医疗损害的原因力

⼀、原因⼒规则的解释

德国学者A指出：“使⼈负损害赔偿的，不是因为有损害，⽽是因为有过失，其道理就如同化学上之原则：使蜡烛燃烧的，不是光，⽽是氧，⼀般的浅显明⽩。”A观点确⽴了民事侵权赔偿的归责原则是⾏为⼈因有过失，并且因过失⾏为致使损害结果产⽣的过错原则。在此原则下，⾸要的是损害原因。

考察过失⾏为之所以成为损害结果的“因”，⼀般借⽤XX法系事实因果关系的检验规则，即“若⾮则⽆”（but-for）检验规则。所谓“若⾮则⽆”，即“若⽆该⾏为，则⽆该结果；若有该⾏为，则有该结果”。⽤“若⾮则⽆”规则检验过失⾏为是否为损害结果的“因”，简单明了，但对于多因⼀果判断却难以奏效。在此场合下，需要另外⼀种检验规则判断损害结果的“因”，这就是原因⼒规则。

原因⼒规则是指构成侵害的多个原因共同对损害结果起着作⽤，但对损害结果所起的作⽤⼤⼩不同，⽤以度量的尺度就是原因⼒，⼜叫“参与度”。解析原因⼒的⽬的是对于多因⼀果⽽⾔，厘清原因⼒⼤⼩，分析过失⾏为之轻重，平衡赔偿责任之⼤⼩。

我国侵权责任法虽然尚未将原因⼒列为专项规定，但因司法实务需要，原因⼒散见在侵权法律条⽂之中。1987 年施⾏的《民法通则》第131 条对过错⽐较作出明确规定，受害⼈对于损害的发⽣也有过错的，可以减轻侵害⼈的民事责任。使“过失相抵”规则成为原因⼒规则的法律依据。

1992年1⽉1⽇施⾏的《道路交通事故处理办法》第17 条第1 款规定：“公安机关在查明交通事故原因后，应当根据当事⼈的违章⾏为与交通事故之间的因果关系，以及违章⾏为在交通事故中的作⽤，认定当事⼈的交通事故责任。”其中“违章⾏为在交通事故中的作⽤”，就是关于原因⼒规则的规定。

2001年最⾼⼈民法院《关于审理触电⼈⾝损害赔偿案件若⼲问题的解释》第2条第2款规定：“…对因⾼压电引起的⼈⾝损害是由多个原因造成的，按照致害⼈的⾏为与损害结果之间的原因⼒确定各⾃的责任。致害⼈的⾏为是损害结果发⽣的主要原因，应当承担主要责任；致害⼈的⾏为是损害结果发⽣的⾮主要原因，则承担相应的责任。”这是迄今为⽌对原因⼒及其规则最为清晰完整的表述。

2003 年最⾼⼈民法院《关于审理⼈⾝损害赔偿案件适⽤法律若⼲问题的解释》第3条第2款也规定了原因⼒对于⽆意思联络的数⼈致害责任承担的作⽤，即：⼆⼈以上没有共同故意或者共同过失，但其分别实施的数个⾏为间接结合发⽣同⼀损害后果的，应当根据过失⼤⼩或者原因⼒⽐例各⾃承担相应的赔偿责任。

2009年12⽉26⽇通过的《侵权责任法》第⼆章关于责任构成和责任⽅式，回避了对原因⼒及规则的规定，但在第⼀章⼀般规定的第五条规定，其他法律对侵权责任另有特别规定的，依照其规定。

所以说，⽤原因⼒分析判断多因⼀果，成为法律依据。

原因⼒规则在侵权损害案件中之所以⾄关重要，是不依该规则，则⽆从断案。在医疗事故或医疗损害赔偿案件中，法官常将原因⼒称之为“损害参与度”或者“医疗过错参与度”。损害参与度是指在医疗⾏为造成的损害结果与患者⾃⾝疾病共同存在的情况下，患者接受治疗时疾病状态或医疗过失⾏为的介⼊程度。

医疗过错参与度主要是将医疗过失⾏为与患者疾病原因、患者特殊体质原因以及医疗意外原因进⾏⽐较，所以原则上不必进⾏过错⽐较，仅⽐较原因⼒就能够确定医疗机构的赔偿责任。如果医疗机构的过失程度特别重⼤或者过于轻微，则应当依据对过失程度的判断，适当加重或者减轻医疗机构的赔偿责任，可以不完全按照原因⼒的程度确定。 例如患者B，B超影像显⽰其右侧输卵管包块，左侧输卵管囊肿，医院出具诊断报告时，将左右颠倒，写成左侧输卵管包块，右侧输卵管囊肿。当天B接受腹腔镜⼿术，医院将有包块的右侧输卵管切除，左侧作输卵管伞端造⼝并清除粘连，病理检验右侧输卵管妊娠。事后患者认为医院将其输卵管病症左右颠倒，使其丧失右侧输卵管，且左侧囊肿存在，导致不能⾃然妊娠，起诉医院索赔。就过错⽽⾔，医⽣对B超影像发⽣镜像记录错误，应属于疏忽⼤意。但就患者治疗结果⽽⾔其右侧输卵管妊娠已有⾎液渗出，必须⼿术切除，其左侧输卵管伞端造⼝不但清除囊肿，还创造排卵条件。结果对患者有利⽆害，B超诊断错误并未产⽣损害后果，法院⼀、⼆审均认为医院不应担责。 ⼆、医疗损害原因⼒规则的适⽤

台湾学者C说，“在契约法当中最难的部分在⼯程契约部分，因为⼯程契约⾮常复杂，有很多地⽅是难以预测的，但是侵权⾏为法最难的地⽅就在医疗侵权⾏为，原因与⼯程契约是⼀样的，因为它也是具有很多不可预测性的，具有很多⽆法触摸的法律问题以及事实的认定。”所以多例举医事纠纷，便于居⾼临下说明问题。

对于律师，接受代理⼀宗医事纠纷案件，最为现实的是分析医院应否承担赔偿责任。要求医院担责，必须找出医疗⾏为与患者损害结果之间的因果关系。因为患者本⾝有病求医，所以医院医疗介⼊⾏为对损害结果有⽆原因⼒是诉辩双⽅的焦点。善于应⽤原因⼒规则，对说服法官正确裁判、决定代理成败关系极⼤。

与西⽅相对因果关系观点不同，我国民法界主流观点持必然因果关系，强调因果关系的必然性，主张要严格区分原因和条件，认为原因和条件不能混为⼀谈。原因是必然引起结果发⽣的因素，条件则不是必然引起结果发⽣的因素；原因为结果的发⽣提供现实性，条件只为结果发⽣提供可能性。所以条件与结果之间为偶然因果关系，⽽原因与结果之间为必然因果关系。

例如，患者接受某个⼿术治疗，术后发⽣并发症。在此情形下医院要否承担侵害赔偿责任？答案是否定的，因为对并发症⽽⾔，⼿术只是并发症发⽣的条件，不是原因。医院不需要对可能发⽣（虽然实际发⽣）的结果负责。更为复杂的情形是误诊，如：病因错误（肠伤寒误为胃肠感冒）、病症错误（良性肿瘤误为癌肿）、病灶错误（右下肺感染引起反射性右上腹痛误为胆囊炎）。

误诊因早期症状不明显、疑难复杂及医术、检验限制等，并不罕见。既有误诊应允许修正，但分析误诊仍以是否构成损害结果的原因，如是则担责，如否则免责。

对于原因⼒适⽤，我国学界主流观点是，区分直接原因和间接原因，区分主要原因和次要原因。直接原因是指与损害结果之间呈⾃然连续且⽆中断因素存在的原因；间接原因是指与损害结果没有直接的⾃然联系，⽽是通过介⼊因素对损害结果起到⼀定作⽤的原因。显然，有⽆介⼊因素存在是区分直接原因和间接原因的标志。什么是介⼊因素？

⼀般的，在因果关系成⽴的情形下，中间存在另⼀个⾏为参与其间。判断直接原因的标准是，损害原因直接作⽤于被损害对象产⽣的损害结果，不存在其他对此因果关系产⽣影响的⾏为或⾃然因素的介⼊。间接原因对损害发⽣不起直接作⽤，只是在第三⼈的⾏为、受害⼈的因素、某种⾮⼈⼒的因素等介⼊的情况下，与这些因素相结合，产⽣了损害结果。间接原因不承担责任。

例如因道路交通事故致使患者受伤，伤害结果本⾝与医疗⾏为⽆关，医院的义务是救死扶伤。医院如果在治疗中⾏为不当，不仅未能救死扶伤，相反产⽣新的损害结果，医院应当对性的损害结果担责，但不应对原有的损伤结果负责。 主要原因和次要原因⾸先都是直接原因，只是作⽤程度不同。其中，对损害结果的发⽣或扩⼤在时间或空间距离最近的是主要原因，相反的是次要原因。常见损害结果是由于多种原因连续发⽣，以最近有效的为主因；如果后因为前因所致，则前因为主因；如果多种原因间断发⽣，后因为新⽣之成因，则以后因为主因。 三、原因⼒分级规则

在⼀般情况下，原因⼒与过错具有相互影响的关系，过错程度与原因⼒⼤⼩基本相适应。因此在确定共同原因的侵权赔偿责任时，基本上是按照原因⼒来确定违法⾏为⼈的赔偿责任的。医疗过失⾏为是医疗损害结果发⽣的直接原因，医疗机构就应当承担主要责任；如果是次要原因，则应当承担次要责任。不过这只是⼀般情况，如果医疗过失⾏为是主要原因，其他因素也是主要原因，或者⼏个其他因素结合起来构成主要原因，则应当进⾏原因⼒⽐较，最终确定原因⼒⼤⼩。

根据医疗过失⾏为在导致损害结果中发⽣的原因⼒⼤⼩，学理界如D将医疗过失⾏为的原因⼒分为7 级，即：A 级，医疗损害结果完全由医疗过失⾏为造成的，医疗过失⾏为的原因⼒为100 %；

B 级，医疗损害结果主要由医疗过失⾏为造成，其他因素起轻微作⽤（如间接原因等）的，医疗过失⾏为的原因⼒为70 %以上；

C 级，医疗损害结果主要由医疗过失⾏为造成，但其他因素起次要作⽤（如次要原因、弱势原因等）的，医疗过失⾏为的原因⼒为51 %以上，70%以下；

D 级，医疗损害结果由医疗过失⾏为和其他因素共同造成，各⾃所起的作⽤相同（如果有两个以上原因应当相加）的，医疗过失⾏为的原因⼒为50 %；

E 级，医疗损害结果主要由其他因素造成,医疗过失⾏为起次要作⽤（如次要原因、弱势原因等）的，医疗过失⾏为的原因⼒为49 %以下；

F 级，医疗损害结果绝⼤部分由其他因素造成，医疗过失⾏为起轻微作⽤（如间接原因等）的，医疗过失⾏为的原因⼒为20 %以下；

G级，医疗损害结果完全由其他因素造成，医疗过失⾏为即使存在，其原因⼒也为0 。

实务中，原因⼒⼀般分为4级，即：直接因素，主要因素，同等因素，次要因素，轻微因素。在医疗损害结果完全由其他因素造成的情形下，认为医疗⾏为与损害结果之间不存在因果关系。

在现代侵权法⾥，过错的概念已经发⽣了重⼤变化。除了在⼀些特殊的案件⾥象侵害合法利益还⽤到主观标准之外，在绝⼤多数情况下，过错都是⼀个客观的概念。即判断过错的标准，不再考虑⾏为⼈主观上有故意或过失，⽽是考虑他是否尽到注意义务，法官判案中也⼤量适⽤了“事实本⾝证明”法则去分析判断原因⼒是否存在及⼤⼩。