治疗性腹腔镜胰腺手术的进展与评估

・５８・　中华腔镜外科杂志（电子版）２０１０年６月第３卷第３期Ｃｈｉｎ　Ｊ　Ｌａｐａｒｏｓｃｏｐｉｃ　Ｓｕｒｇｅｒｙ（Ｅｌｅｃｔｒｏｎｉｃ　Ｅｄｉｔｉｏｎ），Ｊｕｎｅ　２０１０，Ｖｏｌ　３，Ｎｏ．３　・综述・　治疗性腹腔镜胰腺手术的进展与评估　赵国栋胡明根刘荣　胰腺解剖的复杂性和牛理功能的特殊性滞缓了腹腔镜在　ｄｉｓｔａｌ　ｐａｎｃｒｅａｔｅｃｔｏｍｙ，ＬＤＰ　１，１例因位于胰头靠近门静脉和主　胰腺外科领域内的应用，但随着器械的改进和腔镜医师经验的　积累，腹腔镜胰腺手术也逐渐发展起来了。目前，在腹腔镜下可　以完成除胰腺移植之外的所有胰腺手术，包括最为复杂的腹腔　镜胰十二指肠切除术（１ａｐａｒｏｓｃｏｐｉｃ　ｐａｎｃｒｅａｔｉｃｏｄｕｏｄｅｎｅｃｔｏｍｙ，　ＬＰＤ），但由于各种胰腺疾病病理特征及腔镜手术操作技术要　求的不同，腹腔镜在胰腺领域内的发展又是不均衡的，临床　上对各种治疗性腹腔镜胰腺手术的评价尚存争议，特别是在　涉及复杂消化道重建的手术方面。本文立足于此，对腹腔镜　在胰腺领域内的不同手术操作进行评述。　、腹腔镜胰腺囊肿内引流术　目前，胰腺囊肿内引流术主要倾向使用微创方法完成　，　开腹手术正逐渐被摒弃。微创方法简分为两种，一种是采用内　镜方法，～种是在腹腔镜ｒＦ进行，两种方法究竟孰优孰劣，临床　上　直争论小休。为此，Ａｌｊａｒａｂａｈ等１２１系统地回顾了１９７４年至　２００５年问国际上发表的所有相关文献，筛选并总结出１９篇文　献中的１１８例腹腔镜胰腺假性囊肿内引流术和２５篇文献中　的５６９例内镜下囊肿内引流术，进行Ｍｅｔａ分析，结果表明腹　腔镜组的假性囊肿体积较大（腹腔镜组半均１３　ｅｎｌ　ｖｓ内镜组　平均７　ＣＩＴＩ，Ｐ＜０．０００１），腹腔镜组与内镜组的手术成功率分　别为９８．３％和８０．８％，手术并发症为发生率为４．２％和１２％，　死亡率为０％和０．４％，预后分析表明腹腔镜组的复发率为　２．５％，内镜组高达ｌ４．４％，需要二次介入处理的百分率分别　是０．９％和１１．８％。作者认为腹腔镜和内镜下假性囊肿内　引流术都是安全可行的，腹腔镜组似乎成功率更高、并发症　和复发率更低，但由于纳入研究文章的不均一陛和随访时间　的差别，影响了上述结果的可靠性，最终结论仍需长时间随　访和前瞻性随机对照研究的论证。　二、腹腔镜胰腺肿瘤剜除术　腹腔镜胰腺肿瘤剜除术（１ａｐａｒｏｓｃｏｐｉｃ　ｅｎｕｃｌｅａｔｉｏｎ，ＬＥ）　是腹腔镜胰腺切除术中开展较早的一一类手术，适用于各种　小体积的胰腺良性病变，其中开展最多的是腹腔镜胰岛素　瘤剜除术　ｌ。１９９６年Ｇａｇｎｅｒ等［４１首次报道并证实了ＩＪＥ的可　行性和安全性。Ｉｉｈａｒａ等『ｊ０ｊ报道了８例腹腔镜胰岛索瘤切除　术，５例行ＬＥ，２例行腹腔镜胰腺远端切除术（１ａｐａｒｏｓｃｏｐｉｃ　ＤＯｈ　１０．３８７７／ｃｍａ．ｊ．ｉｓｓｎ．１６７４－６８９９．２０１０．０３．０２０　作者单位：１００８５３北京，中国人民解放军总医院肝胆外科　通讯作者：刘荣，Ｅ—ｍａｉｌ：３０１１ｉｕｒｏｎｇ＠１２６．ｃｏｍ　胰管而中转开腹，平均手术时问１７０　ｍｉｎ，平均出血量１５　ｍｌ０　５例行ＬＥ者术后有３例发生少量胰瘘，２例行ＬＤＰ者无并　发症。作者认为该手术适用于位于胰腺表面且离胰管和重要　血管的直径＜２　ｃｍ的良性小肿瘤。早前，临床普遍认为胰腺　钩突和胰头后方是ＬＥ的手术禁区，随着经验的积累和ＬＤＰ　的开展，医师发现此部位肿瘤可以在腔镜下快速显露并安全　剜除Ｉ１】　。　胰瘘是ＬＥ的主要并发症，此外，ＬＥ的并发症还包括出　血、淋巴瘘、壶腹部或十二指肠损伤（机械性或血供性）引起　的胆瘘、肠瘘等，但发生率较低。Ａｓｓａｌｉａ等【Ｉ引总结了２００３年　１０月以前文献报道的９３例腹腔镜胰腺内分泌肿瘤手术，其　中３９例行ＬＥ的患者术后１２例（３０．８％）发生胰瘘。Ｓｗｅｅｔ　等１８１报道了９例腹腔镜胰岛素瘤剜除术，术后７例（７７．８％）　发生轻度胰瘘，保守治疗后治愈。胰瘘发生最主要的因素就　是肿瘤与主胰管之问的距离，多数学者认为主胰管与病变安　全剜除的最小距离为２～３　ｍｍ［　０１。　目前，临床认为≤２　ｃｍ的肿瘤是腹腔镜剜除术的良好　适应证，当肿瘤＞２（３１１１似乎也是可以剜除的。Ｐａｒｋ等【ｌ４ｌ报道　了３０例胰头部胰岛细胞瘤的开腹剜除术，共３２个肿瘤，直　径平均１４　ｍｍ，成功剜除２７例，３例剜除失败后行胰十二指　肠切除术，剜除组患者平均７　ｄ恢复正常饮食，平均腹腔镜　引流２２　ｄ，胰瘘发生率为１５％，由此得出的结论是肿瘤能否　被安全剜除，重点不是肿瘤的体积而是与胰管的关系，对于　绝大多数直径＜４　ｃｍ的良性或低度恶性肿瘤，局部切除是　可行的，对于直径≥４（３ｍ的良性肿瘤或恶性肿瘤，行规范　的胰十二指肠切除或胰体尾切除则是必要的，大体积肿瘤行　ＬＥ的临床经验较少。笔者所在单位完成镜下剜除的最大的　肿瘤（胰岛素瘤）直径为２．９　ｔｉｎ，位于胰颈处，术后发生了严　重的胰瘘，通过胰管置管、经腹穿刺引流等方法，半年左右治　愈¨５Ｉ１６１。因此，笔者对大体积肿瘤行ＬＥ持保留态度。　三、腹腔镜胰腺节段切除术　１．腹腔镜胰腺远端切除术（１ａｐａｒｏｓｃｏｐｉｃ　ｄｉｓｔａｌ　ｐａｎｃｒｅａｔｅ—　ｃｔｏｍｙ，ＬＤＰ　１：ＬＤＰ是当今最普及、报道最多的一类腹腔镜胰　腺切除术　７－２０］，分保脾和联合脾脏切除两种术式。保留脾脏的　原则和开腹手术相同，良性疾病尽量保留脾脏，恶性肿瘤建议　联合脾脏切除，前提是手术安全，原则是救命第一，保脾第二。　保留脾脏又可细分为保留脾血管和切除脾血管两种保脾方　式。切除脾血管的保脾术是靠胃短血管、胃网膜左血管和脾结　中华腔镜外科杂志（电子版）２０１０年６月第３卷第３期Ｃｈｉｎ　Ｊ　Ｌａｐａｒｏｓｃｏｐｉｃ　Ｓｕｒｇｅｒｙ（Ｅｌｅｃｔｒｏｎｉｃ　Ｅｄｉｔｉｏｎ），Ｊｕｎｅ　２０１０，Ｖｏｌ　３，Ｎｏ　３　・５９’　肠血管来提供脾脏血供，也被称为“Ｗａｒｓｈａｗ”法ｌ　２ｌ１，相对于保　留脾血管的保脾术来说，手术技术难度低，术中出血的风险　小，但存在术后供血不足发生脾脓肿和梗死的可能，有症状的　脾梗死或脾脓肿需行二次手术切除脾脏１２２－２３］。Ｆｅｒｎａｎｄｅｚ—Ｃｒｕｚ　开腹组，分别为１０　ｄ和１６　ｄ。作者认为胰腺良性疾病的腹腔　镜胰体尾切除是安全可行的，虽然在手术时间和并发症发生率　上腹腔镜组与开腹组相当，但腹腔镜组术后恢复快于开腹组，　如胃肠功能恢复时间、正常经口进食时间和术后住院天数。　Ｇｉａｎｌｕｉｇｉ等［　７１报道了５８例ＬＤＰ，全组保脾率达８４．４％，平均手　术时间１６５ｍｉｎ，无一例输血，平均术后住院９　ｄ，２７例无并发　症的患者平均术后住院７．５　ｄ，３　ｌ例有并发症的患者平均术后　等　前瞻性的收集了ｌ９例保留脾脏的ＬＤＰ的临床数据，并将　Ｉ１例保留脾脏和脾血管的ＬＤＰ和另外８例保留脾脏切除脾　血管的ＬＤＰ（Ｗａｒｓｈａｗ法）进行了对比分析，结果发现Ｗａｒｓｈａｗ　法手术时间（１６５　ｍｉｎ）显著短于保留脾脏和脾血管的ＬＤＰ的　手术时问（２２２　ｒａｉｎ），术中出血显著减少（２２５　ｍｌ，４９５　ｍ１），术　住院１１　ｄ，其中１６例（２７．５％）为胰瘘患者，ｌ例胰瘘行ＣＴ　穿刺引流，３例再次行腹腔镜置管引流术，其余１２例保守治　后多普勒超声复查提示３例（１６％）出现脾脏并发症，均为　Ｗａｒｓｈａｗ手术组患者，其中２例证实为局灶性脾梗死，１例为　脾脓肿，后者术后５　ｄ出院，出院后２　ｄ再次入院行脾切除　术。为减少Ｗａｒｓｈａｗ法术后二次手术的可能，有学者建议切　除脾血管后至少术中观察脾脏表面颜色变化１　ｈ以排除脾　脏供血不足情况的发生Ｉ　。目前就此两种保留脾脏的方法孰　优孰劣尚无定论。　对于胰体尾良性或早期恶性肿瘤，保留脾血管和脾脏　的ＬＤＰ应是首选术式，而切除脾血管的保脾术式是为了确保　手术安全，转而进行的’种“无奈”的替代术式。由于胰体尾　与脾动静脉问小的血管联系较多（一般５～７支），而且血管　蒂短，分离过程中极易造成脾动静脉壁的破裂出血，前者手　术的难点在于如何在镜下将两者安全地分离。笔者采用上下　交替游离的方法获得了较好的效果［１２，２４１，先是将一小段脾动　静脉自胰体尾上缘处游离出来，离断胰腺后，向左上方向牵　拉胰体尾远端，使胰体尾与脾动静脉保持适当张力，使用超　声刀小心分离，粗的血管使用可吸收夹或钛夹夹闭后剪断，　脾动静脉上小出血点可使用纱布或器械压住后，缓慢显露，　使用氩气刀喷凝，或使用５－－０　Ｐｒｏｌｅｎｅ缝闭，非必要时不夹闭　脾动静脉主干。此外，笔者不建议将脾动静脉联合胰腺一起　使用直线切割闭合器离断。Ｓｕｚｕｋｉ等ｆｚ５１建议使用双极血管闭　合器ｆ　ｅｌｅｃｔｒｏｔｈｅｒｍａｌ　ｂｉｐｏｌａｒ　ｖｅｓｓｅｌ　ｓｅａｌｅｒ，ＥＢＶＳ）插入胰腺实　质内，联合胰腺组织闭合脾动静脉入胰腺的分支血管，该法　可将胰腺自脾血管安全的分离开来。Ｇｉａｎｌｕｉｇｉ等ｌｌ７ｊ在ＬＤＰ保　脾上较有心得，其完成的５８例ＬＤＰ中有３２例（５５．２％）保　留了脾脏，其中８４．４％同时保留了脾血管，他认为腹腔镜下　清晰的视野和精细的操作是将胰体尾从脾血管上安全分离　开来的最主要决定因素。　ＬＤＰ在手术时间、出血量上与开腹手术相似，但接受腹　腔镜手术的患者术后恢复快，术后住院时间短，还有切口美观，　术前对患者造成的心理负担轻等优点。Ｋｉｍ等［　８１将其完成的　９３例ＬＤＰ病例与同期完成的３５例开腹胰体尾切除术进行了　对比分析，腹腔镜组和开腹组在手术时间上差异无统计学意　义，分别是１９５　ｍｉｎ和１９０　ｍｉｎ；在保脾率上腹腔镜组显著高　于开腹组，分别是４Ｏ．８％和５．７％，两组均无围手术期死亡；　总的并发症发生率腹腔镜组为２４．７％，开腹组为２９％，两组　差异无统计学意义，其中胰腺相关的并发症及胰瘘的发生率　腹腔镜组和开腹组分别为１１．８％、８．６％和１７．２％、１４．３％。术　后胃肠功能恢复时间腹腔镜组显著早于开腹组，分别是（２．８±　１．３）ｄ和（４．５±１．６）ｄ，术后平均住院时间腹腔镜组显著少于　疗后治愈。结果表明ＬＤＰ是安全、可靠的。国内目前单中心最　大一一宗病例是由浙医附院牟一平等１２，１完成的，共３２例，具体　资料不详。　ＬＤＰ的主要并发症依然是胰瘘，文献报道发生率最高为　２７．５％　加】，与开腹手术基本相当。Ｍａｂｒｕｔ等［９１总结了２５个欧　洲中心的１２７例腹腔镜胰腺手术，其中ＬＤＰ　９８例，并发症发　生率为２６．５％，胰瘘为１６．３％。Ｋｉｍ等１－　道的９３例ＬＤＰ患　者术后总的并发症发生率为２４．７％，胰瘘８．６％。Ｇｉａｎｌｕｉｇｉ等　报道的５８例ＬＤＰ术后胰瘘发生率高达２７．５％。就如何有　效降低胰瘘发生率，国内外尚无统一观点，笔者认为根据胰　腺质地和厚度选择使用合适的镜下直线切割闭合器离断胰　腺，尽可能找到并结扎主胰管，氩气道喷凝胰腺断面，对拢　缝合胰腺残端，喷洒纤维蛋白胶可能会减少胰瘘的发生，但　上述方法均缺乏循证医学证据。脾静脉或门静脉血栓也是　胰体尾联合脾脏切除后常见的并发症，术后可使用抗凝药　进行预防。　结合文献和自身经验，ＬＤＰ手术适应证应为：（１）无上　腹部手术及胰腺炎发作病史，胆囊切除术除外。（２）胰体尾处　单发良性肿瘤，大小≤２　ｅｍ，肿瘤与主胰管、脾动静脉或脾　门关系紧密，剜除风险过大者。（３）胰体尾处多发良性肿瘤。　（４）胰体尾处大小在２—６　ｅｍ的良性肿瘤。以笔者的经验，　＞２　ｃｍ的胰腺内肿瘤，与主胰管的距离基本上均小于安全　距离，单纯剜除后严重胰瘘可能性大，建议以胰体尾切除为　主要术式，此外，体积过大的肿瘤存在镜下显露困难、操作难　度大、手术风险高的问题，因此＞６　ｃｍ的肿瘤不建议行腹腔　镜下切除。（５）胰体尾处囊性疾病，大小可不受限制。（６）胰体　尾处交界性肿瘤，如粘液性囊腺瘤，或早期恶性肿瘤尚未出　现淋巴结转移或周围器官侵犯者。　采用腹膜后入路治疗胰腺病变最早被成功运用于腹腔　镜急性胰腺炎感染坏死组织清除术，尽管已有动物实验（　和　人体应用解剖学研究证实经腹膜后胰体尾切除术是安全、可　行的，但暂无任何临床报道。　２．腹腔镜胰腺中段切除ｉｓ　’２ｓ］及腹腔镜全胰切除术ｐ’２７］：这　两种术式临床鲜有报道，具体疗效有待进一步研究。少数完　成过此术式的学者对其持支持的态度。Ｏｒｓｅｎｉｑｏ等【珥于２００６年　成功完成１例腹腔镜下胰腺中段切除术，手术使用超声刀切　断胰腺，缝扎近端主胰管，远端行胰肠Ｒｏｕｘ—ｅｎ—Ｙ吻合，手　术时间３３０　ｍｉｎ，出血３００　ｍｌ，术后恢复顺利，无任何并发症，　作者认为该手术是安全、可行的，但仅适用于腔镜技术高超　的医师。　・６Ｏ・　中华腔镜外科杂志（电子版）２０１０年６月第３卷第３期Ｃｈｉｎ　ｊ　Ｌａｐａｒｏｓｃｏｐｉｃ　Ｓｕｒｇｅｒｙ（Ｅｌｅｃｔｒｏｎｉｃ　Ｅｄｉｔｉｏｎ），Ｊｕｎｅ　２０１０，Ｖｏｌ　３，Ｎｏ．３　四、腹腔镜胰十二指肠切除术（１ａｐａｒｏｓｃｏｐｉｃ　ｐａｎｃｒｅａｔｏ—　ｄｕｏｄｅｎｅｃｔｏｍｙ，ＬＰＤ）　当前，腹腔镜在胰腺领域争议最大的当属ＬＰＤ，此术式　是腹部外科领域内涉及脏器最多、难度最大、风险最高的手　术之一，要在完全腹腔镜下完成更是难上加难。手术难点在　于：（１）手术时间过长，气腹对机体影响显著，特别是对老年　和心肺功能欠佳的患者；（２）镜下出血的处理，该手术涉及　众多与血管相关的操作，如胃十二指肠动脉、胃网膜右血管、　胰腺钩突与肠系膜上动静脉间的血管联系等，处理这些血管　时需使用缝合或夹闭的方法，费时又增加了患者的医疗费　用；（３）镜下消化道重建技术要求高，难以达到满意的吻合　效果。　早期开展ＬＰＤ时疗效欠佳，并未体现出腔镜手术在该　术式上的优势［２９－３・１。】９９４年Ｇａｇｎｅｒ等【２９】于１９９２年完成Ｉ临床　上首例手助式ＬＰＤ　ｆ　Ｈａｎｄ—ｐｏｒｔ技术），患者术后住院３０　ｄ，　并出现空肠溃疡、胃排空延迟等并发症。１９９７年Ｇａｇｎｅｒ等　总结报道了ｌ０例ＬＰＤ结果，平均手术时间８．５　ｈ，平均住院　２２．３　ｄ，其中４例中转开腹，术后１例胃排空延迟，１例胰瘘，　１例脾出血（２４　ｈ后再次手术１，作者自己也否认ＬＰＤ可以给　患者带来益处。２００５年卢榜裕等ｐ暇道了他们的早期手术经验，　共５例，手术均成功，手术时　３６０～６６０　ａｒｉｎ，平均５２８　ｍｉｎ，术　中出血１５０～２０００　ｍｌ，平均７７０　ｍｌ，术后平均住院２５．４　ｄ，　术后３例出现并发症，其中ｌ例出现小量胰瘘，１例出现消　化道应激性溃疡出血，１例术后因复发性胰腺炎、肺部感染　再次手术后死亡。　新近报道ＬＰＤ例数逐渐增多，研究结果也较为喜人。　２００２年，Ｈｕｓｃｈｅｒ等口　报道了３１例ＬＰＤ经验，截止到２００６年　６月他已完成超过６０例的ＬＰＤ。２００４年，在墨西哥坎昆召开　的第九届世界内镜外科会议七．意大利的Ｃｈｒｉｓｔｉａｎｏ医师报　道了其自１９９５年起做ＬＰＤ的经验，３７例中２８例是恶性病　变，９例是良性病变，２３例ｆ　６２．１２％）手术成功，１３例保留　幽门，１４例转为开腹手术，平均手术时间为４１０　ｒａｉｎ。仅１例　患者死亡（含２ｌ例恶性肿瘤患者）。２００６年Ｄｕｌｕｃｑ等ｆ３３１报　道了该中心自１９９９年３月至２００５年６月完成的２５例　ＬＰＤ，患者平均年龄（６２±１４）岁，男９例，女１６例，１３例镜下　完成消化道重建，９例行小切口完成消化道重建，３例中转开　腹，平均手术时间（２８７±３９）ｍｉｎ，手术出血（１０７±４８）ｍｌ。　术后平均胃肠道恢复时间（６±１．５）ｄ，生活自理时间（４．８±　０．５）ｄ，术后住院（１６．２±２．７）ｄ，７例术后发生并发症，ｌ例　３　ｄ后死于心脏原因。所有标本切缘阴性，恶性肿瘤患者平均　切除（１８±５）个淋巴结。作者认为ＬＰＤ是安全、可行的，可　获得较好的临床疗效，但需要由腔镜技术高超的医师来完　成，手术和开腹一样，可以保证足够的手术切缘和肿瘤切除　原则的遵循。Ｐａｌａｎｉｖｅｌｕ等［３４１报道了其自１９９８年至２００６年　间完成的４２例ＬＰＤ，其中壶腹癌２４例，囊腺癌４例，胰头　癌９例，低位胆总管癌３例，胰头肿块型胰腺炎２例，患者　＿平均年龄６２岁（２８　７０岁），围手术期内死亡１例，随访过　程中有２例分别于术后第２２个月和第３６个月失访，其余　均获随访，２例肿瘤转移，１例肿瘤复发。恶性肿瘤、壶腹癌、　囊腺癌、胰头癌和低位胆总管癌５年生存率分别为３２％、　３０．７％、３３－３％、１９．１％和５０％。预后生存分析提示镜下淋　巴组织侵犯是预后不良的因素，并存慢性胰腺炎时手术并发　症发生率会明显升高。笔者认为ＬＰＤ适用于局限的恶性肿　瘤（组织学类型不限），手术患者短期恢复快，并可获得长期　生存。　ＬＰＤ中技术要求最高的、操作最费时的是消化道重建，　大量重复的缝合、打结在镜下十分困难并且费时，此时机器　人的应用显现了明显的优势。笔者参加了由二炮总医院举办　的２００９年北京达芬奇机器人手术系统在肝胆胰外科现场演　示研讨会，有幸欣赏了美国Ｐｉｅｒ　Ｃｒｉｓｔｏｆｏｒｏ　Ｇｉｕｌｉａｎｏｐｔｉ教授完　成的２例机器人辅助的ＬＰＤ，整个手术过程顺利，出血少，除　去设备准备时间，真正的操作时间基本在５　ｈ左右，机器人　的优势体现明显，特别是镜下缝合打结、组织器官的精细游　离等。据称Ｇｉｕｌｉａｎｏｐｔｉ教授目前己完成７０余例ＬＰＤ，其中　３０余例是在机器人辅助下完成，几乎所有的病例均在镜下　完成消化道重建。　综上所述，对于拥有丰富腹腔镜胃肠手术经验以及开　腹胰十二指肠切除术经验的外科医师来说，ＬＰＤ是安全的、　可行的，能获得令人满意的近期疗效。然而进一步高级别的　临床证据有待于手术病例的积累以及随机临床试验的开展，　而对于手术的肿瘤根治性、远期疗效乃至术后生命质量的评　价则应当在今后的研究中给予更多关注。这必将有助于腹腔　镜胰十二指肠切除术的进一步推广与应用。　五、腹腔镜在胰腺手术中应用的展望　随着新技术的进步和术者经验的积累，腹腔镜在胰腺　疾病的诊断、分期和可切除性评估上的应用已逐步减少，相　反，腹腔镜在胰腺手术中的应用逐渐发展起来，手术适应证　不断拓展，安全性不断提升。目前，腹腔镜在早期急性坏死　性胰腺炎、慢性胰腺炎、＜６　ｃｍ的良性肿瘤、早期恶性肿瘤　及部分先天性胰腺疾病中的应用已得到临床认可，手术方　式涉及除胰腺移植以外的所有术式，但在体积过大的实性　肿瘤、晚期恶性肿瘤，特别是需要复杂消化道重建手术（例　如胰十二指肠切除术）中的应用尚存争议。相信随着超声导　航、机器人、新的镜下消化道重建器械的应用和改进ｐ　１，必　定会进一步拓展腹腔镜在胰腺外科中的应用，以腹腔镜为　主的胰腺微创治疗必定成为胰腺外科今后的主流方向，正　如美国芝加哥西北大学附属Ｆｅｉｎｂｅｒｇ医学院的经验所示，　该院目前采用腹腔镜完成的肝胆外科手术量已达同期手术　的８Ｏ％　。在这里，我们也大胆的预测，在不久的将来，胰　腺手术也必然如此１　参考文献　１　２　中华腔镜外科杂志（电子版）２０１０年６月第３卷第３期３　Ｃｈｉｎ　Ｊ　Ｌａｐａｒｏｓｃｏｐｉｃ　Ｓｕｒｇｅｒｙ（Ｅｌｅｃｔｒｏｎｉｃ　Ｅｄｉｔｉｏｎ），Ｊｕｎｅ　２０１０，Ｖｏｌ　３，Ｎｏ．３　Ｗａｒｓｈａｗ　ＡＬ．Ｃｏｎｓｅｒｖａｔｉｏｎ　ｏｆ　ｔｈｅ　ｓｐｌｅｅｎ　ｗｉｔｈ　ｄｉ　ｓｔａｌ　Ｅｄｗｉｎ　Ｂ，Ｍａ］ａ　Ｔ，Ｍａｔｈｉｓｅｎ，ｅｔ　ａ１．Ｌａｐａｒｏｓｃｏｐｉｃ　ｒｅｓｅｃｔｉｏｎ　ｏｆ　ｔｈｅ　ｐａｎｃｒｅａｓ：ａ　ｆｅａｓｉｂｉ１ｉｔｙ　ｓｔｕｄｙ　ｏｆ　ｔｈｅ　ｓｈｏｒｔ　ｔｅｒｍ　ｐａｎｃｒｅａｔｅｃｔ０ｍｙ．Ａｒｃｈ　Ｓｕｒｇ，ｌ９８８，１２３（５）：５５０—５５３．　Ｆｅｒｎｄ　ｎｄｅｚ—Ｃｒｕｚ　Ｌ，Ｍａｒｔｉ　ｎｅｚ　Ｉ，Ｇｉ１ａｂｅｒｔ　Ｒ，ｅｔ　ａ１．　Ｌａｐａｒｏｓｃｏｐｉｃ　ｄｉｓｔａｌ　ｐａｎｃｒｅａｔｅｃｔｏｍｙ　ｃｏｍｂｉｎｅｄ　ｗｉｔｈ　ｐｒｅｓｅｒｖａｔｉｏｎ　ｏｆ　ｔｈｅ　ｓｐ１ｅｅｎ　ｆｏｒ　ｃｙｓｔｊｃ　ｎｅｏｐｌａｓｍｓ　ｏｆ　ｏｕｔｃｏｍｅ．Ｓｕｒｇ　Ｅｎｄｏｓｃ，２００４，１８（３）：４０７—４１　１．　４　Ｇａｇｎｅｒ　Ｍ．Ｐｏｍｐ　Ａ．Ｈｅｒｒｅｒａ　ＭＦ．Ｅａｒｌｙ　ｅｘｐｅｒｉｅｎｃｅ　ｗｉｔｈ　ｌａｐａｒｏｓｃｏｐｉｃ　ｒｅｓｅｃｔｉｏｎｓ　ｏｆ　ｉｓｌｅｔ　ｃｅｌ１　ｔｕｍｏｒｓ．Ｓｕｒｇｅｒｙ，　１９９６，１２０（１６）：１０５ｌ　１０５４．　Ａｙａｖ　Ａ＇Ｂｒｅｓｌｅｒ　Ｌ　Ｂｒｕｎａｕｄ　Ｌ，ｅｔ　ａ１．Ｌａｐａｒｏｓｃｏｐｉｃ　ａｐｐｒｏａｃｈ　ｆｏｒ　ｓｏｌｉｔａｒｙ　ｉｎｓｕｌｉｎｏｍａ：ａ　ｍｕｌｔｉｃｅｎｔｒｅ　ｓｔｕｄｙ．Ｌａｎｇｅｎｂｅｃｋｓ　Ａｒｃｈ　Ｓｕｒｇ，２００５，３９０　：１３４　１４ｑ　６　ｔｈｅ　ｐａｎｃｒｅａｓ．Ｊ　Ｇａｓｔｒｏｉｎｔｅｓｔ　Ｓｕｒｇ，２００４，８（４）：４９３　５０１．　牟一平，陈其龙．腹腔镜胰体尾切除术的手术经验．肝胆外科　杂志，２００８，１６（３）：１６８—１７０．　刘荣，周宁新，黄志强，等．腹腔镜胰体尾切除术的临床应用　（附４例报告）．消化外科，２００５，４（４）：２３７—２３９．　Ｓｕｚｕｋｉ　０，Ｔａｎａｋａ　Ｓ，Ｈｉｒａｎｏ　Ｓ，ｅｔ　ａ１．Ｅｆｆｉｃａｃｙ　ｏｆ　ｔｈｅ　Ｆｅｒｎｄ　ｎｄｅｚ—Ｃｒｕｚ　Ｌ，Ｓａ　ｅｎｚ　Ａ，Ａｓｔｕｄｉｌｉｏ　Ｅ，ｅｔ　ａ１．Ｏｕｔｃｏｍｅ　ｏｆ　ｌａｐａｒｏｓｃｏｐｉｃ　ｐａｎｃｒｅａｔｉｃ　ｓｕｒｇｅｒｙ：ｅｎｄｏｃｒｉｎｅ　ａｎｄ　ｎｏｎｅｎｄｏｃｒｉｎｅ　ｔｕｍｏｒｓ．Ｗｏｒｌｄ　Ｊ　Ｓｕｒｇ，２００２，２６（８）：１０５７—１０６５．　Ｌｏ　ＣＹ，Ｃｈａｎ　ＷＦ，Ｌｏ　ｅｔ　ａ１．Ｓｕｒｇｉｃａｌ　ｔｒｅａｔｍｅｎｔ　ｏｆ　ｐａｎｃｒｅａｔｉｃ　ｅｌｅｃｔｒｏｔｈｅｒｍａｌ　ｂｉｐｏｌａｒ　ｖｅｓｓｅ１　ｓｅａｌｅｒ　ｉｎ　ｌａｐａｒｏｓｃｏｐｉｃ　ｓｐｌｅｅｎ—ｐｒｅｓｅｒｖｉｎｇ　ｄｉｓｔａｌ　ｐａｎｃｒｅａｔｅｅｔｏｍｙ　ｗｉｔｈ　ｉｎｓｕｌ　ｉｎｏｍａｓ　ｉｎ　ｔｈｅ　ｅｒａ　ｏｆ　ｌａｐａｒｏｓｃｏｐｙ．Ｓｕｒｇ　Ｅｎｄｏｓｃ，　２００４，１８：２９７—３０２．　Ｓｗｅｅｔ　ＭＰ，　Ｉｚｕｍｉｓａｔｏ　Ｙ，Ｗａｙ　ＬＷ，ｅｔ　ａ１．Ｌａｐａｒｏｓｃｏｐｉｃ　ｃｏｎｓｅｒｖａｔｉｏｎ　ｏｆ　ｔｈｅ　ｓｐｌｅｎｉｃ　ａｒｔｅｒｙ　ａｎｄ　ｖｅｉｎ．Ｊ　Ｇａｓｔｒｏｉｎｔｅｓｔ　Ｓｕｒｇ，２００９，１３（１）：１５５一ｌ５８．　Ｔａｋａｄａ　Ｉｃｈｉｈａｒａ　ＬＴｏｙａｍａ　Ｈ　ｅｔ　ａ１．Ｒｅｔｒｏｐｅｒｉｔｏｎｅｏｓｃｏｐｉｃ　ｌａｐａｒｏｓｃｏｐｉｃ　ｄｉｓｔａｌ　ｐａｎｃｒｅａｔｅｃｔｏｍｙ　ｗｉｔｈ　ｓｐｌｅｅｎ　ｅｎｕｃｌｅａｔｉｏｎ　ｏｆ　ｉｎｓｕｌ　ｉｎｏｍａｓ．Ａｒｃｈ　Ｓｕｒｇ，２００７，１４２（１２）：　ｌ２０２—１２０４．　９　孙　ｓａｌｖａｇｅ．Ｈｅｐａｔｏｇａｓｔｒ０ｅｎｔｅｒｏｌｏｇｙ，２００４，５１（５８）：９２５—９２７．　∞　∞　Ｄｕｌｕｃｑ　ＪＬ，Ｗｉｎｔｒｉｎｇｅｒ　Ｐ，Ｓｔａｂｉ１ｉｎｉ　Ｃ，ｅｔ　ａ１．Ａｒｅ　ｍａｊｏｒ　ｌａｐａｒｏｓｃｏｐｉｃ　ｐａｎｅｒｅａｔｉｃ　ｒｅｓｅｃｔｉｏｎｓ　ｗｏｒｔｈｗｈｉｌｅ？Ａ　Ｍａｂｒｕｔ　ＪＹ，Ｆｅｒｎａｎｄｅｚ—Ｃｒｕｚ　Ｌ＇Ａｚａｇｒａ　ＪＳ，ｅｔ　ａ１．Ｌａｐａｒｏｓｃｏｐｉｃ　ｐａｎｃｒｅａｔｉｃ　ｒｅｓｅｃｔｉｏｎ：ｒｅｓｕｌｔｓ　ｏｆ　ａ　ｍｕ１ｔｉｃｅｎｔｅｒ　Ｅｕｒｏｐｅａｎ　ｓｔｕｄｙ　ｏｆ　１２７　ｐａｔｉｅｎｔｓ．Ｓｕｒｇｅｒｙ，２００５，１３７（６）：５９７—６０５．　Ｉｉｈａｒａ　Ｍ．Ｏｂａｒａ　Ｔ．Ｒｅｃｅｎｔ　ａｄｖａｎｃｅｓ　ｉｎ　ｍｉｎｉｍａｌ１Ｙ　ｉｎｖａｓｉｖｅ　ｐｒｏｓｐｅｃｔｉｖｅ　ｓｔｕｄｙ　ｏｆ　３２　ｐａｔｉｅｎｔｓ　ｉｎ　ａ　ｓｉｎｇｌｅ　ｉｎｓｔｉｔｕｔｉｏｎ　Ｓｕｒｇ　Ｅｎｄｏｓｃ，２００５，１９（１８）：１０２８—１０３４．　Ｏｒｓｅｎｉｇｏ　Ｅ，Ｂａｃｃａｒｉ　Ｐ，Ｂｉｓｓｏｌｏｔｔｉ　Ｇ，ｅｔ　ａ１．Ｌａｐａｒｏｓｃｏｐｉｃ　ｐａｎｅｒｅａｔｉｃ　ｓｕｒｇｅｒｙ．Ａｓｉａｎ　Ｊ　Ｓｕｒｇ，２００３，２６（２）：８６—９１．　赵国栋，刘荣，罗英，等．完全腹腔镜胰腺钩突部胰岛细胞瘤剜　ｃｅｎｔｒａｌ　ｐａｎｃｒｅａｔｅｅｔｏｍｙ．ＡＩＩｌ　Ｊ　Ｓｕｒｇ，２００６，１９１（４）：５４９—５５２．　Ｇａｇｎｅｒ　Ｍ，Ｐｏｍｐ　Ａ．Ｌａｐａｒｏｓｃ０ｐｉｃ　ｐｙｌｏｒｕｓ—ｐｒｅｓｅｒｖｉｎｇ　除术１例报告．中国微创外科杂志，２００８；８（９）：８４５—８４６．　刘荣，胡明根，周宁新，等．腹腔镜胰体尾切除术的临床应用　ｐａｎｃｒｅａｔｏｄｕ０ｄｅｎｅｃｔｏｍｙ．Ｓｕｒｇ　Ｅｎｄｏｓｃ，１９９４，８（５）：４０８—４１０．　Ｇａｇｎｅｒ　Ｍ，Ｐｏｍｐ　Ａ．Ｌａｐａｒｏｓｃｏｐｉｃ　ｐａｎｃｒｅａｔｉｃ　ｒｅｓｅｃｔｉｏｎ：Ｉｓ　（附５例报告）．腹腔镜外科杂志，２００６，１ｌ（４）：２７１－２７３．　Ａｓｓａｌｉａ　Ａ，Ｇａｇｎｅｒ　Ｍ．Ｌａｐａｒ０ｓｃＯｐｉｃ　ｐａｎｃｒｅａｔｉｃ　ｓｕｒｇｅｒｙ　ｉｔ　ｗｏｒｔｈｗｈｉｌｅ？Ｊ　Ｇａｓｔｒｏｉｎｔｅｓｔ　Ｓｕｒｇ，１９９７，１（１）：２０—２６．　ｆｏｒ　ｉ　ｓ　１　ｅｔ　ｃｅｌ　ｌ　ｔｕｍｏｒｓ　ｏｆ　ｔｈｅ　ｐａｎｃｒｅａｓ．Ｗｏｒｄ　Ｊ　Ｓｕｒｇ，　卢榜裕，陆文奇．李杰，等．电视腹腔镜胰十二指肠切除术５例　报告．中国微创外科杂志，２００５，５（１１）：８７７—８７９．　Ｔａｋａｏｒｉ　ｋＴａｎｉｇａｗａ　Ｍ　Ｌａｐａｒｏｓｃｏｐｉｃ　ｐａｎｃｒｅａｔｉｃ　ｒｅｓｅｃｔｉｏｎ：　２００４，２８（１２）：１２３９—１２４７．　ｌ４　Ｐａｒｋ　ＢＪ，Ａｌｅｘａｎｄｅｒ　ＨＲ，Ｌｉｂｕｔｔｉ　ＳＫ，ｅｔ　ａ１．Ｏｐｅｒａｔｉｖｅ　ｍａｎａｇｅｍｅｎｔ　ｏｆ　ｉｓｌｅｔ—ｃｅ１ｌ　ｔｕｍｏｒｓ　ａｒｉｓｉｎｇ　ｉｎ　ｔｈｅ　ｈｅａｄ　ｔｈｅ　ｐａｓｔ，ｐｒｅｓｅｎｔ，ａｎｄ　ｆｕｔｕｒｅ．Ｓｕｒｇ　Ｔｏｄａｙ，２００７，３７（７）：　５３５—５４５．　ｏｆ　ｔｈｅ　ｐａｎｃｒｅａｓ．Ｓｕｒｇｅｒｙ，１９９８，１２４（６）：１０５６—１０６１．　Ｌｕｏ　Ｙ，Ｌｉｕ　Ｒ，Ｈｕ　ＭＧ，ｅｔ　ａ１．Ｌａｐａｒｏｓｃｏｐｉｃ　ｓｕｒｇｅｒｙ　ｆｏｒ　ｐａｎｃｒｅａｔｉｃ　ｉｎｓｕｌ　ｉｎｏｍａｓ：Ａ　ｓｉｎｇｌｅ—ｉｎｓｔｉｔｕｔｉｏｎ　ｅｘｐｅｒｉｅｎｃｅ　Ｄｕｌｕｃｑ　ＪＬ，Ｗｉｎｔｒｉｎｇｅｒ　Ｐ，Ｍａｈａｊｎａ　Ａ．Ｌａｐａｒｏｓｃ０ｐｉｃ　ｐａｎｃｒｅａｔｉｃｏｄｕｏｄｅｎｅｃｔｏｍｖ　ｆｏｒ　ｂｅｇｎｉｇｎ　ａｎｄ　ｍａｌｉａｇｎａｎｔ　ｏｆ　２９　Ｃａｓｅｓ．Ｊ　Ｇａｓｔｒｏｉｎｔｅｓｔ　Ｓｕｒｇ，２００９，１３（５）：９４５—９５０．　１６　ｄｉｓｅａｓｅｓ．Ｓｕｒｇ　Ｅｎｄｏｓｃ，２００６，２０（７）：１０４５—１０５０．　Ｐａｌａｎｉｖｅｌｕ　ｃ，Ｊａｎｉ　Ｋ　Ｓｅｎｔｈｉ　ｌｎａｔｈａｎ　Ｐ，ｅｔ　ａ１．Ｌａｐａｒｏｓｃｏｐｉｃ　ｐａｎｃｒｅａｔｉｃｏｄｕｏｄｅｎｅｃｔｏｍｙ：ｔｅｃｈｎｉｑｕｅ　ａｎｄ　ｏｕｔｃｏｍｅｓ．Ｊ　Ａｍ　刘荣，胡明根，罗英，等．腹腔镜胰岛细胞瘤切除３Ｏ例临床报　告．中华外科杂志，２００８，４６（２３）：ｉ７６６－１７６８．　Ｍｅｌｏｔｔｉ　Ｇ，Ｂｕｔｔｕｒｉｎｉ　Ｇ，ＰｉＣＣＯ１ｉ　Ｍ，ｅｔ　ａ１．Ｌａｐａｒｏｓｃｏｐｉｃ　ｄｉ　ｓｔａｌ　ｐａｎｃｒｅａｔｅｃｔ０ｍｙ：ｒｅｓｕｌｔｓ　ｏｎ　ａ　ｃｏｎｓｅｃｕｔｉｖｅ　ｓｅｒｉｅｓ　Ｃｏｌ　１　Ｓｕｒｇ，２００７，２０５（２）：２２２—２３０．　Ｍｉｋａｍｉ　ＤＪ，Ｍｅｌｖｉｎ　ＷＳＲｏｂｏｔｉｃ　ａｓｓｉｓｔｅｄ　ｐａｎｃｒｅａｔｉｃ　ｓｕｒｇｅｒｙ．　Ｐｒｏｂｌｅｍｓ　ｉｎ　Ｇｅｎｅｒａｌ　Ｓｕｒｇｅｒｙ，２００３，２０：４６—５０．　ｏｆ　５８　ｐａｔｉｅｎｔｓ．Ａｎｎ　Ｓｕｒｇ，２００７，２４６（１１）：７７～８２．　Ｋｉｍ　ＳＣ，Ｐａｒｋ　ＫＴ，Ｈｗａｎｇ　ＪＷ，ｅｔ　ａ１．Ｃｏｍｐａｒａｔｉｖｅ　ａｎａｌｙｓｉｓ　ｏｆ　ｃｌｉｎｉｃａｌ　ｏｕｔｃｏｍｅｓ　ｆｏｒ　ｌａｐａｒｏｓｃｏｐｉｃ　ｄｉｓｔａｌ　ｐａｎｃｒｅａｔｉｃ　ｒｅｓｅｃｔｉｏｎ　ａｎｄ　ｏｐｅｎ　ｄｉｓｔａｌ　ｐａｎｃｒｅａｔｉｃ　ｒｅｓｅｃｔｉｏｎ　ａｔ　ａ　Ｋｏｆｆｒｏｎ　ＡＪ，Ａｕｆｆｅｎｂｅｒｇ　Ｇ，Ｋｕｎｇ　Ｒ，ｅｔ　ａ１．Ｅｖａｌｕａｔｉｏｎ　ｏｆ　３００　ｍｉｎｉｍａｌｌｙ　ｉｎｖａｓｉｖｅ　ｌｉｖｅｒ　ｒｅｓｅｃｔｉｏｎｓ　ａｔ　ａ　ｓｉｎｇｌｅ　ｉｎｓｔｉｒｕｔｉｏｎ：ｌｅｓｓ　ｉｓ　ｍｏｒｅ．Ａｎｎ　Ｓｕｒｇ．２００７。２４６（３）：３８５　３９４．　ｓｉｎｇｌｅ　ｉｎｓｔｉｔｕｔｉｏｎ．Ｓｕｒｇ　Ｅｎｄｏｓｃ，２００８，２２（１０）：２２６１—２２６８．　牟一平，柴振中．腹腔镜在胰腺囊性疾病中的应用．临床外科　杂志，２００８，１６（１１）：７２６—７２８．　２０　王港，修典荣，马朝来．腹腔镜胰腺远端切除术２６例．中国微　创外科杂志，２００９，９（１）：５－７．　（收稿日期：２０１０－０２—２０）　（本文编辑：王立敏）　赵国栋，胡明根，刘荣．治疗性腹腔镜胰腺手术的进展与评估［Ｊ／ＣＤ］．ｑ－华腔镜外科杂志：电子版，２０１０，３（３）：２８１．２８５