・４８８４・ 现代中西医结合杂志Ｍｏｄｅｒｎ Ｊｏｕｒｎａｌ ｏｆ Ｉｎｔｅｇｒａｔｅｄ Ｔｒａｄｉｔｉｏｎａｌ Ｃｈｉｎｅｓｅ ａｎｄ Ｗｅｓｔｅｒｎ Ｍｅｄｉｃｉｎｅ ２００８ Ｎｏｖ，１７（３１） 腹腔镜阑尾切除术实用操作技术 陈凯荣 ，周东雷 （１．江苏省启东市人民医院，江苏启东２２６２００；２．第二军医大学附属长海医院，上海２００４３３） ［摘要］ 目的 探讨腹腔镜阑尾切除术（ＬＡ）的实用技巧。方法 回顾分析２０００年１２月一２ｏ０７年６月启东市 人民医院施行的ＬＡ术病例资料，总结其中的实用技巧。结果 １７２例顺利切除阑尾，中转开腹８例。平均手术时间 ４６ｒａｉｎ。术后无并发症发生。结论ＬＡ安全可靠，且有很多实用技巧。 ［关键词】 阑尾切除术；腹腔镜；操作技术 ［中图分类号］Ｒ５７４．６１ ［文献标识码］Ｂ ［文章编号］１００８—８８４９（２００８）３１—４８８４～０２ 腹腔镜阑尾切除术（ＬＡ）在国内已应用多年，操作方法很 多，但没有统一的标准。２０００年１２月一２００７年６月，笔者在 临床实践中借鉴他人经验，对ＬＡ的各步骤操作技术进行了 改进，共施术１８０例，效果较好，现报道如下。 １ 临床资料 发生。随访２～２４个月，未发生远期并发症。 ３讨 论 阑尾切除手术由于本身的手术创伤小、术后恢复快，因此 ＬＡ的价值一直颇受争议。国内技术力量雄厚的综合性医院 常规开展此类手术的不多，手术方法上也没有统一的规范。 １．１一般资料本组男１０２例，女７８例；年龄１２～７Ｏ岁，平 笔者在借鉴他人经验的基础上，根据阑尾的解剖特点和ＬＡ 操作自身的特点，从麻醉选择、切口选择、寻找阑尾、阑尾动脉 均３６．５岁；阑尾病变类型：慢性阑尾炎６０例，急性单纯性阑 尾炎７０例，化脓性阑尾炎３８例，穿孔性阑尾炎１０例，坏疽性 阑尾炎２例；病程４～７２ ｈ，平均２２ ｈ。 １．２手术方法常规术前准备并排空小便，不需插胃管或尿 和系膜处理、阑尾残端处理、自制材料应用等方面摸索了一些 实用技术，很适合在基层医院开展。 ３．１ 麻醉选择 国内很多人介绍连续硬膜外麻醉下施行 管。６５例采用连续硬膜外 麻醉，１１５例采用全麻气管插管。 常规消毒、铺巾。术者位于患者左侧，扶镜手位于术者后方或 位于麻醉头架后方。采用三孔法，脐上弧形切开皮肤１ ｅｍ， 直接以１０ ｍｍ Ｔｒｏｅａｒ缓慢穿人腹腔，有突破感后停止，注入 Ｃ０２气体造成气腹，压力保持在ｌ０～１２ ｍｍＨｇ（１ ｍｍＨｇ＝ ０．１３３ ｋＰａ），置入腹腔镜探查腹腔。一般情况下不会直接看 ＬＡ－１］，这可以大大降低医疗费用，适合于基层医院开展此类 手术。笔者对部分患者使用了这种方法，体会到如果阑尾容 易暴露，不需要改变体位时可以应用，但一旦需要头低侧卧位 时，患者在清醒状态下很不适应，影响手术的进行。因此，对 于年轻、体形较瘦的可以考虑应用。 ３．２穿刺孔选择 国内在行ＬＡ时，有选择双孔法、三孔法 的笔者认为，双孔法在应用方面有很多局限性，对回盲部游离 到阑尾，但可见大网膜向阑尾区域黏附。腹腔镜监视下于右 侧腹直肌外缘脐水平线上置入１０ ｍｍ Ｔｒｏｃａｒ，腹中线耻骨联 度大的阑尾操作很方便，且创伤很小，但如果阑尾周围有粘连 或炎症较重则很难用此法完成。由于主操作孔太靠近病灶， 即使再加一个辅助操作孔，手术仍非常困难，很多情况下被迫 延长右下腹穿刺孔。对于三孔法的操作，脐部作为切口供腹 腔镜出入比较统一，但在另外两个操作孔的选择方面有很多 方法 ２］。笔者认为，阑尾在腹腔内游离度较大，因此对穿刺孔 选择的位置要求并不太高，只要习惯了一种方法即可，不求拘 合上４ ｅｍ左右置入５ ｍｍ Ｔｒｏｃａｒ。将患者体位调至头低左侧 卧位，用无刨抓钳拨开网膜和小肠，有时需分离粘连、游离盲 肠，显露阑尾。左手以爪钳抓住阑尾尖端，向前向上挑起阑 尾，展开阑尾系膜。右手以分离钳靠近阑尾，从系膜无血管区 穿过，置入７号丝线，固定阑尾后引出体外拉紧。右手用电凝 钩处理系膜，首先找到阑尾动脉并沿其走行电凝１～２ ｅｍ，再 靠阑尾侧电凝切开阑尾系膜，逐步切至阑尾根部。切开系膜 泥于统一。笔者常规选择脐水平线、腹直肌外侧缘作为主操 作孔，腹中线耻骨上４ ｅｍ左右作为辅助操作孔。 后，用自制圈套器（或腹腔内打结器）套住阑尾根部并缩紧，剪 线。用爪钳在套扎线远侧夹住阑尾，在套扎线与爪钳之间切 开阑尾但不剪断，剩留少许浆膜相连以便显露阑尾残端，用电 凝钩烧灼残端黏膜后完全剪断阑尾，将阑尾置于自制纳污袋。 再次探查腹腔，吸净渗液，必要时冲洗腹腔，将阑尾残端置于 盲肠后或用网膜覆盖，一般不放置引流管。从１０ ｍｍ Ｔｒｏｃａｒ ３．３腹腔探查ＬＡ手术能对腹腔进行全面的探查，从而降 低阑尾炎误诊的发生率。笔者曾遇１例年轻女性在术前被诊 断为急性阑尾炎，但在术中探查发现右下腹少量积血，经仔细 探查，发现为右侧输卵管妊娠破裂出血。另外，在腹腔镜下寻 找阑尾要比开放下容易，很容易找到回盲部，但是遇到网膜粘 连包裹较致密，阑尾和回盲部水肿较重时，分离时要非常小 心，可以有吸引器行钝性分离，结构辨别不清楚时少用电凝， 避免损伤肠管。 ３．４阑尾固定技巧 由于阑尾游离度较大，有时靠２把操作 器械操作比较困难，特别是在处理阑尾系膜时，不能很好地展 内取出阑尾。最后消除气腹，拔除Ｔｒｏｃａｒ，关闭切口。 ２结 果 本组顺利完成手术１７２例；中转开腹８例，其中阑尾严重 粘连１例，阑尾根部穿孔５例，坏疽性阑尾炎２例。手术３Ｏ～ １００ ｍｉｎ，平均４６ ｍｉｎ。住院２～６ ｄ，平均３ ｄ。无术后并发症 现代中西医结合杂志Ｍｏｄｅｒｎ Ｊｏｕｒｎａｌ ｏｆ Ｉｎｔｅｇｒａｔｅｄ Ｔｒａｄｉｔｉｏｎａｌ Ｃｈｉｎｅｓｅ ａｎｄ Ｗｅｓｔｅｒｎ Ｍｅｄｉｃｉｎｅ ２００８ Ｎｏｖ，１７（３１） 开系膜。很多文献报道了阑尾固定技术，如用丝线结扎阑尾 及其系膜，减少甚至不用钛夹＿３ Ｊ。笔者尝试了多种方法，发 ・４８８５・ 自制的纳污袋可以方便取出阑尾，避免污染。笔者曾用过手 套，但因底部太大，阑尾在袋里位置容易变动，甚至横在手套 ，增加了取出的难度，后来改用消毒的避孕套取出，操作 更方便。在取出时，在腔镜引导下用腔镜分离钳将纳污袋送 至脐部的Ｔｒｏｃａｒ孔，拿出腔镜，以血管钳伸入Ｔｒｏｃａｒ，感觉到 现有一种方法比较实用，即在腹腔内用７＃丝线扎紧阑尾中 部后，拉到方便操作的合适位置后，用皮降针或自制钩针将线 拉出腹腔，在腹壁外固定，既方便又很实用，且在腹壁上只有 针眼大小的孔。还有一种就是将线从腹中线的Ｔｒｏｃａｒ中拉 出，拔出Ｔｒｏｃａｒ，将线拉向一侧固定后再沿着线从原穿刺进路 置入Ｔｒｏｃａｒ，这种固定方法在暴露上没有前面那种方法满意， 但创伤更小。 分离钳后夹住纳污袋，从脐部Ｔｒｏｃａｒ中取出，这样另外２个 穿刺器都可以使用５ ｍｍ Ｔｒｏｃａｒ，进一步减少了创伤。 总之，ＬＡ手术可缩短患者肠功能恢复时间，创口小，且通 过一些自制材料的使用和实用手术技巧的摸索，能明显降低 ３．５阑尾系膜及残端处理如果阑尾得到有效的固定，完全 手术的费用，避免一些昂贵材料的使用，缩短手术时间，从而 使更多的人选择微创的手术治疗方法。 ［ 参考文 献 ］ 可以用丝线结扎阑尾系膜及其阑尾根部，但由于腹腔内打结 全靠较长的腔镜器械，无“手感”，大块系膜结扎后可能出现线 结滑脱，系膜太少也不容易扎紧，所以最好能分２次结扎系 膜。对于较粗的阑尾动脉，笔者主张还是上１枚铗夹更安全。 ＬＡ术不需要行残端包埋，但在阑尾有效固定后，在阑尾切断 之前行腔镜下缝合包埋在技术上还是可以的。在残端处理时 要注意的是，在阑尾未完全断离时即行电灼，因断离阑尾后， 回盲回位后常被前面小肠盖住，需要重新寻找；另外，在残端 上直接电凝后可能因为热传导的作用导致结扎线断裂。 ３．６ 自制材料的应用 自制钩针用于在固定阑尾时将线尾 从腹腔内钩出，但后来笔者发现用现成的皮降针钩线更安全。 ［１］ 吕蕾，张玲．腰麻联合硬膜外麻醉在阑尾炎腹腔镜手术的应用 ［Ｊ］．实用临床医学，２００７，８（２）：６４ ［２］于建军，张勇科，李春雨．腹腔镜阑尾切除术操作技巧探讨［Ｊ］． 腹腔镜外科杂志，２００６，１１（３）：２６４ ［３］李承青，吴培义，彭德民．悬吊固定法在腹腔镜阑尾切除术中的 应用［Ｊ］．腹腔镜外科杂志，２００５，１０（６）：３６１ ［４］ 李君久，陈，张海平，等．针式阑尾牵拉器在腹腔镜阑尾切 除术中的应用［Ｊ］．医师进修杂志，２００５，２８（２）：４３ ［收稿日期】２００８—０５—１３ 超声显像在腹腔镜胆囊切除术前的应用价值 聂佃金 （吉林省通化矿业集团总医院，吉林白山１３４３００） ［关键词］超声显像；腹腔镜；胆囊切除术 ［中图分类号］Ｒ４４５．１ ［文献标识码］Ｂ ［文章编号］１００８—８８４９（２００８｝３１—４８８５—０２ 胆囊畸形、肝外胆管畸形１例。术后恢复顺利，痊愈出院。超 ２００２－－２００７年本院行腹腔镜胆囊切除术４３８例，术前做 了超声检查。笔者将超声检查结果与手术结果进行了对照，以 声诊断与手术病理诊断符合率为９７．９４％（４２９／４３８）。 ２讨 论 探讨超声在腹腔镜胆囊切除术中的应用价值，现报道如下。 １临床资料 腹腔镜胆囊切除术与传统胆囊切除术相比具有创伤小、 本组男２０４例，女２３４例；年龄２３～７１岁， 痛苦轻、对腹腔内脏器干扰少、恢复快、住院时间短等优点，已 成为治疗良性胆囊疾病有效的新方法。但腹腔镜胆囊切除术 受二维图像、视野及牵引等，使胆囊三角区常显露不清， １．１一般资料平均４７岁。既往有上腹部手术史者２０例。 １．２方法患者空腹８～１２ ｈ，取仰卧位及胸膝卧位，仔细观 察胆囊大小、囊壁厚度、囊内容物情况、肝内外胆管、胆囊床及 胆囊颈部的超声影像。阳性所见报告记录确诊为胆囊结石、 慢性胆囊炎及胆囊息肉样病变，排除胆总管及肝内胆管结石 者作为腹腔镜胆囊切除术的适应证。手术应用电子腹腔镜手 术系统。按电子腹腔镜胆囊切除术标准术式进行，胆囊切除 标本全部进行病理检查并与超声检查结果相对照。 尤其在胆囊管与肝总管汇合部存在生理或病理性变异、炎症 瘢痕、组织水肿、胆囊三角区脂肪堆积致三角区解剖关系不清 等而易发生胆管损伤。腹腔镜胆囊切除术前超声检查的重点 是了解：①胆囊大小，正常胆囊的长径７～９ ｃｍ，短径２．５～ ３．５ ｃｍ。过大的胆囊往往预示结石嵌顿于壶腹部或胆囊管， 致使胆囊张力高导致术中切除困难。过小的胆囊往往预示有 １．３结果 本组患者在超声诊断后即进行腹腔镜胆囊切除 术。结果：慢性胆囊炎伴胆囊结石２８３例，慢性胆囊炎伴胆囊 息肉样病变１２６例，慢性非结石性胆囊炎２９例。术中中转开 腹１２例，中转率２．７４％。中转原因：胆囊周围Ｃａｌｏｔ三角粘 连７例，大结石嵌顿胆囊管２例，大结石嵌顿胆囊壶腹２例， 胆囊萎缩，或是充满结石，失去胆囊壁之正常层次而手术困 难。②胆囊的位置，胆囊与肝脏关系也是影响腹腔镜胆囊切 除术难易的因素。③胆囊壁厚度，胆囊壁厚度大于５～６ ｍｍ． 一般粘连都很严重，成为手术困难因素之一。④胆囊及胆囊 三角区的粘连。本组ｌ２例中转开腹手术，最为多见的原因是
