维普资讯 http://www.cqvip.com 第ｌ４卷第６期 河 北 医 学 Ｖｏ１．１４．Ｎｏ．６ ２０ｏ８年６月 ＨＥＢＥＩ ＭＥＤＩＣＩＮＥ Ｊｕｎ．，２００８ 文章编号：１００６－６２３３（２００８）ｏ６一ｏ６９４—０３ 腹腔镜阑尾切除术与传统术式的对比分析 陈卫军 ， 张业民 ， 林万里 （１．广东省化州市中医院， 广东 化州 ５２５１００ ２．广东省茂名市人民医院普外科， 广东 茂名 ５２５０００ ３．广东省高州市人民医院普外科， 广东 高州５２５２００） 摘 要：目的：回顾性分析总结腹腔镜阑尾切除术（１ａｐａｒｏｓｅｏｐｉｃ ａｐｐｅｎｄｅｔｅｃｔｏｍｙ，ＬＡ）治疗阑尾炎 的临床经验，了解腹腔镜阑尾切除术较传统开腹手术的优势。方法：对两组病例进行临床分析，从手 术适应症、术中应变能力、术后恢复情况、住院时间及费用等方面作对比分析。结果：腹腔镜阑尾切除 术的适应症基本与开腹手术适应症相同，术中应变能力强，术后疼痛轻、恢复快，术后并发症少，住院 时间短。结论：腹腔镜技术能安全有效地处理急慢性阑尾炎，且具有刨伤小、康复快、并发症低等优 点，值得临床进一步推广。 关键词： 阑尾炎；腹腔镜； 手术 中图分类号：Ｒ６５６．８ 文献标识码：Ｂ Ｃｏｍｐａｒｉｓｉｏｎ Ａｎａｌｙｓｉｓ ｏｆ Ｔｒａｄｉｔｉｏｎａｌ Ｌａｐｏｒｏｔｏｍｙ ａｎｄ Ｌａｐａｒｏｓｃｏｐｉｃ Ａｐｐｅｎｄｅｔｅｃｔｏｍｙ ＣＨＥＮ Ｗｅｉ－ｊｕｎ， ｅｔ ａｌ （Ｔｈｅ ＴＣＭ Ｈｏｓｐｉｔａｌ ｏｆ Ｈｕａｚｈｏｕ，Ｇｕａｎｇｄｏｎｇ Ｈｕａｚｈｏｕ ５２５１００，Ｃｈｉｎａ） Ａｂｓｔｒａｃｔ：Ｏｂｊｅｃｔｉｖｅ：Ｔｏ ｋｎｏｗ ｔｈｅ ａｄｖａｎｔａｇｅ ｏｆ ｌａｐａｒｏｓｃｏｐｉｃ ａｐｐｅｎｄｅｔｅｃｔｏｍｙ（ＬＡ），ｗｅ ｒｅｖｉｅｗｅｄ ｔｈｅ ｔｒｅａｔｍｅｎｔ．Ｍｅｔｈｏｄ：Ｗｅ ｃｏｍｐａｒｅｄ ｔｈｅ ｏｐｅｒａｔｉｏｎ ｉｎｄｉｃａｔｉｏｎ，ａｄａｐｔａｂｉｌｉｔｙ ｔｏ ｏｐｅｒａｔｉｏｎ，ｒｅｃｏｖｅｒｙ ａｆｔｅｒ ｓｕｒｇｅｒｙ ａｎｄ ｃｏｓｔ ｂｅｔｗｅｅｎ ｔｗｏ ｇｒｏｕｐｓ．Ｒｅｓｕｌｔ：Ｔｈｅｒｅ，ｓ ｌｅｓｓ ｐａｉｎ ａｆｔｅｒ ｏｐｅｒａｔｉｏｎ。ｆａｓｔｅｒ ｒｅｃｏｖｅｒｙ，ｌｅｓｓ ｃｏｍｐｌｉｃａｔｉｏｎ ａｎｄ ｓｈｏｒｔｅｒ ｉｎｈｏｓｐｉｔａｌｉｚａｔｉｏｎ ｉｎ ＩＡ．Ｃｏｎｃｌｕｓｉｏｎ：Ｉｔ ｗｏｒｔｈ ｓｐｒｅａｄｉｎｇ ｔｏ ｔｒｅａｔ ａｃｕｔｅ ａｎｄ ｃｈｒｏｎｉｃ ａｐｐｅｎｄｉｃｔｉｓ ｂｙ ＬＡ，ｗｉｔｈ ｍｉｎｉｎａｌｌｙ ｉｎｖａｓｉｖｅ，ｑｕｉｃｋ ｒｅｃｏｖｅｒｙ ａｎｄ ｌｅｓｓ ｃｏｍｐｌｉｃａｔｉｏｎ． Ｋｅｙ ｗｏｒｄｓ： Ａｐｐｅｎｄｉｃｔｉｓ；Ｌａｐａｒｏｓｃｏｐｉｃ； Ｏｐｅｒａｔｉｏｎ 阑尾炎是普外科的常见病和多发病，阑尾切除术 平均年龄３２．５岁。于同期内选取相同数量之ＯＡ病 是外科最古老和最常见的手术。在欧美国家，阑尾炎 例，其中男１２４例，女９２例，年龄６～７６岁，平均年龄 的每年平均发病率在０．１％左右 Ｊ。１９８３年Ｓｅｍｍ报 ３３．６岁。 告了首例腹腔镜阑尾切除术－２ Ｊ。早年曾有人认为阑 １．２ 腹腔镜阑尾切除术的适应症 Ｊ：①老年人及小 尾切除术已是经典和成熟的手术，本身切口小、损伤 儿阑尾炎；②肥胖；③急性化脓性阑尾炎、坏疽性穿孔 轻，似无必要行腹腔镜手术。但随着腹腔镜设备和技 性阑尾炎合并腹膜炎者；④不能完全排除腹部外科疾 术的发展，腹腔镜具有安全、疗效好，减少术后疼痛，功 病及女性内生殖系统疾病者。但是下列情况，必须及 能恢复快及术后肠粘连少等优越性 。 。我院自 时行开腹手术：①阑尾根部坏死穿孔，阑尾残端无法 ２００２年１月至２００７年ｌ２月共施行腹腔镜阑尾切除术 进行可靠处理；②阑尾与邻近肠管或其他脏器严重粘 （ＬＡ）２１６例，与同期相等例数的传统开腹阑尾切除术 连，解剖关系不清；③阑尾为腹膜外位或盲肠壁内异 （ＯＡ）病例作临床分析，现报告如下。 位，解剖困难；③阑尾恶性肿瘤；⑤发生了严重的副损 １资料与方法 伤，如损伤邻近肠管。 １．１一般资料：本组２００２年１月至２００７年ｌ２月Ｉ １．３ ＬＡ手术方法：行全麻５例。持续硬膜外麻醉 病例２１６例，其中男ｌｌ２例，女１０４例；年龄５～７８岁， ２ｌｌ例，加用镇静、镇痛药即可达手术麻醉效果。术前 ・６９４・ 维普资讯 http://www.cqvip.com 第ｌ４卷第６期 ２００８年６月 河 北 医 学 ＨＥＢＥＩ ＭＥＤＩＣＩＮＥ Ｖｏ１．１４，Ｎｏ．６ Ｊｕｎ．，２００８ 排空膀胱或置留尿管。患者平卧，脐部切口ｌｃｍ（可在 排除其他病变者（女性多见），而病人已出现手术探查 脐上、下或左侧），插入气腹针，注水法或试压证实确 在腹腔内后，行二氧化碳人工气腹，压力为１．５９～１． 指征，ＬＡ可发挥其创伤性小、观察面广、判断准确，手 术机动、灵活等优势，病人易于接受。传统开腹手术要 发现阑尾与炎症病变不符时较为被动，因其切口限制 了观察范围及操作范围，难以根据切口探查其他病变 及做相应处理。 ９９ｋＰａ。进镜后改头低３Ｏ。、右侧抬高１５。体位。①两 孔法：脐部为Ａ点置人腹腔镜，Ｂ点根据阑尾位置而 定，在其上方最近处腹壁作ｌｃｍ斜切口，作为操作孔。 将阑尾提人套管内，放气的同时提出套管和阑尾，使阑 尾手术在腹壁外操作。其后操作同开腹切除，可不做 ３．２ 术中应变能力强：腹腔镜可提高其诊断的精确 率 ６ 。腔镜手术视野开阔，腹腔内情况一目了然，对 荷包包埋。②三孔法：Ａ点同上，常规人镜。Ｂ点在麦 氏点上方约２．５ｅｍ处，顺阑尾切口方向做０．５ｃｍ的斜 切口 为辅助操作孔；（如需中转开腹，可延长此切 口；）Ｃ点在左下腹做主操作孔，因阑尾系膜多朝此方 向，操作比较方便。从Ｂ点提起阑尾，Ｃ点分离系膜， 并上钛夹，切断系膜，人圈套器（自制），结扎阑尾两 病情的发现、判断较全面、准确。腹腔镜手术多以脐孔 为观察孔，由此作为一种直观的诊断方法、措施。在明 确阑尾炎或发现阑尾异位或存在其他病变时可作相应 处理，有目的地选择操作孔，一般无需增加切口。阑尾 切除的过程在直视下进行，更准确、细致、尽可能避免 盲目的牵拉、分离等操作造成的误伤，局部损伤小，术 后粘连轻。对于脓性渗出物较多（化脓性阑尾炎、阑 尾坏疽、穿孔等）的病例，腹腔镜手术在监视下行腹腔 内冲洗较开腹手术的盲目地腹腔灌洗有明显优势，冲 道。切下的阑尾经Ｃ点提出，不包埋残端。③腹腔镜 辅助下行小切口阑尾切除术：常规Ａ点人镜，探查不 能采用以上两法时，为避免开腹切口过长，可在阑尾体 表投影处切２～３ｃｍ小口，用２把直角拉钩提起腹壁， 做为操作孔，用常规开腹法加腹腔镜手术器械做阑尾 切除。 洗更直接，引流更准确、完全。术后毒性物质吸收更 少，更有利于肠道功能及病患全身状况的恢复。 ３。３术后恢复情况：ＬＡ术后病人感觉疼痛轻微，一般 不需应用止痛药物；另外ＬＡ切口小，腹壁肌肉仅被穿 刺锥撑开，损伤轻微，可早期活动，早有肠道排气，术后 并发症轻。就最常见的切口感染而言，ＬＡ操作在腹腔 １．４从手术适应症、术中应变能力、术后恢复情况、住 院时间及费用等方面作对比分析。 ２结果 ２．１我院在具体实施Ｌ人的工作中，ＬＡ手术其适应 症基本与ＯＡ相同，仅因经济能力差而未选用ＬＡ而影 响ＬＡ的开展。另外对于儿童及老年病人，考虑到气 内进行。器械及标本出入均经套管内，不直接接触切 口，对叨口污染轻，感染发生率低。如果发生感染，因 其切口小所以程度较轻，这方面在肥胖病人中更为明 腹对此类病人呼吸、循环系统可能造成一定的影响，增 显。另一方面腹腔镜手术亦有其特定的并发症如穿刺 造成的误伤，气腹造成的并发症等。只要严格按操作 规程执行及操作熟练，此类并发症可明显减少。 ３．４住院费用方面：本组２ｌ６例对比研究表明，腹腔 加麻醉及手术风险，故对此类病人比较慎用。 ２．２术后病人恢复情况对比分析见表１、表２。 表１术后疼痛对比ｎ（％） 镜手术费用明显高于开腹手术，住院支出亦明显增高， 但由于住院时间短，其他耗费减少，总的费用并无明显 增多，更何况腹腔镜手术后病人恢复正常活动及工作 早。因而其经济效益比还是合适的。但是，在中国等 发展中国家，由于手术和住院费用的低廉，其经济效益 比显然是相反的。 总之，腹腔镜阑尾切除术在各方面较传统开腹阑 尾切除术有一定的优势。首先ＩＪＡ在整体上集诊断及 治疗于一身，其诊断的全面性、准确性及灵活性明显优 于开腹手术。此外在适应症的选择、病人的容易接受 程度、手术应变能力及术后恢复等方面均优于ＯＡ，ＬＡ ２．３住院时间、费用：ＩＡ平均住院３．６ｄ，费用平均 ４２００元；ＯＡ平均住院７ｄ，费用２８ｌ０元。 ３讨论 ３．１手术适应症的选择：ＬＡ与ＯＡ的手术适应症基 同时具有良好的社会、经济效益，易于在基层医院开 展。为降低手术危险性，我们认为应做到以下几点：① 严格掌握手术适应症和禁忌症，不能认为有开腹作为 后盾，而盲目扩大适应症。②腹肌松弛是手术的必要 本相同。在某些情况下，如考虑阑尾炎可通性大，但未 条件。持续硬膜外麻醉能满足大多数病例的需要，如 ・６９５・ 维普资讯 http://www.cqvip.com
第１４卷第６期 ２００８年６月 河 北 医 学 ＨＥＢＥＪ ＭＥＤＩＣＩＮＥ Ｖｏ１．１４．Ｎｏ．６ Ｊｕａ．，２００８ 同时有上腹部手术操作，手术时间较长或患者腹肌紧 在腹腔内大范围探查，发现除阑尾以外的疾病。如术 张、肥胖等，最好改全麻。③术前应粗测腹壁厚度，以 供进针参考；对ｄｑＬ和瘦长体型者需警惕有损伤腹腔 内脏器和血管的可能。因腹腔镜手术无手感，故器械 分离提夹等操作均应轻柔，阑尾术中不需大面积分离， 用钛夹夹闭系膜血管，剪刀分离即可，如必须使用电凝 中发现异常情况要仔细检查，必要时可请有关科室会 诊或取组织病理检查。 参考文献： ［１］ Ｓｔａｔｕｓ ｒｅｐｏｒｔ ｏｎ ｅｐｉｄｅｍｉｏｌｏｇｙ ｏｆ ａｃｕｔｅ ａｐｐｅｎｄｉｃｉｔｉｓ ［Ｊ］．Ｃｈｉｒｕｒｇ，２００２，７３（８）：７６９—７７６． 器止血应保持能量适中，尽可能缩短使用时间，以防止 ［２］ Ｍｉｎｉｍａｌｌｙ ｉｎｖａｓｉｖｅ（Ｌａｐａｒｏｓｃｏｐｉｃ）［Ｊ］．Ｓｕｒｇｅｒｙ Ｓｕｒｇ Ｅｎｄｏｓｃ，２００２，１６（１２）：１６４７—１６５２． 结肠壁灼伤。④用圈套器结扎阑尾根部时，用力要适 度，尤其在阑尾化脓、水肿严重的情况下。我们于开展 ＬＡ初期，曾因收结时用力过大，使阑尾根部割断，只好 改用耗时费力的缝合法。我们认为，遇此情况如缝合 技术不熟练，最好中转开腹手术，以防术后发生肠瘘。 关于术式的选择，我们体会两孔法创伤最小，但其 只适用于阑尾炎症轻、系膜长、比较游离、腹壁薄、阑尾 能提出腹壁外者；三孔法最为常用，适用于绝大多数患 ［３］Ｌａｐａｒｏｓｃｏｐｉｃ ａｐｐｅｎｄｅｃｔｏｍｙ，Ｒｅｔｒｏｓｐｅｃｔｉｖｅ ａｎａｌｙｓｉｓ ｏｆ ｏｕｒ ｅｘｐｅｉｒｅｎｃｅ ｃｏｍｐａｒｅｄ ｗｉｔｈ ｔｈｅ ｌｉｔｅｒａｔｕｒｅ［Ｊ］． Ｍｉｎｅｒｎａ Ｃｈｉｒ，２０００，５５（９）：５７７—５８０． ［４］ Ａｎｅｓｔｈｅｓｉａ，Ｍｉｎｉｍａｌｌｙ ｉｎｖａｓｉｖｅ ｓｕｒｇｅｒｙ ａｎｄ ｐｒｅｇ－ ｎａｎｃｙ［Ｊ］．Ｂｅｓｔ Ｐｒａｃｔ Ｒｅｓ Ｃｌｉｎ Ａｎａｅｓｔｈｅｓｉｏｌ， ２００２，１６（１）：１３１—１４３． ［５］ 张辉，等．腹腔镜阑尾切除术９４例临床分析 者。腹腔镜辅助小切口阑尾切除术实际上是一种中转 开腹术式，但又不同于开腹手术，且有避免气腹手术的 ［Ｊ］．论文汇编，２００２． ［６］Ｌａｐａｒｏｓｃｏｐｉｃ ｖｅｒｓｕｓ ｏｐｅｎ ｓｕｒｇｅｒｙ ｆｏｒ ｓｕｓｐｅｃｔｅｄ ａｐ— ｐｅｎｄｉｃｉｉｆｓ［Ｊ］．Ｃｏｃｈｒａｎｅ Ｄａｔａｂａｓｅ Ｓｙｓｔ Ｒｅｖ，２００２， （１１）：１５４６． 特点，对于阑尾为后位、高位，根部坏疽穿孔并有周围 脓肿而难以行ＬＡ者，常需改行开腹手术。腹腔镜能 文章编号：１００６－６２３３（２０ｏ８）０６—０６９６一ｏ３ 中西医结合治疗结核性肛瘘３６例 刘 权 （山东省临沂市胸科医院， 山东 临沂 ２７６０３４） 摘 要：目的：研究结核性肛瘘诊断和治疗方法的特点和规律。方法：标准短程抗结核化疗方案 药物，中药内服，手术病灶清除，术后中药熏洗，坐浴。结果：３６例患者均一次性治愈，术后愈合时间最 短１７ｄ，最长６２ｄ，平均３４ｄ。结论：病理检查对结核性肛瘘的诊断意义大，早期、联合、足量、规则、全程 抗结核治疗，中药内服能提高机体免疫力，减少化疗药物不良反应，手术彻底清除病灶，术后中药熏 洗，促ｉ￣４，１口愈合，疗效满意。 关键词： 直肠瘘； 结中图分类号：Ｒ６５７．１ 核； 中西医结合疗法 文献标识码：Ｂ Ｃｌｉｎｉｃａｌ ａｎａｌｙｓｉｓ ｏｆ ３６ Ｃａｓｅｓ ｏｆ Ｔｕｂｅｒｃｕｌｏｓｉｓ Ａｎａｌ Ｆｉｓｔｕｌａ Ｔｒｅａｔｅｄ ｂｙ Ｃｏｍｂｉｎｅ Ｔｒａｄｉｔｉｏｎａｌ Ｃｈｉｎｅｓｅ ａｎｄ Ｗｅｓｔｅｒｎ Ｍｅｄｉｃｉｎｅ Ｔｈｅｒａｐｙ ＬＩＵ Ｑｕａ． （Ｌｉｎｙｉ Ｃｈｅｓｔ Ｈｏｓｐｉｔａｌ，Ｓｈａｎｄｏｎｇ Ｌｉｎｙｉ ２７６０３４，Ｃｈｉｎａ） Ａｂｓｔｒａｃｔ：Ｏｂｊｅｃｔｉｖｅ：Ｔｏ ｓｔｕｄｙ ｔｈｅ ｃｈａｒａｃｔｅｒｉｓｔｉｃｓ ａｎｄ ｒｕｌｅｓ ｏｆ ｔｈｅ ｄｉａｇｎｏｓｉｓ ａｎｄ ｔｒｅａｔｍｅｎｔ ｍｅｔｈｏｄ ｏｆ ｔｕ－ ｂｅｒｃｕｌｏｓｉｓ ａｎｄ ｆｉｓｔｕｌａ．Ｍｅｔｈｏｄ：Ａｌｌ ｐａｔｉｅｎｔｓ ｗｅｒｅ ｔｒｅａｔｅｄ ｂｙ ｔｕｂｅｒｃｕｌｏｃｉｄｅ，ｔｒａｄｉｔｉｏｎａｌ Ｃｈｉｎｅｓｅ ｍｅｄｉｃｉｎｅ ｔｏ ｂｅ ｔａｋｅｎ ｏｒａＨｙ，ｏｐｅｒａｔｉｏｎ，ｔｒａｄｉｔｉｏｎａｌ ｃｈｉｎｅｓｅ ｍｅｄｉｃｉｎｅ ｆｕｍｉｎｇ ａｆｔｅｒ ｏｐｅｒａｔｉｏｎ ａｎｄ ａ ｓｉｔｅ ｂａｔｈ．Ｒｅｓｕｌｔ：３６ ・６９６・