改良腹腔镜阑尾切除术与传统阑尾切除术的效果比较

ｅｒ西部医学２０１１年９月第２３卷第９期　Ｍｅｄ　Ｊ　Ｗｅｓｔ　Ｃｈｉｎａ，Ｓｅｐｔｅｍｂ２０１　１．；　ｏ．　改良腹腔镜阑尾切除术与传统阑尾切除术的效果比较　杜　刚　，吕汝齐　，王　红　（１．射洪县金华中心卫生院・射洪县第二人民医院普外科，四川射洪６２９２１３；　２．绵阳市中心医院普外科，四川绵阳６２１０００）　【摘要】　目的　比较改良腹腔镜阑尾切除术与传统阑尾切除术的临床效果。方法采用改良腹腔镜阑尾切除术治　疗阑尾炎４１例（ＡＬＡ组），并与传统阑尾切除术完成的５５例（ＣＡ组）的临床结果相比较。结果　两组患者的手术均顺　利完成，改良切除术痛苦小，胃肠道恢复快，下床活动时间早，出血少，感染率低，ＡＬＡ组与ＣＡ组比有统计学差异（Ｐ＜　０．０１）。而两组手术时间、住院费用等无统计学差异（Ｐ＞Ｏ．０５）。结论发症少，易于掌握，且费用较低，可在基层医院推广应用。　【关键词】改良；腹腔镜；阑尾切除术　【中图分类号】Ｒ　６５６．８　【文献标识码】Ａ　【文章编号】Ｄ０Ｉ：ｉ０．３９６９／ｊ．ｉｓｓｎ．１６７２－３５１１．２０１１．０９．０４８　改良腹腔镜阑尾切除术手术创伤小，出血少，并　Ｃｏｍｐａｒｉｓｏｎ　ｏｆ　ａｍｅｌｉｏｒａｔｉｖｅ　ｌａｐａｒｏｓｃｏｐｉｃ　ａｐｐｅｎｄｅｃｔｏｍｙ　ａｎｄ　ｃｏｎｖｅｎｔｉｏｎａｌ　ａｐｐｅｎｄｅｃｔｏｍｙ　ＤＵ　Ｇａｎｇ，ＬＶ　Ｒｕ－ｑｉ，ＷＡＮＧ　Ｈｏｎｇ　（ＴｈｅＳｅｃｏｎｄ　Ｐｅｏｐｌｅ’　Ｈｏｓｐｉｔａｌ　ｏｆＳｈｅｈｏｎｇ，Ｓｈｅｈｏｎｇ　６２９２１３，Ｓｉｃｈｕａｎ，Ｃｈｉｎａ）　［Ａｂｓｔｒａｃｔ］Ｏｂｊｅｃｔｉｖｅ　Ｔｏ　ｉｎｖｅｓｔｉｇａｔｅ　ｔｈｅ　ｅｆｆｅｃｔｓ　ｏｆ　ａｍｅｌｉｏｒａｔｉｖｅ　ｌａｐａｒｏｓｃｏｐｉｃ　ａｐｐｅｎｄｅｃｔｏｍｙ（ＡＬＡ）ａｎｄ　ｃｏｎｖｅｎｔｉｏｎ—　ａ１　ａｐｐｅｎｄｅｃｔｏｍｙ（ＣＡ）ａｎｄ　ｆｉｎｄ　ｏｕｔ　ｔｈｅ　ｃｈａｒａｃｔｅｒｓ　Ｏｆ　ＡＬＡ　ａｎｄ　ｉｍｐｒｏｖｅ　ｔｈｅ　ｏｐｅｒａｔｉｖｅ　ｍｅｔｈｏｄ．Ｍｅｔｈｏｄｓ　４１　ｃａｓｅｓ　ｔｒｅａｔｅｄ　ｗｉｔｈ　ＡＬＡ　ａｎｄ　５５　ｃａｓｅｓ　ｔｒｅａｔｅｄ　ｗｉｔｈ　ＣＡ　ｗｅｒｅ　ｒｅｔｒｏｓｐｅｃｔｉｖｅｌｙ　ａｎａｌｙｚｅｄ．Ｔｈｅ　ｅｆｆｅｃｔｓ　ｏｆ　ｔｈｅ　ｔｗｏ　ａｐｐｒｏａｃｈｅｓ　ｗｅｒｅ　ｃｏｍｐａｒｅｄ．　Ｒｅｓｕｌｔｓ　Ａ１１　ｔｈｅ　ｏｐｅｒａｔｉｏｎｓ　ｗｅｒｅ　ｓｕｃｃｅｓｓｆｕ１．Ｔｈｅｒｅ　ｗａｓ　ｎｏ　ｄｅｆｅｒｅｎｃｅ　ｂｅｔｗｅｅｎ　ｔｗｏ　ｍｅｔｈｏｄｓ　ｉｎ　ｔｈｅ　ｍｅａｎ　ｏｐｅｒａｔｉｖｅ　ｔｉｍｅ　ａｎｄ　ｔｈｅ　ｍｅａｎ　ｅｘｐｅｎｄｉｔｕｒｅ．Ｓｉｇｎｉｆｉｃａｎｔ　ｄｉｆｆｅｒｅｎｃｅ　ｗａｓ　ｆｏｕｎｄ　ｉｎ　ｔｈｅ　ｒｅｓｔ　ｏｆ　ｔｈｅ　ｅｖａｌｕａｔｉｏｎ　ｉｎｄｅｘｅｓ　ｂｅｔｗｅｅｎ　ｔｗｏ　ｇｒｏｕｐｓ（Ｐ＜０．　０１）．Ｃｏｎｃｌｕｓｉｏｎ　Ｃｏｍｐａｒｅｄ　ｗｉｔｈ　ＣＡ，ＡＬＡ　ｉｓ　ｌｅｓｓ　ｉｎｖａｓｉｖｅ，ｗｉｔｈ　ｌｅｓｓ　ｂｌｅｅｄｉｎｇ，ｌｅｓｓ　ｃｏｍｐｌｉｃａｔｉｏｎ　ｒａｔｅ，ｌｅｓｓ　ｅｘｐｅｎｄｉｔｕｒｅ，　ａｓ　ｗｅｌｌ　ａｓ　ｓｉｍｉｌａｒ　ｅｆｆｅｃｔ．　［Ｋｅｙ　ｗｏｒｄｓ］　Ａｍｅｌｉｏｒａｔｉｖｅ；Ｌａｐａｒｏｓｃｏｐｉｃ；Ｐｅｎｄｅｃｔｏｍｙ　开腹腔镜阑尾切除术（ＬＡ）已经开展了近３Ｏ年，　１．２手术方法ＡＬＡ组：嘱患者术前排空膀胱，紧贴　取得了满意的疗效，但在其切口小、创伤小、疗效肯定　的优势下，暴露出手术时间延长、住院治疗费用增加　等缺点，故而出现了多种改良术式（ＡＬＡ）。我院在　耻骨结节平面两侧无血管区做两操作孔切口；改用小　弯钳处理阑尾系膜，先在无张力下由远心端向近心端　充分电凝约１～１．５　ｃｍ后。再于远心端离断系膜血　管；放弃专用套扎线，改用长约７～８　ＣｌＴＩ的７号丝线两　２００８年１月～２０１０年１月共完成ＡＬＡ手术４１例　（ＡＬＡ组），并与同时期完成开腹阑尾切除术（ＣＡ）５５　例（ＣＡ组）的临床结果相比较，现报告如下。　１资料与方法　次结扎阑尾根部，于两结之间切断阑尾，如炎症严重　根部穿孑Ｌ坏疽患者则行贯穿“８”字或Ｕ型缝合；残余　阑尾系膜或肠脂垂捆扎覆盖于残端，阑尾由安全套或　１．１　一般资料　开腹组（ＣＡ组）５５例，男３６例，女　１９例，年龄（３９．２３士２．３６）岁；急性单纯性阑尾炎３３　例，化脓性阑尾炎１７例，坏疽性阑尾炎１例，慢性阑尾　炎４例。ＡＬＡ组４１例，男２９例，女１２例，年龄（４３．　１１土１．９９）岁；急性单纯性阑尾炎２６例，化脓性阑尾　炎１Ｏ例，坏疽性阑尾炎２例，慢性阑尾炎３例。两组　一指手套取出，并用３　碘伏处理切口１。根据情况决定　是否安放引流管，术后予以抗感染治疗，并随访３个　月。ＣＡ组：硬膜外麻醉，右下腹麦氏点作斜形或横形　切口，吸净渗液，于回盲部寻找阑尾，分离、结扎阑尾　动脉，切除阑尾，残端荷包缝合包埋。局部渗出或脓　液不多者，用纱布多次蘸净；如已穿孔，腹膜炎范围　大，术中腹腔渗出多，彻底清除腹腔脓液或冲洗腹腔　般情况比较无统计学差异（Ｐ＞０．０５），具有可比性。　西部医学２０１１年９月第２３卷第９期　Ｍｅｄ　Ｊ　Ｗｅｓｔ　Ｃｈｉｎａ，Ｓｅｐｔｅｍｂｅｒ　２０１１，Ｖｏ１．２３，Ｎｏ．９　后并放置腹腔引流管，一期闭合切口。术后予抗感染　治疗，并随访３个月。　１．３统计学方法　采用ＳＰＳＳ　１３．０软件分析，数据　用　士ｓ表示，计量资料均数比较采用ｔ检验，计数资　料比较采用　检验，Ｐ＜Ｏ．０５为差异有统计学意义。　２　结果　两组患者术后情况见表１。　表Ｉ两组患者术中术后情况比较　Ｔａｂｌｅ　１　Ｃｏｎｄｉｔｉｏｎ　ｄｕｒｉｎｇ　ａｎｄ　ａｆｔｅｒ　ｏｐｅｒａｔｉｏｎ　观察项目　ＣＡ组　ＡＬＡ组　（ｎ＝５５）　（ｎ＝４１）　手术时间（ｒａｉｎ）　５０．５９士６．６３０　５５．１１士９．３１　出血量（ｍＩ）　２９．６５士５．６６￣　５．６２士１．Ｏ９　感染人数（ｎ）　７０　１　视觉模拟疼痛量表（ＶＡＳ）改善值　２．０１士０．９９￣４．５７士１．２０　早期下床活动时间（ｈ）　２５．７４士１．２９￣　５．６６士２．１３　肠道排气时间（ｈ）　４０．１ｌ士３．２５￣　２９．１２士４．２３　住院天数（ｄ）　６．０１士３．２２￣　３．４９士１．４５　住院费用（元）　２ｌｌ９．３３士８６．９７①２５８８士１０３．８５　止疼针应用人次　２７￣　５　粘连性肠梗阻发生人数（ｎ）　５０　０　体温＞３８℃的人数（　）　ｌ１０　２９　注ｔ与改良腹腔镜组比较，①Ｐ＞Ｏ．０５，②Ｐ＜Ｏ．Ｏｌ　３讨论　３．１腹腔镜阑尾切除术具有创伤小、恢复快、并发症　小的优点，且腹腔镜下视野宽阔、清晰、冲洗彻底，容　易寻找到阑尾病灶，并充分吸尽脓液，减少了腹腔残　余感染和肠粘连的发生。还可以探查腹腔，发现并处　理其他病变。目前该方法已逐步被接受，但却因人们　的认识和较贵的治疗费用而难以广泛开展。因此，随　着经验的积累和认识的加深，出现了越来越多的改良　方式，试图降低创伤，减低成本，增加疗效。本文采用　改良方式顺利完成手术４１例，无一例中转开腹。包　括坏疽性阑尾炎、阑尾穿孔或周围脓肿这些曾经为腹　腔镜手术禁忌症的患者。　３．２　阑尾血管的处理　阑尾血管是由回结肠动脉分　出的四级终末支，电凝足以安全处理。本组经验，仔　细暴露系膜血管后分别予电凝烧灼，用小弯钳由远心　端依次向近心端钳夹凝闭１～１．５　ｃｍ　，再从近心端切　断，系膜残端再用带双极电凝的分离钳电凝３～５　ｓ，止　血效果满意。从而避免了钛夹异物引起的局部严重的　炎性反应和残余感染，也节约了超声刀的昂贵费用。　３．３　阑尾根部的处理本组采用镜下打结缝扎阑尾　根部，取代钛夹及可吸收夹，残端闭合严密，降低了因　钛夹脱落而导致的阑尾残端瘘的发生，可显著降低手　术材料费用，使住院总费用略高于开腹手术。但这要　求术者具备熟练的腹腔镜下得缝扎技术，经过系统的　训练，是不难掌握的。另外，要注意阑尾残株炎的预　防，要尽量靠近阑尾根部缝扎，不需要双重缝扎或包　埋处理３，残端保留０．５　ｃｍ，并用电凝烧灼残端。　３．４　ＡＬＡ术的优势　①创伤小，腹腔内干扰少，脓液　或炎性液体吸出完全，利于胃肠功能恢复（肠鸣音恢　复），有利于患者早期起床活动，可缩短住院时问。由　于术后住院时间较短，抗感染治疗费用较低，而且由　于术中不使用超声刀、钛夹及专用套扎器等，可把手　术费用降到只比ＯＡ手术费用稍多的水平，在本文两　组患者的住院综合费用并无显著差异。②感染率低。　ＯＡ组织创伤大，直接从切口取除阑尾可造成切口污　染，易导致切口感染。而ＡＬＡ术后用指套或避孕套　装好阑尾从脐孔取出阑尾，可避免了污染切口，同时　用碘伏处理后大大降低了切口感染率；阑尾穿孔后脓　液可以集留在腹腔的腔隙中，腹腔镜视野宽广，冲洗　彻底，可以将脓液吸尽，从而减少了残余脓肿形成的　机会。我们的经验是应采用头高脚低体位．以利于渗　液聚集于盆腔便于吸出，随后吸引左右结肠旁沟及膈　下渗液。为防止炎症扩散，对于炎性渗出及脓液较稀　薄者不宜冲洗，只需吸净渗液即可；对于脓液较黏稠　者用少量生理盐水稀释，以能吸出脓液为宜。并给予　甲硝唑冲洗后吸出。必要时可放置引流管。③术后　粘连性肠梗阻的发生率低。本组随访无一例发生。　ＡＬＡ减少对肠管的牵拉、翻转，避免纱布、盐水垫的粗　糙摩擦，有助于降低术后肠粘连的发生；患者疼痛指　数低，术后下床活动早，也是减少粘连的一个因素。　４结论　腹腔镜设备已进入了较多的基层医院，微创理念　不断地深化推广，人们越来越能接受微创手术带来的　好处。ＡＬＡ降低了操作难度，改善了效果，降低了费　用，并且有很好的安全性，值得推广应用。　【参考文献】　［１］向荣超，赵平武．改良腹腔镜阑尾切除术的临床研究（附１８０６例　报告）［１３．四川医学，２００８，２９（１０）：１３４ｌ一１３４２．　［２］Ｏｌｍｉ　Ｓ，Ｍａｇｎｏｎｅｓ，Ｂｅｒｔｏｌｉｎｉ　Ａ，ｅｔ　ａ１．Ｌａｐａｒｏｓｅｏｐｉｃ　ｖｅｒｓｕｓ　ｏｐｅｎ　ａｐｐｅｎｄｅｃｔｏｍｙ　ｉｎ　ａｃｔｕｅ　ａｐｐｅｎｄｉｃ｛ｔｉｓ：Ａ　ｒａｎｄｏｍｉｚｅｄ　ｐｒｏｓｐｅｃｔｉｖｅ　ｓｔｕｄｙ［Ｊ］．Ｓｕｒｇ　ｅｎｄｏｓｃ，２００５，１９（１）：１９３．　［３］　Ｅｅｇｓｔｒｏｍ　Ｌ，Ｒｅｎｙｏ　Ｇ．Ａｐｐｅｎｄｉｃｅｃｔｏｍｙ：ａｓｓｅｓｓｍｅｎｔ　ｏｆ　ａｌｕｍｐ　ｉｎｖｅｇｉｎａｔｉｏｎ　ｖｅｒｓｕｓ　ｌｉｇａｔｉｏｎ：ａ　ｐｒｏｓｐｅｃｔｉｖｅ，ｒａｎｄｏｍｉｚｅｄ　ｔｒｉａｌ［Ｊ］．　Ｂｒｉ　Ｓｕｒｇ，１９８５．７２（１２）：９７１—９７２．　［４］王晓庭，何信众，周海军．改良腹腔阑尾切除术的ｌ临床应用［Ｊ］．现　代中西医结合杂志。２００７，１６（３３）：４９５４—４９５５．　［５］李宝春．二孔拖出式腹腔镜阑尾切除术与传统手术比较［Ｊ］．中国　内镜杂志，２００７，１３（１）：９８—１０１．　（收稿日期：２０１０—１１－２９；编辑：陈舟贵）