成的唾液滞留等；也可能与机体无机盐新陈代谢紊乱有关，部分涎石病患者可合并全身其他部位结石。

涎石病多发生于下颌下腺，与下列因素有关：①下颌下腺为混合性腺体，分泌的唾液富含黏蛋白，较腮腺分泌液黏滞，钙的含量也高出2倍，钙盐容易沉积；②下颌下腺导管自下向上走行，腺体分泌液逆重力方向流动。导管长，在口底后部有一弯曲部，导管全程较曲折，这些解剖结构均使唾液易于淤滞，导致涎石形成。

[临床表现] 可见于任何年龄，以20—40岁的中青年为多见。病期短者数天，长者数年甚至数十年。

小的涎石一般不造成唾液腺导管阻塞，无任何症状。导管阻塞时则可出现排唾障碍及继发感染的一系列症状及体征：①进食时，腺体肿大，患者自觉胀感及疼痛。停止进食后不久腺体自行复原，疼痛亦随之消失。但有些阻塞严重的病例，腺体肿胀可持续数小时、数天，甚至不能完全消退；②导管口黏膜红肿，挤压腺体可见少量脓性分泌物自导管口溢出；③导管内的结石，双手触诊常可触及硬块，并有压痛；④涎石阻塞引起腺体继发感染，并反复发作。炎症扩散到邻近组织，可引起下颌下间隙感染。慢性下颌下腺炎患者的临床症状较轻，主要表现为进食时反复肿胀，检查腺体呈硬结性肿块。

[诊断及鉴别诊断] 根据进食时下颌下腺肿胀及伴发疼痛的特点，导管口溢脓以及双手触诊可扪及导管内结石等，临床可诊断为下颌下腺涎石并发下颌下腺炎。确诊应作x线检查。下颌下腺涎石应选摄下颌横断片及下颌下腺侧位片，前者适用于下颌下腺导管较前部的涎石，后者适用于下颌腺导管后部及腺体内的涎石。钙化程度低的涎石，即所谓的阴性涎石，在x线平片上难以显示。在急性炎症消退后，可作唾液腺造影检查，涎石所在处表现为圆形、卵圆形或梭形充盈缺损。对于已确诊为涎石病者，不作唾液腺造影，以免将涎行推向导管后部或腺体内。

典型的涎石病诊断不难，有时需与下列疾病鉴别：

1．舌下腺肿瘤 应与下颌下腺导管涎石鉴别。绝大多数舌下腺肿瘤无导管阻塞症状，x线检查无阳性结石。

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2．下颌下腺肿瘤 呈进行性肿大，无进食肿胀或下领下腺炎症发作史。

3．下颌下间隙感染 患者有牙病史并能查及病源牙。下颌下区肿胀呈硬性浸润，皮肤潮红并可出现可凹性水肿。下颌下腺导管分泌可能减少，但唾液正常，无涎石阻塞症状。 [治疗] 很小的涎石可用保守治疗，嘱患者口含蘸有柠檬酸的棉签或维生素c片，也可进食酸性水果或其他食物，促使唾液分泌，有望自行排出。能扪及、相当于下颌第二磨牙以前部位的涎石，可采用口内导管切开取石术。位于下颌下腺内或下颌下腺导管后部、腺门部的涎石，下颌下腺反复感染或继发慢性硬化性下颌下腺炎、腺体萎缩，已失去摄取及分泌功能者，可采用下颌下腺切除术。近年来，一些学者采用碎石机碎石、激光碎石、唾液腺镜导管取石等新的治疗方法，均取得了一定效果，但尚待积累更多的经验。 唾液腺黏液囊肿

黏液囊肿(mucocele)是最常见的唾液腺瘤样病变，其中包括一般黏液囊肿和舌下腺囊肿。 [病因病理] 根据病因及病理表现的不同，可分为外渗性黏液囊肿及潴留性黏液囊肿。 1．外渗性黏液囊肿 占黏液囊肿的80％以上，组织学表现为黏液性肉芽肿或充满黏液的假囊，无上皮衬里。实验研究提示，外渗性黏液囊肿是由创伤引起的。

2．潴留性黏液囊肿 有上皮衬里、潴留的黏液团块及结缔组织被膜，发病原因主要是导管系统的阻塞，可由微小涎石、分泌物浓缩或导管系统弯曲等原因所致。 [临床表现]

1．黏液囊肿 好发于下唇及舌尖腹侧。囊肿位于黏膜下，表面仅覆盖一薄层黏膜，故呈半透明、浅蓝色小泡，状似水疱。质地软而有弹性。囊肿很容易被咬伤而破裂，流出蛋清样透明黏稠液体，囊肿消失。破裂处愈合后，又被黏液充满，再次形成囊肿。

2．舌下腺囊肿 常见于青少年，可分3类：①单纯型：占大多数。囊肿位于舌下区，呈浅紫蓝色，扪之柔软有波动感。常位于口底一侧。较大的囊肿可将舌抬起，状似“重舌”。囊肿因创伤而破裂后，流出黏稠而略带黄色或蛋清样液体，囊肿暂时消失。数天后创口愈合，囊肿长大如前；②口外型：又称潜突型。主要表现为下颌下区肿物，而口底囊肿表现不明显。触诊柔软，与皮肤无粘连，不可压缩。③哑铃型：为上述两型的混合，即在口内舌下区及口外下颌下区均可见囊性肿物。

[诊断及鉴别诊断] 舌下腺囊肿需与口底皮样囊肿及下颌下区囊性水瘤相鉴别。

1．口底皮样囊肿 位于口底正中，呈圆形或卵圆形，边界清楚，表面黏膜及囊壁厚，囊腔内含半固体状皮脂性分泌物，因此扪之有面团样柔韧感，无波动感，可有压迫性凹陷。肿物表面颜色与口底黏膜相似而非浅紫蓝色。

2．下颌下区囊性水瘤 常见于婴幼儿，穿刺检查可见囊腔内容物稀薄，无黏液，淡黄清亮，涂片镜检可见淋巴细胞。 [治疗]

1．小唾液腺黏液囊肿 最常用的治疗方法为手术切除。可在抽净囊液后，向囊腔内注入2％碘酊0.2-0.5ml，停留1～3分钟，再将碘酊抽出。目的是破坏上皮细胞，使其失去分泌功能而不再形成囊肿。

2．舌下腺囊肿 根治方法是舌下腺切除，残留部分囊壁不致造成复发。对全身情况不能耐受舌下腺切除的患者及婴儿，可作简单的袋形缝合术，待全身情况好转或婴儿长至4～5岁后再行舌下腺切除术。

唾液腺肿瘤

肿瘤是唾液腺组织中最常见的疾病，其中绝大多数系上皮性肿瘤，间叶组织来源的肿瘤较少见。唾液腺上皮性肿瘤的病理类型十分复杂，不同类型的肿瘤在临床表现，影像学表现、治疗和预后等方面均不相同。

唾液腺良性肿瘤

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唾液腺肿瘤中，良性肿瘤占75％左右，其中以多形性腺瘤(pleomorphic adenoma)及沃辛瘤(Warthin tumor)最常见。

(一)多形性腺瘤 多形性腺瘤又名混合瘤(mixed tumor)。其生物学特性不同于—般良性肿瘤。包膜常不完整，在包膜中有瘤细胞，甚至包膜以外的腺体组织中也可有瘤细胞存在。如采用剜除术或手术中肿瘤破裂，极易造成种植性复发。部分病例可发生恶变，因此该瘤属“交界性肿瘤”(border line tumor)。

[临床表现] 最常见于腮腺，其次为下颌下腺，舌下腺极少见。发生于小唾液腺者，以腭部为最常见。任何年龄均可发生，但以30～50岁为多见，女性多于男性。肿瘤生长缓慢，常无自觉症状。肿瘤界限清楚，质地中等，扪诊呈结节状，一般可活动。当肿瘤在缓慢生长一段时期以后，突然出现生长加速，并伴有疼痛、面神经麻痹等症状时，应考虑恶变。 [诊断] 根据病史及临床表现，结合B超、CT等影像学表现可作出大致诊断。细针吸活检有助于诊断，但大唾液腺肿瘤不宜作切取活检，以免造成肿瘤细胞种植。

[治疗] 手术切除，不能作单纯肿瘤摘除，即剜除术，而应在肿瘤包膜外正常腺体组织内切除。腮腺多形性腺瘤手术应保留面神经，下颌下腺多形性腺瘤应包括下颌下腺一并切除。 (二)沃辛瘤 沃辛瘤又名腺淋巴瘤(adenolymphoma)，其组织发生与淋巴结有关。在胚胎发育时期，腮腺和腮腺内的淋巴组织同时发育，腺体组织可以迷走到淋巴组织中。这种迷走的腺体组织发生肿瘤变，即为沃辛瘤。

[临床表现] 多见于男性，好发；于年龄在40～70岁的中老年，患者常有吸烟史，其发病可能与吸烟有关。可有肿块时大时小的消长史。绝大多数肿瘤位于腮腺后下极。扪诊肿瘤呈圆形或卵圆形、表面光滑，质地软，有时有囊性感；肿瘤常呈多发性，约12％患者为双侧腮腺肿瘤，也可以在一侧腮腺出现多个肿瘤。有些患者术后又出现肿瘤，不是复发而是多发。

[诊断] 根据患者病史及临床表现，大多可作出诊断。锝99核素显像显示肿瘤所在处核素摄取浓聚，即呈“热”结节，具有特征性，有助于诊断。

[治疗] 手术切除。由于肿瘤常位于腮腺后下极，可考虑作连问肿瘤以及周围o．5em以上正常腮腺切除的腮腺部分切除术，这种方式不同于剜除术，不会造成复发，但可保留腮腺导管及大部分腮腺的功能。术中应切除腮腺后下极及其周围淋巴结，以免出现新的肿瘤。 唾液腺恶性肿瘤

恶性肿瘤约占唾液腺肿瘤的25％，其中以黏液表皮样癌和腺样囊性癌为最常见。

(一)黏液表皮样癌 黏液表皮样癌(mucoepidermoid carcilnoma)根据黏液细胞的比例、细胞的分化、有丝分裂像的多少，以及肿瘤的生长方式，分为高分化和低分化两类。分化程度不同，肿瘤的生物学行为及预后大不相同。

[临床表现] 女性多于男性，发生于腮腺者居多，其次是腭部和下颌下腺，也可发生于其他小唾液腺，特别是磨牙后腺。高分化者常呈无痛性肿块，生长缓慢，，肿瘤大小不等，边界可清或不清，质地中等偏硬，表面可呈结节状。腮腺肿瘤侵犯面神经时，可出现面瘫症状。术后可以复发，但颈部淋巴结转移率低，血道转移更为少见。

与高分化者相反，低分化黏液表皮样癌生长较快，可有疼痛，边界不清，与周围组织粘连。腮腺肿瘤常累及面神经，颈淋巴结转移率高，且可出现血道转移。术后易于复发。因此，高分化黏液表皮样癌属低度恶性肿瘤，而低分化黏液表皮样癌属高度恶性肿瘤。前者较常见，后者少见。

[治疗] 手术为主，高分化者应尽量保留面神经，除非神经穿入肿瘤或与肿瘤紧密粘连。分离后的神经可加用术中液氮冷冻及术后放疗以杀灭可能残留的肿瘤细胞。高分化者如手术切除彻底，可不加术后放疗，而低分化者宜加用术后放疗。高分化者不必作选择性颈淋巴清扫术，低分化者则应考虑选择性颈淋巴清扫术。

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(二)腺样囊性癌 腺样囊性癌(adenoid cyst carcinoma)过去曾称“圆柱瘤”(cylindroma)，根据其组织学形态，可以分为腺样／管状型及实性型，前者分化较好，后者分化较差。 [临床表现] 最常见于腭部小唾液腺及腮腺，其次为下颌下腺。发生于舌下腺的肿瘤，多为腺样囊性癌。肿瘤易沿神经扩散，常出现神经症状，如局部疼痛、面瘫、舌麻木或舌下神经麻痹。肿瘤浸润性极强，与周围组织无界限。肿瘤易侵入血管，血道转移率高达40％，转移部位以肺为最多见。颈淋巴结转移率低。

[治疗] 手术切除。手术设计时，应比其他恶性肿瘤扩大手术正常边界，术中宜行冷冻切片检查，以确定周围组织是否正常。术后常需配合放疗，以杀灭可能残留的肿瘤细胞。术后可选用化疗，以预防血道转移。

思考题：

1、试述涎石病的病因与临床表现、治疗原则。

2、试述唾液腺粘液囊肿的分类、临床表现及治疗原则。

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唇裂和腭裂

唇裂(cleft lip)和腭裂(cleft palate)是最常见的先天性口腔颌面部发育畸形。据统计，新生儿唇腭裂的患病率在1：1000～l：850之间，其中唇裂合并腭裂的占61%，单纯唇裂占31％，单纯腭裂约占8％。男性多于女性，约1.5：1。

唇腭裂的形成与发病因素

1．唇、腭裂的形成

(1)唇部的胚胎发育与唇裂 胚胎发育至第4周时，在原始口周围出现五个突起，即：上方正中的额鼻突，两侧为上颌突，下方两侧为下颌突，两侧下颌突形成不久即在中线彼此联合，约第5周时完全联合，形成下唇、下颌骨及舌的前2／3；以后额鼻突发育分化出中鼻突和侧鼻突。第6周中鼻突的末端再分化出2个球状突，至第7周，两个球状突在中央联结形成完整的上唇的人中、鼻小柱和前颌；两个球状突在人中外侧分别与上颌突联结形成完整的上唇及前牙槽嵴。胚胎第8周时各突起相互联结，初具人的面形。在胚胎4~8周时，如因某种因素影响，使胚胎发育过程发生障碍，就会产生各种畸形。

在胚胎第5周时，两个下颌突未能在正中连合，则可产生下唇正中裂。在胚胎第7周时上颌突与一侧或两侧球状突部分或全部未能连合，则形成一侧或两侧程度不等的唇裂，或可伴牙槽嵴裂，两个球状突不能在正中连合则发生上唇正中裂。

(2)腭部的胚胎发育与腭裂 胚胎第6周时球状突在口内由前向后形成前颌及鼻中隔，左右上颌突向中线生长形成侧腭突；第8周时侧腭突呈水平方向快速生长，在中央与前颌联合形成完整的牙槽嵴；胚胎第9周时，两侧侧腭突由前向后在中线融合，并与上方的鼻中隔融合形成硬腭；第12周时两个腭突在中线融合形成软腭及悬雍垂。腭的形成使口腔和鼻腔分隔开。如在此时期发育障碍，便可发生不同程度的腭裂畸形。

2.发病因素 引起胚突发育和融合障碍的确切原因和发病机制，目前尚未完全明了，可能为多因素致病，相关因素有：

(1)遗传因素 某些唇、腭裂的患者，在其直系或旁系亲属中可发现类似的畸形，因而认为唇腭裂畸形与遗传有一定关系，可能为多基因遗传性疾病。

(2)营养因素 妇女妊娠早期维生素等物质缺乏。在有关的动物实验中发现缺乏维生素A、维生素B2及泛酸、叶酸等时可引起后代畸形，但在人类尚缺乏致畸的证据。

(3)感染和损伤 妊娠前3个月罹患某些感染性疾病如风疹、弓形虫病；子宫及邻近部位的损伤，如不全人工流产或药物堕胎等，可引发后代畸形。

(4)药物因素 目前已知的某些药物如环磷酰胺、甲氨蝶呤、苯妥英钠、抗组胺药物等均可导致胎儿畸形。

(5)内分泌的影响 妊娠早期，孕妇因精神紧张或损伤等原因导致体内肾上腺皮质激素分泌增加，可诱发胎儿畸形。

(6)烟酒因素 流行病学调查资料表明，妇女妊娠早期大量吸烟(包括被动吸烟)及酗酒，其子女唇腭裂的发生率比无烟酒嗜好的妇女要高。

(7)物理因素 胎儿供养不足，羊水过多或过少、孕妇频繁接触放射线或微波均可能成为唇腭裂的诱因。

唇、腭裂的临床分类及特点

1．唇裂的分类

(1)根据裂隙部位可将唇裂分为以下几类 ①单侧唇裂：包括不完全裂、完全裂 (图49—1)；

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②双侧唇裂：包括不完全裂、完全裂、混合型裂(一侧完全、另一侧不完全)(图49—2)。 (2)根据裂隙的程度可分为 ①I度唇裂：仅限于红唇部的裂开；②Ⅱ度唇裂：上唇部分裂开，但未裂至鼻底；③Ⅲ度唇裂：整个上唇至鼻底完全裂开。

此外，临床上还可见到隐性唇裂，即皮肤和黏膜无裂开，但其下方的肌层未能联合。

2．腭裂的分类 ①腭裂I。：只是悬雍垂裂；②腭裂Ⅱ。：软腭或包括部分硬腭裂；③单侧腭裂Ⅲ。：单侧软、硬腭全部裂开，常伴有牙槽嵴及唇裂；④双侧腭裂Ⅲ。：双侧软、硬腭组织完全裂开(图49-3)；⑤混合性裂：一侧完全性裂，一侧不完全裂；⑥其他外典型裂；软腭隐裂、腭咽闭合不全。 3．腭裂的临床特点

(1)吸吮功能障碍 由于患儿口、鼻腔相通，口腔内不能产生负压，因此患儿无力吸母乳或乳汁从鼻孔溢出，影响患儿的正常母乳喂养。

(2)腭裂语音 腭裂患者因口鼻腔相通，腭咽闭合不全，影响气流的正常进出，患者发音不清，元音带有浓重的鼻音，辅音表现鼻漏气。

(3)口鼻腔卫生不良 由于口鼻腔直接相通，鼻内分泌物可流人口腔，造成口腔卫生不良；进食时，食物往往反流到鼻腔，易引起局部感染。

(4)牙列错乱 完全性腭裂患者往往牙槽裂隙较宽，存在骨质缺损，造成患侧牙弓塌陷，裂隙两侧的牙齿畸形、阻生或错位萌出。

(5)听力降低 由于不能形成腭咽闭合，进食时吞咽常有食物反流，易引起咽鼓管及中耳的感染，因此中耳炎的发生率高，患儿常有听力降低。

(6)上颌发育障碍 腭裂患者常出现上颌骨发育不足，随年龄增长越来越明显，导致反 、牙合 开 和面中部凹陷畸形。

唇、腭裂的治疗原则

外科手术是治疗唇裂和腭裂的重要手段，但唇、腭裂患者常伴发有其他相关畸形， 绝非单一的手术能达到功能和形态相结合的满意效果。对绝大多数病员而言，需要对相关的畸形进行多学科的“协同治疗”，包括口腔颌面外科医师、口腔正畸科、口腔内科、口腔修复科、耳鼻喉科、心理学、语言病理学等有关学科医师组成治疗小组进行会诊，共同拟定出全面可行的治疗计划，按步骤实施，即近些年来国际上公认的序列治疗 (systematic or sequential treatment)。包括早期的唇粘连、唇裂整复前的牙槽突矫治复位、唇裂整复术、腭裂整复术、牙槽突裂植骨术、鼻畸形矫正术、正颌外科术以及相关的术前术后正畸治疗、语音治疗、心理治疗等等，从而达到功能、形态及心理状态相结合的满意效果。序列治疗应尽早开始，一直持续到成人。

一般认为，单侧唇裂整复术最合适的年龄为3-6个月，双侧唇裂整复术相对复杂，术中出血相对较多，时间较长，一般宜6~12个月手术。随着医疗技术的进步，唇裂手术年龄有提前的倾向。经过十几个世纪的实践和研究，唇裂整复术有了长足的发展，现代的手术方法，已能收到比较满意的修复效果。手术方法有多种，应根据唇裂的类型和术者的经验并从实际出发，灵活应用。基本原则是：定点要注意正常解剖标志；切开应准确，以使创缘整齐，在张力较大的完全唇裂还应增加松弛切口；缝合时应用细针细线，准确对位。

关于腭裂修复术最合适的年龄问题，目前国内外尚有争议，其焦点是：手术后语音效果和手术对上颌骨发育的影响。大致有两种意见：一种主张早期手术，约在18个月左右为宜；另一种认为在学龄前，即5～6岁左右施行为好。两种观点各有优缺点，但基本治疗原则是：采取序列治疗的原则，恢复腭部的解剖形态和生理功能，重建良好腭咽闭合和获得正常语音；纠正面中部塌陷畸形、牙列不齐和咬合紊乱；及时治疗鼻耳疾患，以防听力障碍；有心理障碍的患者应进行积极的精神心理治疗。为此，治疗方法除外科手术外，还需一些非

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牙合 手术治疗，如正畸治疗、缺牙修复、语音训练以及心理治疗等等。需相关学科的专业人员组成治疗组，共同会诊，制订方案，系统的治疗。

思考题：

1、 先天性唇、腭裂分别发生在何时？如何分类？其临床特点分别有哪些？ 2、先天性唇腭裂的发病因素有哪些？ 3、什么是序列治疗？

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错牙合畸形

据世界卫生组织统计，口腔的三大疾病是龋齿、牙周病和错牙合 畸形(malocclusion)，在我国，错牙合 畸形的患病率高达70％左右。错牙合畸形(又称牙面异常)是指儿童在生长发育过程中，由于先天的遗传因素和(或)后天的环境因素导致的牙齿、颌骨、颅面的畸形，如牙齿排列不齐、颌骨大小、形态、位置异常等。

口腔正畸学是口腔医学的一个分支学科，它的主要任务是研究牙、颌、面的生长发育以及错牙合 畸形的病因机制、诊断分析及其预防和治疗。 错牙合 畸形的临床表现及危害性

1．错牙合 畸形的临床表现 错牙合 畸形的临床表现多种多样，可以是简单的一种异常，也可以是多种异常情况并存(图53-1)。

(1)个别牙错位 个别牙偏离牙弓的正常位置。如唇(颊)错位、腭(舌)错位、近中错位、远中错位、高位、低位、易位、扭转、斜轴等。

(2)牙弓形态和牙齿排列异常 ①牙弓狭窄、腭盖高拱；②牙弓左右不对称；③牙列拥挤；④牙列稀疏。

(3)牙弓、颌骨、颅面的关系异常 ①上颌前突，前牙深覆盖，远中错牙合 ；②下颌前突，前牙反牙合 ，近中错牙合 ；③双颌前突；④上颌后缩，前牙反牙合 ；⑤下颁后缩，前牙深覆盖；⑥前牙深覆牙合 ，面下1／3高度增大；⑧下颌偏斜，单侧后牙反牙合 。 2．错牙合 畸形的危害性 (1)局部危害性

1)影响牙合 颌面的发育：在儿童生长发育过程中，错牙合 畸形妨碍口腔颌面软硬组织的正常发育。如前牙反牙合 ，若不及时治疗，则下牙弓可限制前颌骨的正常发育，同时下颌因没有上下牙弓的协调关系而过度向前发育，形成面中1／3凹陷和下颌前突畸形，畸形可随着生长发育日渐加重，呈现新月状面型。

2)影响口腔的健康：错牙合 的牙齿拥挤错位易发生食物嵌塞，且不易自洁，因而好牙龈炎及牙周炎。

3)影响口腔功能：严重的错牙合 畸形可以影响口腔的正常功能，如内倾型深覆牙合 的患者，下颌开闭口、前伸及侧方运动的轨迹均会出现异常，常引发颞下颌关节功能紊乱；骨性III类前牙反牙合 的患者，常伴有吞咽及发音的异常；后牙锁牙合 和前牙开牙合 等可明显降低咀嚼效能。

4)影响容貌外观：牙颌畸形常影响患者容貌外观，是临床上患者求治的重要原因之一。如牙齿拥挤错位、双颌前突、开唇露齿、下颌后缩、小颌畸形等。

(2)全身危害 错牙合 畸形不仅对牙颌面局部存在危害且对全身也可造成危害，如因咀嚼功能降低引起消化不良及胃肠疾病。此外，面貌在人的精神生活和社会生活中起着及其重要的作用，有的患者因牙颌畸形背上沉重的精神包袱，造成严重的心理障碍。

错牙合畸形的病因

错牙合 畸形的形成因素及其机制是错综复杂的，可能山单一因素或机制起作用，也可能是多种因素或机制共同作用的结果。错牙合 畸形的病因大致可分为遗传因素和环境因素两方面。

1．遗传因素 遗传因素在错牙合 畸形病因学中占有非常重要的地位。错牙合 畸形具有：多基因遗传特性，常表现家族遗传倾向，然而有时一个家族各成员牙颌情况不尽相同，这是受遗传因素和环境因素双重影响变异的结果。

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错牙合 畸形的遗传因素来源于种族演化和个体发育。

(1)种族演化 错牙合 畸形是随着人类的种族演化而发生和发展的。据考古资料及错牙合 的调查统计资料表明，古山顶洞人无错牙合 ，殷墟人错牙合 占28％，而现代人错牙合 约 67．87％。错牙合 畸形从无到有，发病率从少到多，以致到现代人类中普遍存在。这是伯于在人类几十万年的长期进化过程中，因环境的变迁、食物结构的变化等造成咀嚼器官不平衡退化的结果。

由于生活环境的变迁，原始人从爬行到直立，身体重心发生改变，由于火的使用，食物由生到熟、由粗到细、由硬到软。在此期间，颅骨因脑量的增大而逐渐扩大，颌骨则因咀嚼器官功能的日益减弱而逐渐退化缩小。而咀嚼器官的这种退化减小呈现不平衡现象，即肌肉居先，颌骨次之，牙齿在次之，因而颌骨容纳不下所有的牙齿，导致牙量、骨量不调，出现牙齿拥挤畸形。

(2)个体发育 临床常可见子女的颌面像父母，双亲或近亲牙颌存在某种畸形，子女也不同程度呈现该种牙颌畸形；孪生兄弟(或姐妹)表现出相似的牙颌畸形。这与遗传有关，是咀嚼器官常见的遗传现象。具有多基因遗传的特点。联系父母与子女之间的遗传桥梁是细胞核内的染色体，通过染色体把双亲的遗传基因传递给子女，使子女恤形态结构或生理特点上与双亲相似。染色体数目的增多、减少、移位和消失可引起多种畸形。如21三体综合征常表现前牙开牙合 与后牙反牙合 。许多学者还注意到，咀嚼器官似退化性性状的遗传占优势。Hughes发现，若父亲的上颌牙弓宽大，母亲的上颌牙弓狭窄，则子女的上颌牙弓多与母亲相似。反之，若父亲的上颌牙弓狭窄时，母亲的牙弓宽大，则遗传表现与父亲相似。

遗传因素在错牙合 畸形的病因中占比重较高，遗传性错牙合 畸形主要有重复表现、断续表现和变化表现三种形式。常见的遗传性错牙合 畸形有牙列拥挤、牙间隙、颜面不对称、双颌前突、下颌前突、下颌后缩等。遗传性错牙合 畸形矫治比较困难，矫治后也需作较长时间的效果保持，并应坚持长期随访。

2．环境因素 错牙合 畸形的病因除遗传因素外，还有环境因素、环境因素影响基因的表现而使错牙合 呈现多种多样。环境因素又分为先天因素和后天因素。

(1)先天因素 发生在胚胎时期，导致错牙合 畸形形成的各种发育、营养、疾病、外伤等原因，都称为先天因素。先天因素不一定具有遗传性，但遗传因素都是先天因素。 1)母体因素：妊娠期母体营养不良，钙、磷、铁等矿物质及维生素B、维生素C、维生素D等缺乏，可造成胎儿发育不良或发育异常；母亲感染风疹、梅毒等传染性疾病或中毒、内分泌失调等，也会影响胎儿的钙化、骨缝的闭合时间及牙的萌出，甚至导致牙齿发育不全。如先天性梅毒引起的Hutchinson切牙及桑椹状磨牙。

2)胎儿因素：胎儿在子宫内的环境失常，如羊水压力异常、脐带缠绕、膝或腿压迫一侧面部，分娩时损伤等均可影响正常生长发育过程，造成颜面部相应的畸形。另外，胎儿本身的内分泌及新陈代谢失调或组织器官分化失调，也可能发生畸形。

临床常见的先天性牙颌畸形有先天缺牙、多生牙、过小牙、巨舌症、小上颌畸形等。 (2)后天因素 指出生后导致错牙合 的各种因素，有全身因素和局部因素两方面。 1)全身因素：包括营养不良、内分泌紊乱和传染病等。

如垂体前叶功能不足时，患儿骨骼发育迟缓，下颌骨较小，牙弓狭窄，腭盖高拱，牙齿萌出迟缓，乳牙滞留，恒牙牙根短小，牙槽骨发育不全。甲状腺功能亢进时，患儿表现为乳、恒牙均早萌，乳牙根吸收缓慢，乳牙滞留，牙齿呈青白色等。

生长发育期罹患某些急、慢性疾病，也会引起牙颌系统的发育异常。侵犯上皮系统并伴有高热的出疹性传染病，如麻疹、水痘、猩红热等，可造成成釉器萎缩，引起牙釉质发育不全和牙体解剖形态的异常。

维生素D缺乏引起的佝偻病患儿除全身其他部位发育异常外，牙颌系统畸形表现为上

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颌牙弓狭窄，腭盖高拱，前牙拥挤、前突和开牙合 等畸形，还可导致乳、恒牙萌出迟缓等。 2)局部因素

①口腔器官功能异常：在儿童生长发育过程中，异常的咀嚼、吞咽、发音、呼吸等口腔功能可导致错牙合 畸形。当口呼吸时，下颌下垂，舌被牵引向下，上颌牙弓内失去舌体的支持，牙弓外侧受颊肌压迫，牙弓内外正常的肌动力平衡被破坏，上颌弓的宽度得不到正常发育，可出现上牙弓狭窄，腭盖高拱，前牙拥挤、前突畸形及下颌后缩畸形。 存在异常的吞咽方式时，由于吞咽时舌体位于上下牙列之间，使上下牙齿不能正常咬合，且唇不能闭合，牙弓内外失去正常动力平衡，形成上牙弓前突及前牙开牙合 畸形。

人工喂养的婴儿，可由于奶瓶位置及喂养姿势不正确，引起吮吸功能异常，婴儿下不足或前伸过度，出现下颌后缩或下颌前突畸形。 ②口腔不良习惯：儿童口腔不良习惯是造成错牙合 畸形的主要病因之一，约占错牙合 畸形病因的1／4左右。错牙合 畸形的发生及程度与不良习惯的作用频率、持续时间和强度有关。主要的口腔不良习惯有吮指习惯、咬唇习惯、舌习惯、啃物习惯、偏侧咀嚼习惯、托腮习惯等。

一般认为，儿童在3岁之前有吮指习惯可视为正常的生理活动，这种习惯通常在 4～6岁以后逐渐减少而自行消失。否则，会导致明显的错牙合 畸形。如吮拇指时，将拇指置于正在萌出的上下前牙右倾之间，则会阻碍前牙的正常萌出，形成前牙圆形开抬，同时，由于两侧颊肌收缩产生的压力而使牙弓狭窄，腭盖高拱，上前牙前突，开唇露齿。吮食指或小指，一般形成局部小开抬。

患儿有伸舌习惯时，经常将舌尖伸在上下前牙之间，使恒牙不能正常萌出，形成前牙梭形开牙合 ，因舌体向前伸，使下颌前移，还可造成下颌前突畸形。有矫牙习惯的儿童，可促使下前牙唇向倾斜，出现牙间隙，甚至形成反牙合 。 咬下唇习惯时，由于增加了对上前牙唇向的压力及下前牙舌向的压力，可出现上前牙唇向倾斜、前突及牙间隙，下前牙舌倾拥挤、深覆牙合 、下颌后缩等畸形。

③乳牙期及替牙期的局部障碍：乳牙期及替牙期的局部障碍如乳牙早失、乳牙滞留、多数乳磨牙早期缺失、恒牙早失、恒牙萌出顺序紊乱、乳尖牙磨耗不是等也是形成错牙合 畸形常见的局部病因。

乳牙是儿童的咀嚼器官，同时在引导恒牙萌出、保持牙弓长度、促进颌骨发育及维持正常颌间关系上起重要作用。乳牙过早缺失，继替恒牙尚未萌出，缺隙可因邻牙移位被部分或全部占据，以至恒牙错位萌出或埋伏阻生，形成牙弓相挤畸形。当多数乳磨牙早失时，咀嚼功能低下，颌骨因缺乏生理刺激而发育不足，造成牙列拥挤。

通常乳牙随着继替恒牙的发育，牙根逐渐吸收，最终自然脱落。若乳牙逾期不脱落而继替恒牙已经萌出者，称为乳牙滞留。乳牙滞留常导致继替恒牙错位萌出或埋伏阻生，造成牙列拥挤、反牙合 、锁牙合 等畸形。

错牙合 畸形的分类

1．Angle理想牙合 Angle理想牙合 是19世纪未有“正畸学之父”之称的Edward Angle医生提出的，即保存全副牙齿，牙齿在上下牙弓上排列得很整齐，上下牙的尖窝关系完全正确，上下牙弓的牙合 关系非常理想，称之为理想正常牙合 (ideal normal occlusion)。 2．Angle错牙合 分类法 Angle错牙合 分类法是Angle医生于1899年提出的，是目前国际上应用最为广泛的一种错牙合 畸形分类方法。Angle认为上颌第一恒磨牙在颌骨上的位置比较恒定，不易改变，并以此作为牙合 的关键，根据下颌第一恒磨牙与上颌第一恒磨牙咬合时的位置关系进行分类。

(1) I类错牙合 ——中性错牙合 (class I，neutroclusion) 上下颌骨及牙弓的近远中关系正常，即正中牙合 位时，上颌第一恒磨牙的近中颊尖咬合于下颌第一恒磨牙的近中颊

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沟内，此时牙弓内有某些牙位异常，称为I类错牙合。

此类错牙合 可表现为牙列拥挤、上牙弓前突、双牙弓前突、前牙反牙合 、后牙颊、舌向错位等。

(2) Ⅱ类错牙合 ——远中错牙合 (classⅡ，distoclusion) 上、下颌骨及牙弓的近远中关系不调，下牙弓及下颌处于远中位置，磨牙为远中关系。若下颌后退1／4个磨牙或半个前磨牙的距离，即上下第一恒磨牙的近中颊尖相对时，称为开始远中错牙合 关系；若下颌再后退，以至于上颌第一恒磨牙的近中颊尖咬合于下颌第一恒磨牙与第二前磨牙之间，则称为完全远中错牙合 关系。

Ⅱ类一分类(classⅡ，division 1)：磨牙为远中错牙合 关系，上颌前牙唇向倾斜。 Ⅱ类一分类亚类：一侧磨牙为远中错牙合 关系，而另一侧为中性牙合 关系。 Ⅱ类二分类(class Ⅱ，division 2)：磨牙为远中错牙合 关系，上颌前牙舌向倾斜。 Ⅱ类二分类亚类：一侧磨牙为远中错牙合 关系，另一侧为中性牙合 关系。

Ⅱ类一分类可表现为前牙深覆盖、深覆牙合 、开唇露齿等。II类二分类可表现为内倾性深覆牙合 。

(3)III类错牙合 ——近中错牙合 (class III，mesioclusion)

下牙弓及下颌处于近中位置，磨牙为近中关系。若下颌前移1／4个磨牙或半个前磨牙的距离，即上颌第一恒磨牙的近中颊尖与下颌第一恒磨牙远中颊尖相对，称为开始近中错牙合 ；若下颌再向前移，以至于上第一恒磨牙的近中颊尖咬合于下第一、第二恒磨牙之间，则称为完全近中错牙合 关系。

III类亚类：一侧为近中错牙合 ，另一侧为中性牙合 。 III类错牙合 可表现为前牙对刃或反牙合 。 3.错牙合 畸形的病因学分类

(1)骨源性错牙合 任何因为骨骼异常而形成的错牙合 畸形均属于骨源性错牙合 。如下颌发育过度引起的下颌前突。

(2)牙源性错牙合 错牙合 畸形只局限于牙齿及其支持组织的异常，上、下颌骨间关系无异常。Angle I类错牙合 多属此类。

(3)肌源性错牙合 因颌、面肌肉功能异常导致的错牙合 畸形，常见的由口腔不良习惯，如吮指、吐舌、咬唇等引起的错牙合 畸形。 (4)复合性错牙合 由上述骨骼、肌肉、牙齿三方因素并存相互作用的一类复杂错牙合 畸形，此类错牙合 矫治比较困难。

错牙合 畸形的矫治方法

1．预防性矫治(preventive orthodontics) 在牙颌面的胚胎发育及后天发育过程中，采取一些预防措施，去除各种可能造成错牙合 畸形的因素，防止错牙合 畸形的发生，称为预防性矫治。如母亲妊娠期注意营养、防止病毒性感染、注意药物的使用等，以防止影响胚胎发育。儿童定期进行口腔检查，早期发现问题，早期防治，如龋齿的早期治疗。口腔不良习惯的破除、滞留牙多生牙的及时拔除、乳牙早失的缺隙保持等。

2．阻断性矫治(interceptive orthodontics) 在错牙合 畸形发生的早期，通过简单的方法进行早期矫治，以阻断正在发生的畸形，避免向严重的错牙合 畸形发展，将牙合 颌面的发育导向正常，称为阻断性矫治。如早期牙源性前牙反牙合 使用简单的牙合 垫舌簧矫治器矫治，上颌前突的早期生长控制，由于吮指习惯造成的前牙局部开牙合 的纠正等。 3．一般矫治(corrective orthodontics) 是口腔正畸矫治中最多见的，矫治方法复杂，需根据不同的牙颌面畸形选用各类矫治器。

(1)固定矫治器 矫治器通过黏固剂黏固于牙面，通过矫正弓丝作用于矫治器来矫正牙齿，

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患者不能自行取下的一类矫治器。此类矫治器矫治效能较高。目前世界上应用最为广泛的是方丝弓矫治器、直丝弓矫治器等。

(2)活动矫治器 是一种患者可以自行摘戴的矫治器，通常由固位卡环、基托和矫治弹簧等组成。多用于乳牙列和混合牙列期的早期矫治，矫治的功能较简单。如牙合 垫双曲舌簧矫治器等。

(3)功能性矫治器 本身不产生任何机械力，以口颌系统肌力作为矫治力来源或通过改变口面肌肉功能来调节牙合 面生长的一类矫治器。如牙合 rbst矫治器、Frankel矫治器、斜面导板等。

4．外科正畸治疗(surgical orthodontics) 是指对生长发育完成后的严重的骨源性错牙合 畸形采用正畸联合外科手术的方法来矫治其错牙合 ，称为正颌外科或外科正畸，由口腔颌面外科医师与口腔正畸科医师共同合作完成。如成人严重骨性下颌前突的矫治。

思考题：

1、 什么是错牙合 畸形？临床表现有哪些？ 2、 引起错牙合畸形的病因有哪些？

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牙列缺损及牙列缺失

牙列缺损及牙列缺失的病因和影响

牙列缺损(dentition defect)是指单颌或上下颌牙列中部分自然牙的缺失。牙列缺失

牙合 (edentulous)是指单颌或上下颌整个牙列的缺失，牙列缺失患者的上下颌称为无牙 。牙

列缺损和牙列缺失是人类的常见病、多发病，其主要病因是龋病、牙周病、外伤、肿瘤和先天畸形等。根据我国1995年全国第二次流行病学调查统计，65～74岁老年人组中，牙列缺损率为77．89％，牙列缺失率为10.51％，平均失牙9.86个，需要进行义齿修复治疗的占29.08％。

口腔修复学即是研究和利用人工装置如各类修复体等恢复、重建各种缺失牙或颌面缺损并保持其生理功能的一门学科。

牙列缺损或缺失后如不及时修复，可给患者带来局部和全身的影响，表现为：①缺隙两

牙合 侧的邻牙倾斜移位，对 牙伸长，出现牙间隙、局部咬合紊乱甚至牙周创伤；②咀嚼功能

减退或丧失；③影响发音功能，尤其是前牙缺失；④影响外貌美观；⑤长期、多个后牙缺失且久未修复可引发颞下颌关节功能紊乱。

固定义齿

牙列缺损的常规修复设计是固定局部义齿和可摘局部义齿。

固定义齿(fixed prosthesis)是利用缺失牙间隙两端或一端的天然牙或牙根作为基牙，在其上制作固位体，并与人工牙连接成为一个整体，借黏固剂黏固于基牙上，患者不能自行摘戴的修复体。由于其基本结构与一般桥梁的结构类似，又称固定桥(fixed bridge)。 1．固定义齿的特点 ①义齿承受的牙合力完全由基牙的牙周组织承担，而缺失牙区的牙槽嵴不承担牙合 力。适用于牙列中少数牙缺失或间隔缺失，邻牙有足够支持和固位的病例。②义齿稳固，支持良好，因而咀嚼效率较高。③义齿体积小、舒适、不妨碍发音，患者容易接受。④在基牙上制作固位体时，需切割较多牙体组织。⑤义齿制作较复杂，一经黏固完成后不易修理。

2．固定义齿的组成 固定义齿由固位体、桥体和连接体三部分组成。

(1)固位体 是指在基牙上制作并黏固的全冠、桩冠、部分冠或嵌体等，通过连接体与桥体相连接，使固定桥和基牙形成一个功能整体，并使固定桥获得固位。

(2)桥体 即人工牙，是固定义齿修复缺失牙的形态和功能的部分。制作的桥体要和缺失牙外形相似，色泽美观，又需具备一定的强度，能承受胎力。按桥体所用材料不同可分为树脂桥体、金属塑料联合桥体、金属树脂联合桥体、烧瓷熔附金属桥体等。

(3)连接体 是固位体与桥体之间的连接部分。按连接的方式不同分为固定连接体和活动连接体。连接体应有是够的强度，不影响美观且易清洁。

3．固定义齿的类型 固定桥的分类方法较多，临床上常根据固定桥的结构不同分为双端固定桥、半固定桥、单端固定桥和复合固定桥

(1)双端固定桥 又称完全固定桥，其两端都有固位体且固位体与桥体之间的连接为固定连接。双端固定桥能承受较大的牙合力，且两端基牙分担的牙合 力比较均匀，是固定桥设汁中理想的结构形式，也是临床应用最广泛的设计形式。

(2)半固定桥 桥体与两端固位体的连接方式不同，一端为固定连接，另一端为活动连接，活动连接多为栓道式结构，桥体上的栓体嵌合于固位体的栓道内。适用于一侧基牙倾斜度大或两侧基牙倾斜方向差异大，难以取得共同就位道时。 (3)单端固定桥又称悬臂固定桥。固定桥仅一端有固位体，桥体与固位体朋为固定连接；

牙合

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另一端是完全游离的悬臂，无基牙支持。因此种固定桥承受 力时可以桥体为力臂，基牙为旋转中心产生杠杆作用，使基牙发生扭转和倾斜，因此临床上应严控制适应证。

(4)复合固定桥 是以上两种或三种简单固定桥联合组成的固定桥。如在双端固定桥的一端再连接一个半固定桥或单端固定桥。

4．固定义齿的适应证 并非所有牙列缺损的患者都适合固定桥修复，固定桥修复有严格的适应范围。

(1)固定桥最适合修复l~2个缺失牙，即牙列内有少数牙缺失或少数牙的间隔缺失。 (2)基牙牙冠的牙合 龈高度适当，形态、位置正常，牙髓、牙周组织健康，牙根粗壮并有足够的长度，牙槽骨有吸收者不得超过根长的1／3。

(3)缺牙区咬合关系基本正常，缺牙间隙有适当的牙合 龈高度。 (4)应在拔牙后3个月牙槽嵴吸收基本稳定后制作固定义齿。 (5)缺牙区牙槽嵴吸收不宜过多。

(6)固定桥修复的最佳年龄为20～55岁，年龄过大或过小均不宜固定修复. (7)口腔卫生差者不宜行固定桥修复。

可摘局部义齿

可摘局部义齿(removable partial denture，RPD)是利用口内余留的天然牙、黏膜、牙槽骨作支持，借助义齿的固位体及基托等部件取得固位和稳定，用以修复缺损的牙列，患者可自行摘戴的一种修复休。它是牙列缺损常用的修复方法。

1．适应证 ①适用于各种牙列缺损，尤其是后牙游离缺失者；②缺牙数目较多，可能导致固定义齿基牙负荷过重者；③缺牙伴有牙槽骨或软组织缺损者；④需要拔牙后即刻义齿修复或过渡性修复者；⑤咬合垂直距离过低，需适当升高者；⑥基牙过度倾斜、扭转、松动，不能用作固定义齿基牙者；⑦腭裂患者需要以基托封闭腭部裂隙者；⑧不能接受固定义齿牙体预备者。 2．分类

(1)根据可摘局部义齿对所承受 牙合 力的支持方式分类

牙合 支托，义齿所承受的抬 1)牙支持式义齿：缺隙两端均有天然牙，两端基牙上均设置

力主要由天然牙承担。适用于缺牙少，基牙稳固的病例。修复效果较好。 2)黏膜支持式义齿：义齿所承受的 牙合 力主要由黏膜及牙槽嵴承担。常用于缺牙多，余

牙合 留牙条件差，或者 关系差的病例。此种义齿咀嚼效能差。 3)混合支持式义齿：义齿所承受的牙 合 力由天然牙和黏膜、牙槽骨共同承担。适用于各类牙列缺损，修复效果介于前两者之间，是临床上最常用的形式。

(2)牙列缺损的Kennedy分类 Edward Kennedy(1925年)根据缺牙间隙所在的位置将牙列缺损分为四类：

第一类：牙弓两侧后部牙缺失，远中为游离端，五天然牙存在。 第二类：牙弓一侧后部牙缺失，远中为游离端，五天然牙存在。 第三类：牙弓的一侧后牙缺失，且缺隙两端均有天然牙存在。 第四类：牙弓前部牙缺失，天然牙在缺隙的远中。 除第四类外，其余三类尚分有亚类。

3．可摘局部义齿的组成 可摘局部义齿由人工牙、基托、抬支托、固位体和连接体五部分组成。

(1)人工牙 可摘局部义齿中替代缺失的天然牙的部分。按制作材料可分为塑料牙、瓷

牙合 按人工牙 面形态不同可分为解剖式牙、非解剖式牙和半解剖式牙。牙、金属塑料混合牙。

(2)基托 又称基板，覆盖在无牙牙槽嵴上，其作用是：供人工牙排列其上，传导、分

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散抬力，并把义齿各部分连成一整体。按材料不同可分为：塑料基托、金属基托、金属网加强塑料基托。

(3)骀支托 是放置于天然牙 面，以防止义齿龈向移位并传递 牙合 牙合 力至该牙的一种硬

牙合 牙合 性(金属)装置。牙合 支托的作用为支承、传递 力、稳定义齿以及防止食物嵌塞和恢复 关系。

(4)固位体 是可摘局部义齿安放在基牙上的部分，通常由金属制成，义齿借固位体固位于基牙上。其功能是起固位、稳定和支持作用。固位体分直接固位体和间接固位体两大类，直接固位体又分为冠内和冠外固位体。卡环是目前临床上应用最广泛的冠外固位体。

(5)连接体 是将可摘局部义齿各部分连接在一起的装置，同时有传递和分散 牙合 力的作用。分大连接体如腭杆、舌杆和小连接体两类。

全口义齿

全口义齿(complete denture)是为牙列缺失患者制作的义齿，又称总义齿。 牙列缺失(edentulous)是指单颌或上下颌的天然牙全部缺失，形成上颌无牙颌，下颌无牙颌或上下无牙颌。根据牙列缺失的情况分别用上颌总义齿、下颌总义齿或全口义齿进行修复。

1．牙列缺失的原因 牙列缺失是临床的一种常见病，多见于老年人。其病因有龋病、牙周病、老年退行性变、外伤、颌骨疾病、发育障碍等。 2．牙列缺失的影响

(1)咀嚼功能丧失 牙列缺失后影响食物的切咬和研磨，影响食物的吸收，严重者可造成消化道疾患或营养不良。

(2)影响发音 牙列缺失后，会影响与牙齿有关的发音齿音。加重了胃肠道的负担如齿音、唇齿音和舌齿音。

(3)牙槽骨吸收 吸收的速度和吸收量与牙齿缺失的原因、时间、骨的致密度及全身状况有关。上颌牙槽骨向上向内吸收，下颌牙槽骨向下向外吸收。

(4)影响面容 牙列缺失和牙槽骨吸收使唇颊部软组织因失去支持而内陷，皮肤皱纹增多，鼻唇沟加深，口角下垂，面容显老。

(5)颞下颌关节改变 牙列缺失后颌间高度降低，髁突后移位，压迫盘后区，可导致关节区疼痛。

(6)心理影响 牙列缺失影响患者的正常生活和社交，给患者心理造成影响。

3．全口义齿的固位和稳定 要获得全口义齿的良好修复效果，义齿必须要有良好的固位和稳定。固位是指义齿抵抗从口内垂直脱位的能力，如黏性食物、义齿的重量及与开口有关的力量等。稳定是指义齿对抗水平和转动的力量，防止义齿侧向和前后向脱位。如果义齿不稳定，在说话和咀嚼时则会侧向移位或翘动。 (1)影响固位的因素

1)吸附力：吸附力的大小取决于全口义齿基托与黏膜之间的密合度唾液的质量。 2)表面张力：义齿基托与黏膜之间唾液层产生的表面张力可防止空气进入基托与黏膜之间，防止义齿脱位。表面张力也与基托的面积、密合度及唾液质量有关。 3)边缘封闭及大气压力：大气压力在全口义齿的固位中起重要作用。全口义齿基托边缘封闭越好，则大气压力的作用越强，义齿的固位力也就越大。

4)倒凹的机械锁结：基托适度的倒凹区伸展可增强义齿的固位。

5)口周肌力：当人工牙排列位置恰当，义齿磨光面形态正确时，颌面部肌肉可起到加强固位的作用。

(2)义齿稳定应具备的条件 ①良好的固位；②良好的咬合关系；③合理的排牙；④正

牙合 确的基托磨光面外形；⑤正确地定位 平面；⑥颌面部肌肉协调。

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思考题：

1． 什么是牙列缺损？什么是牙列缺失？牙列缺损或牙列缺失若不进行修复，将对机体

产生什么不良影响？

2． 牙列缺损通常有哪几种修复方式？各有什么特点？ 3． 影响全口义齿固位与稳定的因素分别有哪些？

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口腔颌面部常见肿瘤

今天我们来学习口腔颌面部常见肿瘤，课堂上将重点讲解口腔良性肿瘤与恶性肿瘤的特点及治疗原则；然后具体介绍口腔颌面部几种常见的良性及恶性肿瘤如牙龈瘤、成釉细胞瘤、血管瘤、舌癌等；最后一般介绍口腔颌面部软组织囊肿及颌骨囊肿的临床表现与治疗原则。要求同学们掌握口腔颌面部良性肿瘤与恶性肿瘤的鉴别，口腔颌面部常见的良、恶性病变，良性肿瘤及恶性肿瘤的临床表现及治疗原则，软组织囊肿和颌骨囊肿（牙源性囊肿、非牙源性囊肿）的特点及处理。

良、恶性肿瘤的特点与治疗原则

口腔颌面部是人体多种重要器官的集中区，解剖结构复杂，且组织发生来自多层胚叶，因此所发生的肿瘤具有类型繁多、生物学特性各异，易早期侵犯邻近重要器官，诸如眼、颅底、颈部的特点，牙源性和唾液的腺源性肿瘤为口腔颌面部所特有的肿瘤。口腔颌面部肿瘤的命名也是包括发生部位、组织来源及生物学特性3个方面，例如上唇血管瘤、下颌骨成釉细胞瘤、舌鳞状细胞癌、上颌骨肉瘤、恶性淋巴瘤等等。

在我国，目前尚无确切的口腔颌面部肿瘤发病率的资料。

在全身肿瘤中，良性与恶性的比例约1：1。但口腔颌面部肿瘤中，良性比恶性多。良性肿瘤以牙源性及上皮性肿瘤为多见，恶性肿瘤以鳞状细胞癌为最常见，口腔癌原发部位以舌癌为最多，近年来女性口腔癌有明显增加的趋势。

尽管口腔颌面部位于浅表部位，张口直视即可见，诊断不应困难，但是有报道临床误诊率高达30％，可能是由于缺乏对口腔癌的认识和重视。因此，应当采取有效措施，非口腔专业医务工作者也应很好地掌握和熟悉口腔颌面部肿瘤方面的知识。

临床表现与诊断

早期发现，正确诊断是根治恶性肿瘤的关键。在临床上，口腔颌面部恶性肿瘤易误诊为牙龈炎、损伤性溃疡、上颌窦炎、颌骨骨髓炎、结核等，从而使患者延误或失去治愈的机会。因此，在解决肿瘤的诊断时，首先要区别肿瘤或非肿瘤疾病(如炎症、寄生虫、畸形或组织增生所引起的肿块)；其次，要鉴别肿瘤的良恶性质。 (一)病史采集 重点应查询最初出现症状的时间，确切的部位，生长速度以及最近是否突然加速生长，这在临床上区分良性肿瘤与恶性肿瘤，以及确定晚期恶性肿瘤的原发部位大有帮助。

(二)临床检查 望诊和触诊。望诊可以了解肿瘤的形态、生长部位、大小以及有无功能障碍。触诊可以了解肿瘤的边界、质地、活动度以及与邻近组织的关系。在颊部、口底、舌部等的深部肿瘤应进行双手触诊；听诊对血管源性肿瘤的诊断有一定帮助。当怀疑是恶性肿瘤时，应常规对颈部淋巴结进行触诊检查，以判断淋巴结有无转移，同时应对患者全身重要脏器进行检查，以排除肿瘤的远处转移。 (三)影像学检查 1．x线检查 x线摄片主要用以了解骨组织肿瘤的性质以及软组织肿瘤对骨组织的侵犯程度，例如，原发性颌骨内癌，颌骨x线摄片表现为颌骨中央底大口小、呈虫蚀状的骨质破坏区。如为牙龈癌，则表现为底小口大、以牙槽骨为中心向底部破坏。

对恶性肿瘤还应常规行胸部摄片，检查肺部有无转移。造影检查，例如唾液腺造影、颈动脉造影、瘤(窦)腔造影等均可协助决定肿瘤的性质、范围及为治疗提供参考。

计算机体层扫描片(CT)、磁共振成像(MRl)和数字减影血管造影片(DSA)对口腔颌面部深部肿瘤的诊断，特别是MRI对深部软组织肿瘤的分辨率十分精确，同时也提供手术范围的精确性。

2．超声体层检查 通常采用B型超声探测仪。对口腔颌面部囊性肿瘤和软组织肿瘤，

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能较准确地提示有无肿块及其大小。此外，由其声像图的边界清晰度和肿瘤内光点分布的均匀与否，尚可提供判断肿块良性或恶性的证据。

(四)穿刺及细胞学检查 适用于肿块扪诊有波动感或深部软而界限欠清的肿块．例如深部血管瘤穿刺可吸出可凝固的血液；囊肿穿刺可吸出液体，有时涂片检查可见胆固醇结晶。 近年来对唾液腺或某些深部肿瘤，也可以用6号针头行穿刺细胞学检查，或称“细针吸取活检”，此法区别良恶性肿瘤的准确率可达95％，但有时对肿瘤的组织学类型难以完全肯定。

(五)活组织检查 在显微镜下观察细胞的形态和结构，以确定病变性质、肿瘤的类型及分化程度等。这是目前比较准确可靠的、也是结论性诊断方法；但也不是绝对的，必须结合临床和其他检查方法综合分析，才能更正确地作出诊断。另一方面，活组织检查必须正确掌握，因为不恰当的活组织检查不但增加患者痛苦，而且可以促使肿瘤转移，影响治疗效果。例如，恶性黑色素瘤患者不应作普通活检，至多可以采用冷冻活检，既有助于诊断又最大限度地减少医源性扩散。

(六)肿瘤标志物检查 在恶性肿瘤的血液、尿或其他体液中存在一些特殊的化学物质，这类物质通常以抗原、激素、受体、酶、蛋白质以及各种癌基因等的形式出现，由于这些产物多由肿瘤细胞产生、分泌和释放，故被称为“肿瘤标志物”，通过检查肿瘤标志物，可了解患者全身情况，协助诊断。如患恶性肿瘤患者常有血沉加速、黏蛋白增高；晚期骨肉瘤患者的血清碱性磷酸酶可增高；多发性浆细胞肉瘤患者血浆球蛋白增高，尿内可发现凝溶蛋白(亦称本—周蛋白)；恶性黑色素瘤全身转移时，尿中黑色素试验可呈阳性等等。 治疗

对肿瘤的治疗，首先要树立综合治疗的观点。应根据肿瘤的性质及其临床表现，结合患者的身体情况，具体分析，确定采取相应的治疗原则与方法，制定一个比较合理的治疗计划。 (一)治疗原则

1．良性肿瘤 良性肿瘤通常以外科治疗为主，如为交界性肿瘤，应切除肿瘤周围部分正常组织，将切除组织作冷冻切片检查。如有恶变，则应扩大切除范围。

2．恶性肿瘤 应根据肿瘤的组织来源、生长部位、分化程度、发展速度、临床分期、患者的机体状况等，全面研究后再选择适当的治疗方法。 (二)治疗方法

1．手术治疗 目前，治疗口腔颌面肿瘤主要和有效的方法是手术，适用于良性肿瘤或用放射线及化疗不能治愈的恶性肿瘤。对可能有颈淋巴结转移的恶性肿瘤，还应施行颈淋巴清扫术。

口腔颌面部恶性肿瘤手术失败的主要原因为局部复发和(或)远处转移。因此，在手术中应严格遵守“无瘤”操作；保持切除肿瘤手术在正常组织内进行；避免切破肿瘤，污染手术野；防止挤压瘤体，以免播散；应行整体切除，不宜分块挖除；对肿瘤外露部分应以纱布覆盖、缝包；表面溃疡者，可采用电灼或化学药物处理，避免手术过程中污染种植；缝合前应用大量低渗盐水及化学药物(5％mg氮芥)作冲洗湿敷；创口缝合时必须更换手套及器械；为了防止肿瘤扩散，还可采用电刀，也可于术中及术后应用静脉或区域性动脉注射化学药物。 2．放射治疗 目前除早期较小的、对放疗较敏感的肿瘤，以及淋巴、造血组织来源的肿瘤等可为放射线治愈外，对多数口腔颌面癌瘤来说，放疗均为综合治疗的一部分，可作术前放疗，亦可行术后放疗。术前放疗可达到缩小肿瘤，抑制肿瘤的快速生长，为手术创造条件；术后放疗则多用于手术不能彻底切除和有些易复发的癌瘤，以减少局部复发。

放射治疗前的准备：放射治疗前，应拔除口内病灶牙及肿瘤邻近的牙，拆除金属套冠及冠桥。这样，既可减少感染及颌骨坏死的可能性，又可使肿瘤受到放射线的直接照射。此外，要注意口腔卫生。如放射治疗后发生放射性颌骨坏死或骨髓炎，应进一步处理。

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3．化学药物治疗 对于中、晚期口腔颁面部恶性肿瘤，化疗作为综合治疗的一部分，通常是先用化学药物治疗，使肿瘤缩小后再手术，可增加手术治疗的机会，称为新辅助化疗或诱导化疗 (induction chemotherapy)。

在临床应用中，鳞癌首选平阳霉素(PYM)、甲氨蝶呤(MTX)、顺铂(CDDP)等，腺癌首选羟基喜树碱(HPT)、氟尿嘧啶(5—fu)等。通常采用静脉推注或滴注等全身给药方式化疗，也可采用动脉插管行区域性化疗，以提高局部药物浓度，减轻全身毒性，提高疗效。

目前，化疗除配合手术与放疗外，还可与热疗(热化疗)、免疫治疗(免疫化疗)以及中医中药治疗等相结合，以提高恶性肿瘤治疗的远期疗效。

4．生物治疗 外利手术、放射治疗及化学治疗在头颈部癌瘤综合治疗中的作用业已被公认和肯定，然而癌瘤的治疗并未因此而取得完全的成功。随着近年来分子生物学研究的进展，以调动机体本身的抗癌功能来达到临床治愈目的的生物疗法被普遍看好，并有望在不久的将来，成为治疗癌瘤的第4种常规方法。从广义来说，生物治疗包括免疫治疗、细胞因子治疗、基因治疗等。

5．综合序列治疗 为了提高肿瘤的治疗效果，对晚期肿瘤目前多倾向于综合治疗，或多学科治疗(multi-disciplinary therapy)。综合治疗可以取长补短，互相补充，提高疗效。

目前对口腔颌面部恶性肿瘤强调以手术为主的综合治疗，特别是三联疗法，即手术+放疗+化疗。

个体化(individualization)治疗方案；其特点不但是个体的、综合的、而且还应当是治疗方法排列有序的。为此，更准确地应是称为“综合序列治疗”(combined and sequential therapy)。

口腔颌面部肿瘤的预防

研究表明，30％的口腔癌与吸烟有关，35％与饮食有关，3％与饮酒有关，只有17％与难以控制的因素有关，例如地理因素(3％)、环境污染{1％)、职业因素(4％)、生殖因素(7％)和医疗因素(1％)，另有15％确切原因不明。由此可见，大量的致癌因素可通过宣传、教育予以控制，例如戒烟、调整饮食结构等。

癌症的预防可分为3级：I级预防为病因学预防，是降低发病率的最根本措施；Ⅱ级预防主要是贯彻三早，即：“早发现、早诊断、早治疗”，以提高治愈率；Ⅲ级预防系指以处理和治疗患者为主，其目标是根治肿瘤，延长寿命，减轻病痛以及防止复发等。 根据上述概念，对口腔颌面部癌瘤的预防应包括以下几个方面： (一)消除或减少致癌因素 除去病因是最好的预防方法。对口腔颌面部肿瘤的预防应着重于消除外来的慢性刺激因素，如及时处理残根、残冠、错位牙，以及磨平锐利的牙尖，去除不良修复体和不良的局部或全口义齿等。注意口腔卫生，不吃过烫和有刺激的食物。在口腔预防保健方面要戒除烟、酒；在户外暴晒或在与有害工业物质接触下工作时，加强防护措施；避免精神过度紧张和抑郁，保持乐观主义精神，对预防口腔肿瘤的发生也有一定的意义。 (二)及时处理癌前病损 及时处理癌前病损是预防和阻断口腔颌面癌瘤的重要环节。口腔颌面部最常见的癌前病损有白斑和红斑。常见的癌前状态有口腔扁平苔藓、口腔黏膜下纤维变性、盘状红斑狼疮、上皮过角化、先天性角化不良以及梅毒、着色性干皮病等。对于上述病变除积极用药缓解症状外，最重要的是应定期随访，严密观察。在任何怀疑有恶变的情况下，均应及时活检，达到早期发现、早期治疗的目的。

(三)加强防癌宣传 加强公众教育，落实预防措施，特别是戒烟，可大大减少口腔鳞癌的发生率。应使群众了解癌瘤的危害性，提高对癌瘤的警惕性；使群众能了解一些基本防癌知识，加强自我保健能力。

(四)开展防癌普查及易感人群的监测 老年患者有时反应迟钝，自觉能力减弱，主观症状不明显，可延误诊断和治疗。因此更需要采取防癌普查，早期发现肿瘤，早期诊断，从而得到早期有效的治疗。

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对于 60岁以上的中老年人，在每年例行的体检中，应增加口腔颌面部检查一项，重点检查有无口腔癌前病损或癌前状态。口腔鳞癌在口内的分布因致癌因素的不同而有所不同， Mashberg等的研究证明，有3个部位最常发生鳞癌，即口底、舌腹缘和腭咽弓区，并称为高危险区、检查时应特别予以注意。甲苯胺蓝是一种碱性异染性核染料，可用于高发区肿瘤的筛选，炎症部位偶尔可产生假阳性，一般不超过14天，如14天后病变仍呈蓝色，恶变的可能性很大，可切取此部位的组织进行活检确诊。 通过基因谱，将能够发现并确定高危人群，实行定期监测，在癌前状态进行分子干预．在癌前期切除靶组织，从而将癌症消灭在萌芽状态。现已发现并定量测出多种基因及其突变型，将来，宿主与肿瘤的基因指纹(genehcfingerpnnts)将被用于协助，诊断和制定临床分期。癌变过程中分子事件的阐释，将使治疗方法的选择更具有科学性。针对生长因子、基因组分子事件和酶通道的靶向治疗，将取代现今的治疗手段。

几种口腔颌面部常见的良性肿瘤和瘤样病变 一、瘤样病变 色素痣

1．皮内痣(intradermal nevus) 为大痣细胞分化而来，是更成熟的小痣细胞，并进入真皮及其周围结缔组织中。

2．交界痣(junctional nevus) 痣细胞在表皮和真皮交界处，呈多个巢团状，边界清楚，分布距离均匀；每一巢团的上一半在表皮的底层内，下一半则在真皮浅层内。这些痣细胞为大痣细胞，色素较深。 3．复合痣(compound nevus) 在痣细胞进入真皮的过程中，常同时有皮内痣和残留的交界痣，为上述两型痣的混合形式。

[临床表现] 交界痣为淡棕色或深棕色斑疹、匠疹或结节，一般较小，表面光滑、无毛，平坦或稍高于皮表。一般不出现自觉症状。突起于皮肤表面的交界痣容易受到洗脸、刮须、摩擦与损伤的刺激，并由此可能发生恶性变症状：如局部轻微痒、灼热或疼痛；痣的体积迅速增大；色泽加深；表面出现感染、破溃、出血，或痣周围皮肤出现卫星小点、放射黑线、黑色素环；以及痣所在部位的引流区淋巴结肿大等。恶性黑色素瘤多来自交界痣。

一般认为，毛痣、雀斑样色素痣均为皮内痣或复合痣。这类痣极少恶变，如有恶变亦系来自交界痣部分。

[治疗] 面部较大的痣无恶变证据者，可考虑分期部分切除，容貌、功能保存均较好，但不适用于有恶变倾向者。也可采用全部切除，邻近皮瓣转移或游离皮肤移植。如怀疑有恶变，应采用外科手术一次全部切除活检；手术应在痣的边界以外，正常皮肤上作切口。比较小的痣切除后，可以潜行剥离皮肤创缘后直接拉拢缝合。

二、良性肿瘤 (一)成釉细胞瘤

成釉细胞瘤(ameloblastoma)为颌骨中心性上皮肿瘤，在牙源性肿瘤中较为常见。 [临床表现] 成釉细胞瘤多发生于青壮年，以下颌骨体及下颌骨角部为常见。生长缓慢，初期无自觉症状；逐渐发展可使颌骨膨大，造成畸形，左右面部不对称。如肿瘤侵犯牙槽突时，可使牙松动、移位或脱落；肿瘤继续增大时，使颁骨外板变薄，或甚至吸收，这时肿瘤可以侵入软组织内。由于肿瘤的侵犯，可以影响下颌骨的运动度，甚至可能发生吞咽、咀嚼和呼吸障碍。肿瘤表面常见有被对牙造成的压痕，如果咀嚼时发生溃疡，可能造成继发性感染而化脓、溃烂、疼痛。当肿瘤压迫下牙槽神经时，患侧下唇及颊部可能感觉麻木不适。如肿瘤发展很大，骨质破坏较多，还可能发生病理性骨折。

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[诊断] 根据病史、临床表现、x线特点，可作出初步诊断。典型成釉细胞瘤的x线表现：早期呈蜂房状，以后形成多房性囊肿样阴影，单房比较少。成釉细胞瘤因为多房性及有一定程度的局部浸润性，故囊壁边缘常不整齐、呈半月形切迹。在囊内的牙根尖可有不规则吸收现象。

[治疗] 主要为手术治疗。因成釉细胞瘤有局部浸润周围骨质的特点，需将肿瘤周围的骨质至少在o．5cm处切除。否则，治疗不彻底将导致复发；而多次复发后又可能变为恶性。 （二）血管瘤 血管瘤多见于婴儿出生时(约1／3)或出生后不久(1个月之内)。它起源于残余的胚胎成血管细胞。其组织病理学特点是瘤内富含增生活跃的血管内皮细胞，并有成血管现象和肥大细胞的聚集。

发生于口腔颁面部的血管瘤约占全身血管瘤的60％，其中大多数发生于面颈部皮肤、皮下组织，极少数见于口腔黏膜。深部及颌骨内的血管瘤目前认为应属血管畸形。

血管瘤的生物学行为是可以自发性消退。其病程可分为增生期、消退期及消退完成期3期。

增生期最初表现为毛细血管扩张，四周围以晕状白色区域；迅即变为红斑并高出皮肤，高低不平似杨梅(草莓)状。随婴儿第一生长发育期，约在4周以后快速生长，此时常是家长最迫切求治的时期。如生长在面部，不但可招致畸形，还可影响运动功能，诸如闭眼、张口运动等；有的病例还可在瘤体并发继发感染。快速增生还可伴发于婴儿的第二生长发育期，即4—5个月时。一般在1年以后即进入静止消退期。消退是缓慢的，病损由鲜红变为暗紫、棕色，皮肤可呈花斑状。据统计，约50％ 60％的患者在5年内完全消退；75％在7年内消退完毕；约10％～30％的患者可持续消退至10岁左右，但可为不完全消退。因此所谓消退完成期一般在10～12岁。大面积的血管瘤完全消退后可有局部色素沉着、浅瘢痕、皮肤萎缩下垂等体征。

[诊断] 表浅血管瘤或脉管畸形的诊断并不困难，位置较深的血管瘤或脉管畸形应行体位移动试验和穿刺来确定。对动静脉畸形以及深层组织内的静脉畸形、大囊型淋巴管畸形等，为了确定其部位、大小、范围及其吻合支的情况，可以采用超声、动脉造影、瘤腔造影或磁共振血管成像(MRA)来协助诊断(方法详见《口腔颌面x线诊断学》及有关参考书籍)，并为治疗作参考。

[治疗] 血管瘤或脉管畸形的治疗应根据病损类型、位置及患者的年龄等因素来决定。目前的治疗方法有外科切除、放射治疗、激素治疗、低温治疗、激光治疗、硬化剂注射等。一般采用综合疗法。对婴幼儿的血管瘤应行观察，如发展迅速时，也应及时给予一定的干预治疗。

口腔颌面部恶性肿瘤 一、舌癌

舌癌(carcinoma of tongue)是最常见的口腔癌。舌癌85％以上发生在舌体，大多数发生在舌中1／3侧缘部，大多数为鳞状细胞癌；少数为腺癌、淋巴上皮癌或未分化癌等。 [临床表现] 舌癌早期可表现为溃疡、外生与浸润3种类型。有的病例的第一症状仅为舌痛，有时可反射至颞部或耳部。外生型可来自乳头状瘤恶变。浸润型表面可无突起或溃疡，最易延误病情，患者常不能早期发现。舌癌常表现为溃疡及浸润同时存在，伴有自发性疼痛和程度不同的舌运动障碍。

舌癌晚期可直接超越中线或侵犯口底，以及浸润下颌骨舌侧骨膜、骨板或骨质。向后则可延及舌根或咽前柱和咽侧壁，此时舌运动可严重受限、固定，涎液增多外溢，而不能自控，进食、吞咽、言语均感困难。疼痛剧烈，可反射至半侧头部。

舌癌的淋巴结转移率较高。转移部位以颈深上淋巴结群最多。舌癌至晚期，可发生肺部

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转移或其他部位的远处转移。

[诊断] 舌癌的诊断一般比较容易，但对早期舌癌，特别是浸润型要提高警惕。触诊对舌癌的诊断比望诊尤为重要。为了明确诊断应进行活检。 [治疗]

(一)原发灶的处理 早期高分化的舌癌可考虑放疗、单纯手术切除或冷冻治疗。晚期舌癌应采用综合治疗，根据不同条件采用放疗加手术或三联(化疗、手术、放疗)或四联(三联加中医中药或免疫治疗)疗法。

1．放射治疗 可以用作对晚期舌癌病例术前、术后的辅助治疗。

2．手术治疗 是治疗舌癌的主要手段。T1的病例可作距病灶外1cm以上的楔状切除，直接缝合；T2～T4病例应行半舌切除直至全舌切除。

舌为咀嚼和语言的重要器官，舌缺损l／2以上时应行同期再造术。

3．化学治疗 对晚期病例可作术前诱导化疗，化疗对舌癌的疗效较好，可望提高患者的生存率。

4．冷冻治疗 对T1、T2的舌癌可以考虑采用冷冻治疗。

(二)转移灶的处理 由于舌癌的转移率较高，故除T1病例外，其他均应考虑同期行选择性颈淋巴清扫术；对临床淋巴结阳性的患者，应同期行治疗性颈淋巴清扫术。

[预后] 据我国的资料，以手术为主的治疗，3、5年生存率一般在60％以上；，T1病例可达 90％以上。

二、牙龈癌 在口腔癌中仅次于舌癌而居第2位，但近年来有逐年下降趋势。 三、颊癌 原发于颊黏膜的癌。由白斑发展而来的颊癌，常可在患区查见白斑。 四、腭癌 腭癌不多见。

五、口底癌 指发生于口底黏膜的鳞癌。 六、上颌窦癌 上颌窦癌因发病部位及临床表现不同而常就诊于耳鼻咽喉科及口腔科，以鳞癌常见。

七、唇癌 唇癌指发生于唇红黏膜的癌，主要为鳞状细胞癌。唇内侧黏膜应属颊黏膜癌；发生于唇部皮肤者，应归于皮肤癌。

八、口咽癌 口咽部恶性肿瘤是指原发于软腭与舌骨水平之间，包括舌根、软腭、扁桃体、咽侧、咽后壁及会厌周围等部位的恶性肿瘤。 九、颜面部皮肤癌 颜面部皮肤恶性肿瘤根据恶性程度和病理学类型，一般分为黑色素瘤及非黑色素瘤2大类。可来自皮肤表皮，也可来自皮肤附件，例如汗腺癌。在我国，颜面部基底细胞癌的比例高于鳞状细胞癌。

口腔颌面部囊肿 一、软组织囊肿

(一)皮脂腺囊肿 皮脂腺囊肿(sebaceous cyst)中医称“粉瘤”。主要为由皮脂腺排泄管阻塞，皮脂腺囊状上皮被逐渐增多的内容物膨胀而形成的潴留性囊肿。囊内为白色凝乳状皮脂腺分泌物。

[临床表现] 常见于面部，小的如豆，大则可至小柑橘样。囊肿位于皮内，并向皮肤表面突出。囊壁与皮肤紧密粘连，中央可有一小色素点。临床上可以根据这个主要特征与表皮样囊肿作鉴别。

[治疗] 在局麻下手术切除。沿颜面部皮纹方向作梭形切口，应切除包括与囊壁粘连的皮肤。

(二)皮样或表皮样囊肿 皮样囊肿(dermoid cyst)或表皮样囊肿(epidemloid cyst)是由胚

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胎发育时期遗留于组织中的上皮细胞发展而形成的囊肿；后者也可以由于损伤、手术使上皮细胞植入而形成。

[临床表现] 皮样或表皮样囊肿多见于儿童及青年。皮样囊肿好发于口底和颏下区，表皮样囊肿好发于眼睑、额、鼻、眶外侧、耳下等部位。生长缓慢，呈圆形。囊肿表面的黏膜或皮肤光滑，囊肿与周围组织、皮肤或黏膜均无粘连，触诊时囊肿坚韧而有弹性，似面团样。 穿刺检查可抽出乳白色豆渣样分泌物，有时大体标本可见毛发。 [治疗] 手术摘除。

颜面部表皮样囊肿，应沿皮纹在囊肿皮肤上作切口，切开皮肤及皮下组织，显露囊壁，然后将囊肿与周围组织分离，完整摘除，分层缝合。 (三)甲状舌管囊肿 胚胎至第6周时，甲状舌管自行消失，在起始点处仅留一浅凹即舌盲孔。如甲状舌管不消失时，残存上皮分泌物聚积，形成先天性甲状舌管囊肿(thyroglossal tract cyst)。

[临床表现] 甲状舌管囊肿多见于1—10岁的儿童，亦可见于成年人。囊肿可发生于颈正中线，自舌盲孔至胸骨切迹间的任何部位，但以舌骨上下部为最常见。囊肿生长缓慢，呈圆形，临床上常见者如胡桃大，位于颈正中部，有时微偏一侧。质软，边界清楚，与表面皮肤及周围组织无粘连。位于舌骨以下的囊肿，舌骨体与囊肿之间可能扪及坚韧的索条与舌骨体粘连，故可随吞咽及伸开等动作而移动。

甲状舌管囊肿的诊断可根据其部位和随吞咽移动等而作出，有时穿刺检查可抽出透明、微混浊的黄色稀薄或黏稠液体。对甲状舌管瘘，还可行碘油造影以明确其瘘管行径。 [治疗] 手术。彻底切除囊肿或瘘管，否则容易复发。手术的关键是，除囊肿或瘘管外，一般应将舌骨中份一并切除。

(四)鳃裂囊肿 鳃裂囊肿(branchial cleft cyst)多数认为系由胚胎鳃裂残余组织所形成。囊壁厚薄不等，含有淋巴样组织，通常覆有复层鳞状上皮，少数则被以柱状上皮。 [临床表现] 鳃裂囊肿常位于颈上部，大多在舌骨水平，胸锁乳突肌上1／3前缘附近。有时附着于颈动脉鞘的后部，或自颈内、外动脉分叉之间突向咽侧壁。囊肿表面光滑，但有时呈分叶状。肿块大小不定，生长缓慢。患者无自觉症状，如发生上呼吸道感染后可以骤然增大，则感觉不适。鳃裂囊肿穿破后，可以长期不愈，形成鳃裂瘘(branchial cleft sinus)。 [治疗] 手术彻底切除。如遗留残存组织，可导致复发。 二、颌骨囊肿

牙源性颌骨囊肿和非牙源性颌骨囊肿

(一)牙源性颌骨囊肿(odontogenic cyst) 牙源性颌骨囊肿发生于颌骨而与成牙组织或牙有关。根据其来源不同，分为以下几种：

1．根尖囊肿(radicular cyst) 是由于根尖肉芽肿、慢性炎症的刺激，引起牙周膜内的上皮残余增生。增生的上皮团中央发生变性与液化，周围组织液不断渗出，逐渐形成囊肿，故亦可称根尖周囊肿。

2．始基囊肿(primordial cyst) 始基囊肿发生于成釉器发育的早期阶段，牙釉质和牙本质形成之前，在炎症或损伤刺激后，成釉器的星网状层发生变性，并有液体渗出，蓄积其中而形成囊肿。

3．含牙囊肿(dentigerous cyst) 含牙囊肿又称滤泡囊肿(follicular cyst)，发生于牙冠或牙根形成之后，在缩余釉上皮与牙冠面之间出现液体渗出而形成含牙囊肿。可来自1个牙胚(含1个牙)，也有来自多个牙胚(含多个牙)者。含牙囊肿是最常见的牙源性颌骨囊肿之一，占18％，仅次于根尖囊肿。

4．牙源性角化囊肿(keratocyst) 角化囊肿系来源于原始的牙胚或牙板残余，有人认为即始基囊肿。角化囊肿有典型的病理表现，囊壁的上皮及纤维包膜均较薄，在囊壁的纤维包

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膜内有时含有子囊(或称卫星囊腔)或上皮岛。囊内为白色或黄色的角化物或油脂样物质。占牙源性颌骨囊肿的9．2％。

(二)非牙源性囊肿(non-dontogenic cyst) 非牙源性囊肿是由胚胎发育过程中残留的上皮发展而来，故亦称非牙源性外胚叶上皮囊肿(non-odontogenic ectodermal epithelial cyst)。 1．球上颌囊肿(globulomaxillary cyst) 发生于上颌侧切牙与尖牙之间，牙常被排挤而移位。x线片上显示囊肿阴影在牙根之间，而不在根尖部位。牙无龋坏变色，牙髓均有活力。 2，鼻腭囊肿(nasopalatine cyst) 位于切牙管内或附近(来自切牙管残余上皮)。x线片上可见到切牙管扩大的囊肿阴影。

3．正中囊肿(mediancyst) 位于切牙孔之后，腭中缝的任何部位。x线片上可见缝间有圆形囊肿阴影。亦可发生于下颌正中线处。

4．鼻唇囊肿(nasolabial cyst) 位于上唇底和鼻前庭内。可能来自鼻泪管上皮残余。囊肿在骨质的表面。x线片上骨质无破坏现象。在口腔前庭外侧可扪出囊肿的存在。 [临床表现] 囊肿多见于青少年。初期无自觉症状。若继续生长，骨质逐渐向周围膨胀，则形成面部畸形，根据不同部位可出现相应的局部症状。

[诊断] 可根据病史及临床表现。x线检查对诊断有很大帮助。囊肿在x线片上显示为一清晰圆形或卵圆形的透明阴影，边缘整齐，周围常呈现一明显白色骨质反应线，但角化囊肿中有时边缘可不整齐。

[治疗] 一旦确诊后，应及时进行手术治疗，以免引起邻近牙的继续移位和造成咬合紊乱。一般从口内进行手术，如伴有感染须先用抗生素或其他抗菌药物控制炎症后再作手术治疗。术前应作x线摄片，以明确囊肿的范围与邻近组织关系。

思考题：

1、如何鉴别良性及恶性肿瘤?

2、列举出口腔几种良性和恶性肿瘤的名称。试述舌鳞状细胞癌、下颌骨成釉细胞的临床特点。

3、口腔颌面部常见的软组织囊肿有哪些？各有什么特点？ 4、颌骨囊肿如何分类？

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口腔疾病与全身系统性疾病的关系

口腔是全身器官的一部分，全身系统性疾病可累及口腔，在口腔出现各种表征。口腔疾病可以引起或加重全身其他器官的病变，对全身造成明显的影响。

全身系统性疾病在口腔的表现 全身系统性疾病常常累及口腔，有时首先表现在口腔，口腔被称为是人体的无声警报系统。全身系统性疾病在口腔的表现多种多样，在临床上出现各种各样的体征和症状。不同的疾病具有相异的表现，相同的临床体征也可出现于不同的疾病。即使是相同的疾病，其临床表现也非完全一致。因此，对全身系统性疾病在口腔的多种表现，正确的诊断依赖于仔细地询问病史，相关的检查(医学影像学检查、活检、实验室检查、特殊检查等)，以及周密的鉴别诊断。

一、血液及出血性疾病

血液病与口腔有重要关系，一因血液病常早期出现口腔表征，或在病程中出现顽固的口腔症状，认识这类症状，有助于早期珍断；二因对血液病患者进行口腔治疗时要特别注意，处理不当有可能加重病情，造成严重后果。

(一)白血病 各型白血病(1eukaemia)皆可出现口腔表征，急性白血病尤为明显。口腔表征主要有：

1．牙龈增生、肿大 牙龈增生严重，增生牙龈的高度可能与咬合面平齐，外形不整，呈不规则肿大。

2．牙龈及口腔黏膜出血 为自发性出血，检查口腔时可见增生的龈缘上有凝血块。口腔黏膜及皮肤出血时形成瘀点、瘀斑。牙龈颜色不均匀，既苍白又紫红。龈袋内出血、出脓，造成口臭。

3．牙龈坏死 由于血管栓塞，可使牙龈组织坏死。此种坏死性溃疡的附近无明显炎症反应。

4．牙痛、牙松动 由于白细胞在牙髓内浸润，可引起类似牙髓炎的剧烈牙痛。龈组织内白细胞浸润和继发感染，日久可使牙松动。

5．淋巴结肿大 颈淋巴结最常见，呈双侧性、多发性肿大。肿大淋巴结质地软或中等硬度，不粘连，无痛。

对白血病患者进行口腔治疗时需十分谨慎，有报告在口腔治疗后病情加重，甚至拔牙后出血不止而致死者。口腔治疗最好在缓解期进行，并最大限度地维持患者的口腔卫生，减轻疼痛和创伤，尽量减少对口腔坏死组织的刺激。拔牙、口腔组织活检和深部牙周刮治均属禁忌。

如急性牙痛系根尖急性炎症所致，应尽量避免切开引流，可行扩大牙髓穿孔以利引流。即使在白血病的缓解期，进行预防性的口腔治疗包括牙周洁治等，亦应在内科医师共同会诊下谨慎进行。任何口腔外科性治疗措施都应持保守态度，在接受口腔治疗后，应密切观察感染和出血等并发症的发生。碱性漱口液和抗生素的应用虽然对整个病程的控制意义不大，但对于预防和减轻坏死性、溃疡性口腔病变有十分重要的意义。 (二)贫血 不同病因的贫血(anaemia)有其独特的口腔表征。

1．缺铁性贫血 口腔黏膜苍白，舌面丝状乳头及菌状乳头萎缩，舌面光滑发亮，舌尖也可见萎缩性改变，唇、颊及舌黏膜受刺激或炎症激惹，可形成溃疡。黏膜和舌有烧灼痛，口角有炎症或皲裂。

2．巨幼细胞性贫血 早期的口腔症状表现为疼痛性舌炎和舌的烧灼感。继之舌部出现溃疡，舌乳头萎缩，舌色亮红，呈火红样斑块，尤以舌缘和舌尖明显。严重者舌面光滑，呈

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蜡片状，舌部肌张力丧失。不少患者出现戴义齿困难而又不能以义齿制作不良来解释。 3．再生不良性贫血 口腔黏膜苍白，牙龈小量持续出血，黏膜及皮肤出血形成瘀点、瘀斑，轻微的创伤即可引起溃疡和坏死，常见于牙龈缘、颊黏膜和硬腭。不少患者伴发扁桃体炎和咽炎。

(三)出血性疾患 出血性疾患包括血小板减少性紫癜、血友病等。主要口腔表征为明显的出血倾向，可由刷牙、咀嚼时唇、舌、口腔黏膜的咬破以及口腔治疗时器械创伤所引起。牙周病患者可因结石及慢性炎症引起牙龈自发性出血，乳牙脱落及恒牙萌出等都可引起严重出血。创伤如未穿破黏膜，则形成黏膜下血肿，穿破黏膜后可产生继发性出血。任何口腔颌面部手术如拔牙、牙髓手术等均可发生严重出血，口腔创伤愈合延迟。 对出血性疾病患者行口腔治疗时应注意：非手术性的口腔治疗应避免损伤口腔黏膜，非作不可的口腔手术治疗，应在血液科医师的会诊和协助下住院进行。在拔牙前要了解其凝血因子及血小板缺乏的程度。如为重型及中型缺乏患者，需进行预防性处理，术前术后应输注相关血液成分，或输注新鲜血液，直至伤口愈合为止。术中尽量减少创伤，麻醉针头应选择较细的针头。对血友病患者，口内义齿的设计应尽量避免卡环、支托等金属装置。对于龋齿的备洞和充填，应使用橡皮障，避免对牙龈及其他口腔软组织的损伤。对出血性疾病口腔出血的患者，应加强口腔护理，维持良好的口腔卫生。 二、内分泌系统疾病

(一)糖尿病 内分泌系统疾病中，糖尿病与口腔关系最为密切。据报道，非胰岛素依赖性糖尿病患者患牙周病的可能性比正常人大3倍；糖尿病患者全口无牙的可能性比健康人高出15倍；糖尿病患者牙周感染更普遍、更严重，并在年轻时即可发生。糖尿病的口腔表征有：①牙龈炎、牙周炎，龈色深红、肿胀，易出血，龈缘呈肉芽组织样，易发生牙周脓肿，牙可在短期内松动。 ②舌色深红、肿大，有牙痕，并可发生沟裂，舌刺痛，口腔常有甜味或烂苹果味。③口腔黏膜干燥、。充血发红、透明度下降，红唇部干裂。④腮腺肿大，呈双侧无痛性、弥漫性肿大。

糖尿病患者在行口腔治疗时应注意：①需行手术的患者，应全面检查患者健康情况，查血糖，控制病情后再进行手术；②患者对细菌感染的抵抗力低下，拔牙、深部刮治或其他手术时，术前应给抗生素，防止术后感染；③手术最好在晨间进行，并严格注意无菌操作，尽量减少手术创伤。

(二)甲状旁腺功能亢进 甲状旁腺功能亢进的口腔颌面部主要表现为：①颌骨多囊性瘤样病变，患者诉骨痛；x线片显示骨小梁减少，影像模糊不清，骨皮质变薄，骨髓部分被纤维组织所取代，严重者可发生病理性骨折；②复发性龈瘤、牙龈炎，牙周袋形成，牙槽嵴广泛吸收，牙松动、移位，甚至脱落。 三、特异性感染 除常见的结核病、念珠菌病以外，梅毒较为常见。梅毒的口腔表征有：①梅毒性树胶肿，好发于硬腭正中，亦可发生于唇、舌、牙龈和扁桃体。初起时呈半球形膨隆，硬如橡皮，很快因坏死和骨破坏而引起腭穿孔，亦有向鼻腔穿孔者。②梅毒性溃疡，各期梅毒均可引起口腔溃疡。一期硬性下疳，溃疡浅，边缘与底部有硬的浸润，见于唇、舌尖、牙龈、扁桃体及腭。二期梅毒疹可同时发生黏膜溃疡。三期树胶肿中心破溃，形成深在性溃疡。③梅毒性舌炎，梅毒性间质性舌炎只发生于男性，舌乳头萎缩，表面光滑，过角化，出现梅毒性白斑，表面硬结，并形成沟裂。④牙发育异常，见于晚期胎传梅毒，上前牙呈颈宽切缘突，切缘呈半月形。切牙之间有较大空隙，称为哈钦森牙。下颌第一恒磨牙面牙尖向中央倾斜，形似桑椹，故又称桑椹牙。恒牙可有发育不良，萌出较晚，牙列不齐。 口腔颌面部梅毒损害无论胎传（垂直感染）还是后天传染，均为全身性疾病的局部表现，因此应行全身性治疗。口腔颌面部晚期梅毒损害所致畸形、组织缺损的修复及矫正，必须经

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正规的驱梅治疗后始可进行。 四、皮肤黏膜病

有一些口腔黏膜的疾病常常与皮肤病一起并发，称为皮肤黏膜病，如扁平苔藓、慢性盘状红斑狼疮、药物过敏性口炎、多形渗出性红斑、天疱疮、良性黏膜类天疱疮等，其中有的已在“牙周黏膜常见疾病”中描述，本节重点叙述慢性盘状红斑狼疮及药物过敏性口炎。 (一)慢性盘状红斑狼疮 慢性盘状红斑狼疮(chronic discoid lupus erythematosus，DLE)是一种结缔组织病，以皮肤黏膜损害为主，约5％的患者可转变成系统性红斑狼疮。慢性盘状红斑狼疮的病因不明，大多认为是自身免疫性疾病。患者可能有先天性易感因素，在各种后天性刺激因素，如日光照射、寒冷刺激、内分泌紊乱、细菌、病毒感染、精神神经紧张、药物等激惹下，机体自身抗原形成，免疫活性细胞失去识别能力以及自身稳定功能失调，产生大量抗自身组织抗体。患者血液中抗原和抗体相结合，形成抗原抗体复合物，沉积于组织中，产生病损。

皮肤病损好发于面部突起部位，如额、鼻、颧部。耳廓、躯干、四肢皮肤也可发病。表现为边缘清楚的桃红色斑，中心凹陷，表面覆有鳞屑，周围为放射状扩张血管，典型病损呈“蝴蝶斑”。

口腔病损以下唇多见，其次为颊，少数为舌、腭。新鲜病损表现为鲜红色斑，中央萎缩，糜烂从萎缩区开始，周围有角质性脱屑，毛细血管扩张呈放射状。病损向皮肤蔓延，黏膜皮肤界限模糊。陈旧性病损呈萎缩、瘢痕、角化性病变，出现白色放射状条纹，黏膜脱色或色素沉着。

实验室检查显示血沉快，Y球蛋白增高，多种组织抗体，如类风湿因子、抗核抗体阳性。 慢性盘状红斑狼疮患者应尽量避免诱发因素，如避光、避寒冷，调节内分泌功能，注意调整患者情绪等。全身治疗可用维生素、氯喹、皮质类固醇等。局部治疗可用具有抗感染、止痛、防腐、生肌作用的药液、药膏、散剂等。长期不愈的病损，可局部注射皮质激素类药物。

(二)药物过敏性口炎 药物过敏性口炎(allergic medicamentosus stomatitis)是药物通过口服、注射或局部涂搽、含漱等不同途径进入机体内，使过敏体质者发生变态反应而引起的黏膜及皮肤的炎症反应性疾病。

变态反应是引起药物过敏的主要原因，患者常为过敏性体质，药物作为半抗原进入机体，产生相应抗体或致敏淋巴细胞，当再次接触同一药物后，机体产生变态反应。

口腔病损多见于口腔前部，如唇、颊及舌的前2／3；腭亦常发生病变，黏膜灼热发胀、充血、继之出现红斑、水疱，水疱大小不等，多为大疱。疱破后局部糜烂，疼痛明显，渗出多，在表面形成灰黄或灰白色假膜。口腔中唾液增多，唾液中常混有血液。多伴有相应淋巴结肿大、压痛。

皮肤病损好发于口唇周围、四肢下部、手足的掌背两面以及躯干等部位。表现为大小不等的多形红斑、丘疹、水疱。疱为表皮内疱。红斑呈彩虹状，红斑中央出现水疱，状似虹膜。 重型的药物过敏者有较重的全身症状，如高热、咽峡炎、头痛、肌痛、关节痛等。身体其他腔孔的黏膜，如眼睛、鼻腔、阴道、尿道、肛门等均可出现病损，发生炎症及糜烂等。部分患者伴有泪腺及大唾液腺的损害，导致泪液及唾液分泌减少，是干燥性角结膜炎常见的病因之一。

对于药物过敏性口炎，应查清致敏药物，避免再次接触或使用。对可疑致敏物质，亦应停止使用。全身可用抗组胺药物、皮质类固醇、维生素C。局部可用抗感染、止痛、收敛、防腐、生肌药物。 五、艾滋病

艾滋病又称获得性免疫缺陷综合征，口腔表征主要有：①口腔黏膜白色念珠菌感染，四

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型白色念珠菌感染的症状和体征均可出现。多数出现在艾滋病发病之前，常为艾滋病的先兆症状。少数患者出现在疾病的中期。临床可见腭部及舌黏膜白色病损，口腔多处黏膜出现片状红斑或白斑，表面有白色干酪样渗出物，吞咽困难，有疼痛及烧灼感，涂片镜检可见白色念珠菌。②口腔毛状黏膜白斑，好发于双侧舌缘、舌腹、舌背和口底，颊、腭等部位也可受累，表现为边界不清的白色斑块，微隆起，界限模糊，范围数毫米至数厘米不等，病损有时呈皱褶状或增生成毛毯状。③口腔卡波济肉瘤，可单发或多发于口腔黏膜的任何部位，以硬、软腭、牙龈为最常见，表现为紫红色、大小不一的斑片或扁平高起的包块，扪之柔软，边界不清，易出血，临床表现类似血管瘤，有时可出现疼痛。除卡波济肉瘤外，也可出现伯基特淋巴瘤、鳞状细胞癌等口腔恶性肿瘤。④牙龈炎、牙周炎，牙龈炎波及游离龈、龈乳头和附着龈，牙龈呈现紫红色肿胀，增生肥大可覆盖牙面；游离龈缘新月形红线纹及附着龈点状红斑，为其特征性改变；早期龈乳头坏死、溃疡、疼痛；牙周附着及牙槽骨迅速破坏，并累及全口牙；牙周脓肿反复发作。⑤口腔疱疹，在口腔黏膜上出现伴有小水疱形成的疼痛性病变，可能为单纯性疱疹病毒或柯萨奇A病毒引起。⑥面颈部淋巴结肿大，常见耳前、耳后、颈后区及下颌下淋巴结肿大。⑦唾液腺感染，腮腺、下颌下腺肿大。常为双侧性、弥漫性肿大，质软，有的伴口干、眼干、关节痛等类似舍格伦综合征的症状。有的表现为腮腺囊肿，并常伴颈淋巴结肿大。

约占95％的艾滋病及艾滋病相关综合征患者有口腔颌面部疾病的表现，在发病前常有念珠菌病、口腔疱疹和口腔溃疡等口腔病史。因此，对不明原因的出现上述症状及体征的患者，特别是对易感人群，详细询问患者的生活方式和社交活动，对于早期诊断艾滋病是非常重要的。口腔毛状黏膜白斑可以作为诊断HIV感染的早期指征，具有诊断价值。对长期有淋巴结肿大而又无明确病因者，应行活检以明确造成淋巴结肿大的原因，排除艾滋病的可能。艾滋病有高度的传染性，口腔技术操作引起的出血可导致患者与医务人员以及患者与患者之间的交叉感染，因此应认真做好隔离及消毒工作。 六、综合征

某些综合征除全身其他部位的病损外，也可伴有口腔的一些病损，下面择其最常见的几个综合征作为代表，以说明口腔与全身疾病的关系。

(一)克隆病 克隆病(Crohn disease)又名局限性回肠炎。除肠道的肉芽肿性炎症而出现一系列胃肠道症状外，约20％的患者可伴有口腔黏膜的肉芽肿性病变，表现为口腔黏膜溃疡、小结节及牙龈增生。好发部位依次为颊、唇、龈、腭及咽。发生于颊沟的溃疡呈线状，经久不愈。有小结节增生，颇似“义齿肉牙肿”。发生于唇部时，可呈弥漫性肿胀。增生的牙龈发红，有时呈颗粒状。口腔肉芽肿病变可成为该病的初始症状。随着肠道克隆病的加重，口腔溃疡也逐渐加重。

（二）色素沉着-肠息肉综合征（Peutz-Jeghers syndrome） 有明显家庭性，显性遗传病。其特征是：粘膜、皮肤色素斑，全胃肠道多发性息肉和家庭遗传性。临床表现为：1.色素常沉着于口周、眼周及掌跖、指趾间皮肤，唇红缘及口腔粘膜也可有色素沉着。色素呈多发性，色黑而不褐，颇似黑色素斑。许多患者幼儿时期即在面部、口周、指间出现色素沉着斑。口唇与皮肤的色素斑可在青春期后逐渐消退，但口腔粘膜色素斑常持久不退。2.胃肠息肉多发于小肠，也可见于胃及大肠，引起胃肠道症状，如腹痛、腹泻及出血等。结肠的多发性息肉症有恶变倾向。

（三）皮肤软脑膜血管瘤病（Sturge-Weber syndrome） 是一种特殊类型的脑血管畸形，以颜面部血管瘤和癫痫发作为其特征。临床表现为：1.一侧三叉神经分布区出现鲜红斑痣，可逐渐扩大，颜色加深，或表面出现结节，常累及半侧面部皮肤及同侧口腔粘膜，有时同侧头部、颈部、躯干亦可被累及，偶见皮损发生于双侧或面中部。2. 婴儿及幼儿期常出现抽搐，开始多在鲜红斑痣对侧，以后全身发生抽搐。部分病例经过相当时期可出现对侧痉挛性

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偏瘫。3. 约半数患者出现眼损害，多见于同侧，眼球较对侧大，可外突，眼压增高，常见有青光眼、结膜、虹膜及脉络膜血管瘤病及视网膜脱离，少数有视神经萎缩。4.智力迟钝。5. X线检查可见同侧颅内沿脑回分布的线条状或斑点状钙化，软脑膜有静脉血管瘤。 （四）多发性基底细胞痣综合征（Gorlin syndrome） 家庭性、常染色体显性遗传病。其特征是：多发性基底细胞痣或基底细胞癌、颌骨多发性囊肿、肋骨畸形、颅内钙化。临床表现为：1.颌骨牙源性角化囊肿，下颌骨多于上颌骨，单发或多发，常为双颌同时累及。2.痣样基底细胞癌，主要发生于面部、颈部、躯干上部、眶周、眼睑、鼻、颧突等部位。上唇为面部最常发部位。一般为单侧。多数病损处于静止状态。3.肋骨畸形包括分叉肋、融合肋、肋骨发育不全或部分缺失。4.颅内钙化最常见为大脑镰钙化，其次为小脑幕钙化。

（五）遗传性外胚叶发育不全症 遗传性外胚叶发育不全症为与X染色体有关的隐性遗传病。其特征是：少汗、毛发稀少及牙发育不全。临床表现：①口腔：大部分乳牙、恒牙缺失，上中切牙及尖牙呈锥形冠，牙数目缺少，甚或全口无牙，面部垂直距离降低。②皮肤：由于汗腺部分或全部缺失，以致无汗或缺汗，患者不能耐受高温，皮肤干燥，体毛缺少，表现为毛发稀疏，眉毛、腋毛、阴毛等缺如。③面部：额部突出，鼻梁塌陷似鞍鼻。眼周出现色素沉着。 七、手足口病

手足口病又叫发疹性口腔炎，是以手、足皮肤疱疹和口腔黏膜溃疡为主要临床特征。由数种肠道病毒感染所致，该病主要侵犯儿童，并有周期性流行的趋势。手足口病自1957年在加拿大首次报告，我国自1981年在上海、浙江、北京等地也有过该病发生，1983年4月至9月天津市出现手足口病的流行。

手足口病是由柯萨奇a组16型肠道病毒引起的传染病，该病在夏秋季比较常见，主要发生在1-5岁儿童可以出现散发也可以引起局部流行。肠道病毒71型早在1970年被美国加利福尼亚洲发现后，很快世界各地都有了关于71型病毒的流行报告。1998年我国也分裂到该病毒，这种病毒除侵袭婴幼儿外也可在较大儿童或成人中流行，病人有较重的临床症状常有中枢神经系统并发症，如：无菌性脑膜脑炎，脑干脑炎及脊髓灰质炎样的麻痹性疾病等。

传染源： 手足口病的传染源是病人或隐性感染者及健康带毒者。病人在发病1-2周自咽部排出病毒，粪便中排出病毒的时间较长，约3-5周，疱疹液中含大量病毒，破溃时病毒既溢出。

传播途径： 可经过多种途径传染健康人，比如患者的唾液，疱疹液、粪便分污染的手、毛巾、水杯、牙刷、玩具等通过日常接触可经口感染，门诊交叉感染和口腔器械消毒不严格也可传播手足口病。

人群易感性： 幼儿园手足口病的各型病毒普遍易感，但易感性随年龄增长而降底。患了手足病的潜伏期一般为3-6天，平均4天。治疗期最短3天，长者8天。在患者患病期间，其口鼻分泌物、粪便及其皮肤疱疹都具有传染性。

临床特征与诊断： 手足口病潜伏期通常3-4天，一般症状较轻的常可自愈。但有些症状较重的多为突然发病，约半数以上患者出现低热。皮疹在发病当天或第2天既出现,1-2天后出齐，先是玫瑰色红斑或斑丘疹,1天后既有部分皮疹形成水疱,主要见于手指或脚指掌面,指甲周围,以及足跟边缘，婴幼儿或皮疹多者,还见于手掌、足底、臀部、大腿内侧及会阴部，有时膝、肘部也可见到。疱疹成卵圆形，内含浆液一般不破溃，继发感染少见，可于2-4天后吸收干燥，成深褐色结痂，脱痂后不留瘢痕。在口腔两颊粘膜与唇内舌边软腭也散在有红斑与疱疹，口腔疱疹易破溃出现溃疡，患儿吃东西疼痛，并拒绝进食，流口水等。

控制措施： 人与人接触是手足口病的主要传播方式。家庭和托幼机构的传播是本病社会传播的主要机制。迄今对手足口病尚无特殊疫苗，亦无特效的抗病毒药物。因此，早期发现、早期隔离、早期治疗患者，是行之有效的控制本病不发生继发感染的有力措施。因本病

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有自限性，除对症治疗外一般不需用抗菌药物，但要口腔内、手、足等处的疱疹破溃时，要防止细菌的继发感染。卫生部门要做好手足口病的监测和预测工作，控制儿童集体机构的暴发，减少各种并发症。通过卫生宣传教育、早期就诊、早期诊断，减少传播。托儿所、幼儿园等儿童集体机构，坚持检诊制度，注意观察幼儿体温，口腔和手、足等处，同时做好日常用具的消毒。手足口病患者应隔离治疗至主要症状消失。密切接触病人婴幼儿可注射丙种球蛋白，这样可减少发病或减轻症状。医疗单位在手足口病流行期间，实行预诊，分诊或设专门诊室。

手足口病（多发生于小儿故又称小儿手足口病）是肠道病毒引起的传染性出疹性疾病介入手足口病多发生于岁以下的婴幼儿可引起发热和手足口腔等部位的皮疹溃疡个别手足口病患者可引起心肌炎肺水肿无菌性脑膜脑炎等并发症引发手足口病的肠道病毒有长期多种其中柯萨奇病毒A组型B组型新肠道病毒型(EV)以及疱疹病毒腺病毒等

手足口病的高发季节： 手足口病全年都可发生其中～月份为手足口病发病高峰根据至今国内外报道每隔～年流行次患手足口病的人群以～岁以下小儿为主

为什么小儿是手足口病的高发人群：一般人群对肠道病毒普遍易感感染后可获得免疫力由于不同免疫病原型别感染后抗体缺乏交叉保护力因此人群可感染不同种类的肠道病毒而反复发病成人大多已通过隐性感染获得相应抗体。

手足口病的症状：手足口病的潜伏期为～天手足口病的起病一般较急患儿常有发热体温℃～℃热程多为～天天以上者少见病初部分患儿多伴有流涕咽痛厌食呕吐腹泻等症状。患手足口病后不久在患儿手足远端部位如手指手掌足趾以及口腔出现红色小丘疹并迅速转为小疱疹直径-mm如米粒大小呈圆形椭圆形周围有红晕此种皮疹有时在患儿臀部及肛周也可见到在临床上本病以手足口腔疱疹为主要特征故通称为手足口病口腔疱疹多分布在舌颊黏膜口唇硬腭咽扁桃体等处并很快变成小溃疡患儿流涎（流口水）吃东西时痛甚至影响进食。

手足口病症状表现常见于大多数患儿在这里应该强调的是极少数重症患儿可出现精神不振嗜睡频吐甚至抽搐有的患儿表现为烦躁不安呼吸困难心前区不适心动过速心动过缓腹痛手脚发凉等如出现这些情况多提示病情较重可能并发了脑炎脑膜炎心肌炎等病症家长应及时带患儿去医院看医生同时进行全面的检查以免延误诊治经验导致不良后果。

手足口病的传染途径：手足口病具有较强的传染性有时可造成流行在手足口病的高发季节家长应对自己的孩子采取一些保护措施手足口病患儿咽喉液唾液中的病毒常以飞沫形式经呼吸道传播有的患儿粪便中的病毒也可经手或被污染的物品饮水等经口传染在小儿集体机构中如幼儿园学校等一旦有手足口病患儿常造成不同技能规模的流行。

怎样预防手足口病

预防小儿手足口病必须注意环境和个人卫生医疗幼儿园及家里要经常开窗通风保持居室整洁卫生科研饭前便后一定要让孩子洗手夏天不要让孩子猛吃冷饮不喝生水瓜果一定要洗净削皮食品一定要高温消毒不吃易变质的食品。

孩子的餐具玩具等用品要及时消毒预防病从口入一项同时加强孩子的营养注意休息避免日光暴晒防止过度疲劳而降低抵抗力少让孩子到拥挤的公共场所减少被感染的机会。

家长和老师一旦发现孩子出现手足口病的症状不必惊慌一定要尽早去医院治疗并等孩子痊愈后由医生批准再回到幼儿园去避免孩子交叉传染。

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手足口病的治疗和护理：

如果小儿一旦患了手足口病家长应如何对患儿进行护理和治疗呢？ 患儿发热时应多饮水若体温超过℃～℃可服布洛芬类退热药；患儿手足有疱疹应注意少接触水避免交叉感染同时慢性可用紫药水百多邦等药外涂；如患儿出现口腔溃疡时应多补充维生素CBB等注意经常漱口保持口腔清洁也可用口腔溃疡膏维斯克等外用药若因嘴痛影响进食时可去医院酌情静脉输液由于手足口病为病毒感染所致故应给患儿服一些抗病毒药物如新搏林清开灵等药物必要时建议家长带患儿去医院看病接受医生的诊疗指导临床。

手足口病的相关注意事项：

1手足口病是病毒感染不宜用抗生素

手足口病有自限性主要特别是对症治疗就读防止并发症主要的并发症为病毒

性脑炎脑膜炎心肌炎

小儿手足口病因为与几种人常见病（上呼吸道感染水痘等）很相像不好鉴别所

以家长和老师应注意观察。

◆水痘的症状：呈向心性分布以头面胸背为主随后向四肢蔓延

◆疱疹性咽颊炎的症状：虽有发热咽部起疱疹但水疱如针眼大小以咽颊软腭扁桃体多见发热常在℃以上其他部位不出现疱疹。

◆单纯疱疹的症状：多分布在颊黏膜舌及牙龈继发感染常见于口唇眼睑鼻周为粟粒状水疱没有其他部位的皮损。

口腔疾病对全身健康的影响

一、龋病

龋齿是导致牙齿缺失的主要原因。牙的缺失，必然会导致咀嚼功能低下，影响食物的消化和吸收，导致营养不良。龋患较多的儿童，常常形体消瘦，严重者影响发育。

龋齿如不及时治疗，可以发展为慢性根尖脓肿，牙龈出现瘘管，反复流脓，这时可以成为一个病灶。所谓“病灶”是指一个局限的具有病原微生物感染的组织。这个局限的感染灶，可能播散到附近的组织或器官，也可能引起远隔器官和组织的疾病，如牙的感染可以引起关节炎、心内膜炎、肾炎等。拔牙、牙周洁治等口腔操作可以引起暂时性菌血症，但一般不遗留后患。对于心瓣膜有器质性病损的患者，则可以引起亚急性细菌性心内膜炎，最主要的细菌是草绿色链球菌。血流携带这些细菌定居在受损的或异常的心瓣膜内，在心内膜引起细菌性心内膜炎或动脉内膜炎。因此，对可能引起菌血症者进行口腔操作时，要采取预防措施，如采用氯己定溶液漱口或口服抗生素，对有高、中度危险的患者，在操作前和操作后要预防性注射抗生素。口腔病灶可以引起各种关节炎，特别是感染性关节炎，可能是机体某些组织如滑膜，由于链球菌的作用而产生敏感的关系。有研究报告，除去牙病灶以后，多种眼病得以治愈，如虹膜炎、虹膜睫状体炎、球后视神经炎、视网膜炎等。有时，口腔病治愈后，多形性红斑、疱疹、荨麻疹、湿疹等皮肤病的症状得以减轻。可能由于病灶内毒素不断作用的结果，可以引起慢性肾小球肾炎。除去病灶以后，可以防止肾脏继续损害。其他一些疾病，如神经炎、呼吸道、胃肠道疾病与口腔病灶之间的关系，也有过报道。 二、牙周炎

牙周炎是导致牙缺失的另一重要原因，多见于中年人和老年人。但有的牙周炎好发于20岁左右的年轻人，甚至有早在青春期即开始发病者，而且常常发展迅速，治疗效果也较差。牙周炎对机体有很大危害，由于一组牙或全口牙松动甚至丧失而影响咀嚼功能，增加了胃肠道的功能负担，再加上脓液经常被咽下，造成消化不良或溃疡病，临床上很多牙周炎患者患有胃肠疾患。一些研究结果显示，慢性胃炎、胃十二指肠溃疡以及胃癌常常是由幽门螺

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杆菌引起的。口腔是幽门螺杆菌的储存库，唾液和牙菌斑中的幽门螺杆菌检出率很高，甚至高于胃内的幽门螺杆菌。牙周炎时有大量牙菌斑，这可能是牙周炎患者常常伴有胃溃疡的重要原因。消除这些牙菌斑，有可能预防胃溃疡或者促进胃溃疡的愈合。长期的化脓性炎症对机体是一种消耗。细菌和组织分解产物不断进入血液，可以引起菌血症。与前面提到的慢性根尖脓肿一样，牙周炎也可成为病灶，造成远隔脏器的病损，如关节炎、虹膜睫状体炎、肾炎等。牙周炎长期溢脓、口臭，对有些患者的工作和社会交流也有一定影响。 牙周炎的破坏性炎症过程与糖尿病密切相关，非胰岛素依赖的糖尿病患者患牙周炎的可能性比正常人大3倍，而且牙周感染更严重，年轻时即可发生。有慢性牙周炎病史者明显影响对糖尿病的控制，其原因可能是牙周炎增加了对感染的易感性，损害了宿主的反应能力，产生过多的胶原酶，这些均对糖尿病的控制产生不利的作用。 牙周炎与冠心病也有密切关系。有研究显示，牙周炎患者得冠心病的危险性比健康人高出 2倍；有牙槽骨组织丧失的牙周炎患者，发生心脏病的危险高达30％以上。

牙周炎还与早产低出生体重婴儿密切相关。有研究报告，患有严重牙周炎的孕妇，产生早产低出生体重婴儿的危险性较健康人增加7倍。动物实验结果显示，牙周炎母鼠产出的小鼠体重较健康鼠减轻25％。其机制可能是：口腔感染促使加速产生炎症介质，如前列腺素El、肿瘤坏死因子(TNF-α)等，在妊娠期达到临界水平时，提前分娩。与牙周炎有关的细菌产生内毒素、炎症介质，威胁到胎盘的健康。早产孕妇羊水中可分离培养出一般在口腔内发现的核酸杆菌，这可能是通过菌血症传递到羊水的。 由于口腔疾病和全身健康有密切关系，因此在诊断时要注意两个方面：一是所见到的口腔疾病，是单纯的口腔疾病，还是与全身疾病有关的、或者是全身疾病在口腔的一种表现，因为两者的处理很不相同。如果只是单纯的口腔疾病，可能只作局部处理即可。如果是全身系统病的一种表现，常常需要结合全身治疗，甚至以全身治疗为主。譬如，合并糖尿病的牙周炎，必须配合糖尿病的治疗，牙周炎的治疗才能奏效。乳腺、肾脏、前列腺的癌瘤可以通过血道转移至牙龈或颌骨，这时首先要考虑原发灶的治疗。另一方面要考虑到口腔的疾病，将会对全身产生何种影响。譬如，口腔颌面部的癌瘤有无发生远处转移。严重的口腔颌面部间隙感染可以导致败血症、脓毒血症、海绵窦血栓性静脉炎等。这时，不仅是局部治疗，而应注重全身治疗。

在治疗过程中，要特别注意局部与全身的关系。有时，就局部病变看来，治疗可能很简单，如口腔较小的肿瘤，切除比较容易。但是，患者可能有严重的心脑血管疾病，经不起手术的打击，需要先作相关的内科处理，为手术创造条件，并在手术过程中或手术以后，密切观察心脑血管病变的变化。有一些成为口腔病灶的病变，经过及时适当的处理，可以使全身病变得以消除或减轻。

思考题：

1、试述血液及出血性疾病在口腔的主要表现。 2、试述艾滋病的口腔主要表现。 3、试述急性白血病的口腔主要表现。

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口腔卫生保健

口腔卫生的重点在于控制菌斑、消除软垢和食物残渣，增强生理刺激，以便口腔和牙颌系统有一个清洁健康的良好环境，从而达到发挥其生理功能、增进口腔健康的目的。

口腔卫生的主要措施有：漱口、刷牙、清洁牙间隙、牙龈按摩、龈上洁治术。

漱口 漱口能清除食物碎片、部分软垢及口内易被含漱力冲落的污物，故漱口应着重在饭后进行。漱口的效果与漱口水量的多少、含漱力量的大小及漱门次数的多少有关。漱口时，一般用清洁水即可，为了预防口腔疾病的发生，也可根据不同目的，选用不同药物的漱口水漱口。

(一)含氟漱口液 使用含氟漱口液是一种局部用氟防龋的方法。实践证明，含氟漱口液漱口是一种使用方便、容易掌握、价格低廉、实际可行、适合于低氟区及适氟区、预防学校儿童龋病的牙科公共卫生措施之一。每天或每周使用含氟漱口液漱口，可使患龋率降低，适用于中等或高发龋地区。对龋活跃性较高或易感患者、牙矫正期间戴固定器的患者，以及不能实行口腔自我健康护理的残疾患者，均可推荐使用含氟漱口液漱口。但5岁以下儿童的吞咽功能尚未健全，不应推荐。含氟漱口液一般推荐使用中性或酸性氟化钠配方，0.％NaF溶液，每周使用 1次，0.05％NaF溶液，每周使用1次。 (二)氯己定 氯己定又称洗必泰，化学名称为双氯苯双胍已烷，系二价阳离子表面活性剂，常以葡萄糖氯己定的形式使用。 氯己定抗菌斑的作用机制是：①减少唾液中能吸附到牙面上的细菌数：氯己定吸附到细菌表面，与细菌细胞壁的阴离子作用，增加细胞壁的通透性，从而使氯己定容易进入细胞内，使胞浆沉淀而杀灭细菌，因此吸附到牙面上的细菌数减少；②氯己定与唾液酸性糖蛋白的酸性基团结合，从而封闭唾液糖蛋白的酸性基团，使唾液糖蛋白对牙面的吸附能力减弱，抑制获得性膜和菌斑的形成；③氯己定与牙面釉质结合，覆盖牙面，因而阻滞唾液细菌对牙面的吸附；④氯己定与ca2+竞争，取代ca2+与唾液中凝集细菌的酸性凝集因子作用，使之沉淀，从而改变菌斑细菌的内聚力，抵制细菌的聚积和对牙面的吸附。 氯已定主要用于含漱和冲洗，它能较好地抑制龈下菌斑形成和控制龈炎。使用0.12％或 0.2％氯己定液含漱，每天2次，每次l0ml，每次1分钟，药物约有30％被口腔上皮和牙面所吸附，而于8～12小时内缓慢释放。

氯己定的副作用表现在：①使牙、修复体或舌背染色，特别是树脂类修复体的周围和牙面龈 1／3处，易染成棕黄色，沉积在牙表面，不透人牙内，可通过打磨、刷牙或其他机械方法去除；②氯己定味苦，必须在其中加入调味剂；③对口腔黏膜有轻度刺激，但用于口腔局部是安全的。

(三)甲硝唑 甲硝唑又称灭滴灵，属抗厌氧菌感染药，对牙周病致病菌有明显的抑制和杀灭作用。它是一种有效控制菌斑的药物，当甲硝唑含漱液在口腔中浓度达0.025mg％时，即能抑制牙周常见厌氧菌；当达到3．125mg％时，放线菌也被抑制。每天含漱甲硝唑2～3次，对防治牙龈炎、牙龈出血、口臭、牙周炎均有良好效果，且对口腔黏膜无刺激反应。

刷牙是应用最广泛的保持口腔清洁的方法，它能清除口腔内食物碎渣、软垢和部分牙面上的菌斑，还能按摩牙龈，从而减少口腔环境中的致病因素，增强组织的抗病能力，减少各种口腔疾病的发生。

(一)牙刷 牙刷是刷牙必不可缺的工具。其设计因年龄和口腔具体情况的不同而有所差别。如儿童和成年人的牙刷，大小应有不同；牙周组织健康状况不同，牙刷的软硬程度也有所差别。 1975年我国卫生部、轻工业部、商业部在北京召开牙刷定型推广会议，并定名为“保健牙刷”。1978年又确定了“保健牙刷暂行规格卫生标准修改意见”，确定了我国各型

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保健牙刷的设计标准。

我国推广使用的保健牙刷，优点较多，其刷头较小，适于分区刷洗且旋转灵活；毛束之间有适当距离，牙刷本身容易洗涤而保持清洁；刷毛高度适当，便于洗刷；毛束成柱状，可防止刺伤或擦伤牙龈。

近年来，国内外还设计生产了一些具有特殊功能的牙刷，如喷头式牙刷、喷雾牙刷、弯毛牙刷、半导体牙刷及电动牙刷等，各有其优点，但都成本较高，价格昂贵。目前我国仍应以使用保健牙刷为主。

(二)洁牙剂 洁牙剂是刷牙的辅助用品，可加强刷牙的摩擦洁净作用。目前使用最广的是牙膏；牙粉、洁牙水等已较少应用。

牙膏的成分主要为摩擦剂、洁净剂、润湿剂、胶粘剂、防腐剂、芳香剂及水。此外，有的还在牙膏内加入氟化物或某种药物，以达到防治口腔常见病，特别是龋病和牙周病的目的。牙膏中所加药物必须与膏体有很好的相容性，使用安全而无其他副作用。加入牙膏内的氟化物有氟化钠、氟化钾、氟化亚锡和单氟磷酸钠等。含氟牙膏主要用来防龋。其他药物牙膏品种繁多，常见者有氯己定牙膏、叶绿素牙膏、含酶牙膏、中药牙膏等。选择牙膏时，应根据个人爱好、价格、香型及某些特殊需要来定。

(三)刷牙方法 刷牙本是保持口腔卫生的有效方法，但如刷牙方法不当，常会对牙体或牙周组织造成损伤。如人们习惯采用的横刷法就弊病较多，常导致牙龈萎缩，使牙颈暴露，或在牙颈部形成楔状缺损，应予纠正。 正确的刷牙方法：竖刷法是一种比较方便合理的刷牙方法。刷牙时先将牙刷头斜向牙龈，刷毛贴附在牙龈上，稍加压力顺牙间隙刷向冠方。刷上牙时，从上往下刷；刷下牙时，从下往上刷，牙的唇、颊面及舌、腭面要分别刷到。在刷上、下颌前牙时，可将牙刷竖起；上前牙由上向下拉动，下前牙由下向上提拉。刷上、下颌后面时，牙刷可压在面来回刷动。 横颤竖向移动刷牙法是在竖刷法的基础上加上短距离的水平向颤动，即进行竖刷法时，牙刷不单纯顺牙间隙刷动，同时还作短距离的水平方向颤动。这样既起到按摩牙龈的作用，又不损伤牙体硬组织，还能剔除牙间隙中的食物残渣。此法虽较竖刷法复杂些，但经过练习，并不难掌握。

(四)刷牙次数与时间 最好在餐后和睡前各刷牙1次。如做不到每餐后刷牙，则至少要 做到早、晚各刷牙1次，饭后应漱口。特别强调晚间睡前刷牙，因睡后口内唾液分泌少，口内自洁作用差，如有食物残渣残留，口内微生物更易滋生繁殖。故睡前必须刷牙，保持较长时间的口腔清洁。同时要注意刷牙质量，刷牙时间不宜过短，因时间不够不足以清除菌斑，故刷牙时间每次以3分钟为宜，且一定要3个牙面(唇颊、腭舌及面)都刷到。

清洁牙间隙 牙间隙是牙菌斑形成的场所，该区牙刷常难以刷到，特别在牙列不齐者，情况更为严重，故必须采用其他方法来清洁牙间隙。目前最常用的莫过于牙签和牙线。

牙龈按摩 适当地按摩牙龈，可使上皮增厚，角化增强，还能加强牙龈组织的血液循环，改善营养及氧的供给，有利于组织的代谢和恢复，增进牙龈组织的健康。按摩可用手指或专门的牙间按摩器或清洁器进行。刷牙或漱口后，用拇、示指分别置于牙的唇(颊)、舌(腭)侧牙龈上，稍用力按摩，并徐徐由牙根方向移向牙冠，再沿牙龈水平方向前后按摩约5分钟。对牙龈乳头及根分叉部牙龈，可用锥状牙间按摩器按摩。

龈上洁治术 使用龈上洁治器械去除龈上牙石和菌斑，并磨光牙面，防止菌斑和牙石再沉积，防治牙周病的措施。根据所用的器械不同，龈上洁治术分为手用器械洁治法和超声波洁牙机洁治法。对牙龈炎患者，每6～12个月作一次洁治，可有效地维护牙周健康。

口腔保健是整体健康保健的重要部分。1981年WHO制定的口腔健康标准是“牙清洁、无龋洞、无疼痛感，牙龈颜色正常、无出血现象。”实际上，虽然对口腔健康所下的定义不

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尽相同，但以下的内容是不能缺少的，这就是应具有良好的口腔卫生、健全的口腔功能以及口腔疾病。为了达到这一目的，必须以预防为主，创造有得于口腔预防保健的条件，纠正有碍口腔卫生的不良习惯，清除一切可能致病的因素，从而加强口腔防御能力，提高口腔健康水平。针对不同人群，口腔保健各有特点。

普通人群口腔保健：定期口腔健康检查 纠正不良习惯。

常见的不良习惯有：不当喂奶法、单侧咀嚼、口呼吸、吮唇、咬舌、咬颊、咬笔杆、咬筷子、吮指、长期一侧性睡眠、硬物作忱、睡前吃糖果饼干等。

思考题：

1、维持口腔卫生的常见方法有哪些？ 2、如何正确刷牙？

3、常见的口腔不良习惯及影响口腔卫生的不利因素有哪些？

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9.20爱牙日

爱牙日的由来：1989年，由卫生部、教委等部委联合签署，确定每年的9月20日为全国爱牙日。（与世界爱牙日是同一天）

爱牙日的宗旨是：通过爱牙日活动，广泛动员社会的力量，在群众中进行牙病防治知识的普及教育，增强口腔键康观念和自我口腔保健的意识，建立口腔保健行为，从而提高全民族的口腔健康水平。

我国的龋病、牙周病患者众多，而口腔保健的人力、物力、财力十分有限，因此，解决牙病问题的根本出路在于预防。建立爱牙日是加强口腔预防工作，落实预防为主方针的重要举措。

历年的爱牙日中心主题是：

1989年：人人刷牙，早晚刷牙，正确刷牙，用保健牙刷和含氟牙膏刷牙。 1990年：爱牙健齿强身。 1991年：爱护牙齿从小做起。

1992年：爱护牙齿，从小做起，从我做起。 1993年：天天刷牙，定期检查。 1994年：健康的生活需要口腔卫生。 1995年：适量用氟，预防龋齿。

1996年：少吃含糖食品，有益口腔健康。

1997年：爱牙健齿强身，预防龋病。牙周疾病，健康的牙齿伴你一生。 1998年：健康的牙齿，美好的微笑。 1999年：老年人的口腔保健。 2000年：善待牙齿。

2001年：吸烟与口腔健康。

2002年：预防牙周疾病 维护口腔健康。 2003年：有效刷牙 预防牙周疾病。 2004年：口腔健康与生命质量。 2005年：孕妇口腔健康。

2006年：关注婴幼儿口腔健康。

2007年：口腔健康促进----面向西部，面向儿童。 2008年：关注中老年人口腔健康

2009年：维护口腔健康，提高生命质量。

从历届爱牙日的主题可以看到，最初提出爱牙日的宣传，多数集中在普及保健知识，教会民众基本的卫生常识上，于是把刷牙，牙膏选择作为主题，好像是在给口腔健康脱贫奔温饱。后来的主题则随着全民健康意识的提升而升级到对于特定人群，特定行为的关注。2009年的主题看来也是跟“和谐”的大主题相切合了。看看你自己的口腔健康，现在在哪个阶段，贫困，温饱，小康，还是已经和谐了？

世界卫生组织赋予健康如下定义：健康乃是一种身体上、精神上、社会上的完全良好状态，而不仅是没有疾病或虚弱现象。(健康是人的身体、心理以及精神和周围社会环境的完全适应、协调和统一的一种良好状态，而不仅是没有疾病或虚弱现象。) 健康保健的最终目的是维持或增进个体的生命质量，使个体在整个生命过程中摆脱疾病，使各个器官维持其正常的良好的功能，没有疾病和不适，具有良好的、正常的社会适应能力并对自己的健康感到满意、感觉良好以及没有因某种器官的缺陷而影响社会交流。

世界卫生组织给“口腔健康的标准”下的定义如下：牙齿清洁，无龋洞、无痛感，牙龈色

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泽正常，无出血现象。口腔健康是全身健康的重要组成部分。健康的口腔应具备以下要素：

(1)没有任何疼痛和不适，

(2)良好的功能：咀嚼、吞咽和语言功能，

(3)心理方面：外观正常、不影响自尊、个人满意， (4)社会方面：不影响社会交流。

生命并不仅仅意味着“活着”，而还意味着活的好坏，即生命的质量。口腔健康可使人充分地咀嚼，享受美味佳肴，获得充足的营养；口腔健康可使人口齿清晰，尽情表达自己的意愿，自由地与人交流；口腔健康使人增强自信，在社会舞台上充分地展现自我；口腔健康还能避免和减少“病灶感染”和糖尿病、冠心病、胃病、新生儿低体重等病症的发生。所以口腔健康使人活得更健康，更愉快，更长寿。维护口腔健康，增进全身健康，提高生命质量是现代人普遍追求的目标，也是口腔预防保健工作者的重要任务。

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