胰十二指肠切除术中静脉切除重建的研究现状

来切缘阳性增多、并发症发生率升高等新的问题。辅助治疗已经成为胰腺癌的标准治疗方案，新辅助 治疗在静脉受侵犯时的作用也受到认可。基因组学与信息化技术可能会为未来的手术及术后综合治 疗提供新的诊疗方式。!关键词】胰腺癌；胰十二指肠切除术；门静脉The research status of vein resection and reconstruction in pancreatoduodenectomy Zhu Chunyu,

Liu Rong. The Second Department of' Hepatobiliary Surgery, First Medical Center of' Chinese PLA GeneralHospital, Beijing 100853, ChinaCorresponding autOor: Lie Rong, Email: Uurong301 @ 126. corn-Abstract ] Pancreatic cancel is a malignant tumoe, and the numbee of patients who can receivecurable surgery is small. Therefore, venectomy is an eaective way to obtain nevative surgical margins and

expand the surgical population. The surgeon determines whethee to perorm simultaneous resection and

reconstruction of the relevant vein during pancreaticoduodenectomy by preoperative imaging examination and

paicnichaoaciocsiccs.Th6o ao6manyopiconseooo6consioucicngih6e6cn aeioiumooo6s6cicon, whcch ao

macneyo6eaid ioih6oeaiconshcp b6iw66n iumooand e6cn and ih6chocc6oesuog6on.Panco6aioduod6n6ciomy

combcn6d wcih e6nouso6s6cicon and o6consioucicon mayead iomoo poscice6suogccaemaogcnsand hcgh6o incidence of complications. Adjuvant therapy has become the standard treatment for pancreatic cancer, and

neoadjuvant therapy is recognized for its role in venous invasion. Genomics and information technology may

provide a new way of diagnosis and Weatnient for future surgey and postoperative comprehensive 11x06111.-Key words] Pancreatic cancer； Pancreaticoduodenectomy ； Portal vein胰腺癌是一种高度恶性的肿瘤，平均医疗水平较高的美 国的统计数据表明,胰腺癌5年生存率仅约为9%[1]o中国 每年胰腺癌的诊断和死亡例数已经超过了美国，并且与大多 数其他国家一样,中国胰腺癌患者的年病死率几乎与发病率 持平⑵+尽管外科技术和辅助医疗治疗有所改进，但胰腺癌

胰腺癌人群，改善了胰腺癌患者的预后&4-'+由于术前影像 学无法对PV/SMV受侵犯做出完全准确的判断，所以胰腺 外科医师应该对胰腺手术中的静脉切除重建的技术及相关 并发症的处置加以掌握。笔者主要对PV/SMV切除的意义、

患者选择、静脉重建与化疗对静脉重建作用等进行描述。患者的整体预后在过去40多年并没有发生明显变化[1]+通

过手术完成对肿瘤的R0切除是目前可能治愈胰腺癌的惟 一手段。但是，仅有不到20%的胰腺癌患者具有接受手术 治疗的机会+一、胰十二指肠切除术静脉切除重建的意义PD 术中的静脉 切 除 ( pancoeaioduodeneciomywcih eenous

resection, PDVR)是指 PV/SMV 的切除重建。Moore 等

于1951年首次报道了胰腺癌的Whipple手术联合PV/SMV 切除和重建。此后，关于PDVR对改善胰腺癌患者预后的作

受侵犯的血管切除及重建是在合理切除范围内获得R0 切除并改善预后的有效方式，其中门静脉肠系膜上静脉

(portal veip/superior mesenteric vein,PV/SMV)的切除重建已

用一直存在争议。理论上扩大胰腺肿瘤的切除范围可以尽 可能的达到肿瘤R0切除、扩大胰腺癌可接受手术人群并增

经成为胰十二指肠切除术(pancreaticoduodenectomy, PD)中 获得R0切除的重要步骤，有效地扩大了接受治愈性手术的DOI：10・3877/cma・j・issn. 1674-6899. 2019. 05.011加治愈的可能。但是无限制的扩大切除范围并不能改善预 后，包括主动脉周围淋巴结及肠系膜上动脉周围的神经清

扫,病理报告中上述范围内被发现的肿瘤细胞往往提示着不 良的预后,过多的清扫并无意义⑺+不同的是，安德森癌症 中心首次系统定义临界可切除胰腺癌(borderline resectabk pancreatic cancer, BRPC)的文献中描述了其早期经验，即以 前被认为是局部晚期不可切除的胰腺肿瘤通过静脉切除及

作者单位：100853北京,解放军总医院第一医学中心肝胆外

二科通信作者:刘荣,Email ： 1)10黑301@ 126. com

-302 -中华腔镜夕卜科杂志(电子版)2019 年 10 月第 12卷第5 期 Chin J Lapaoscopic Sugeg (ElecWonic Ediion), Ocwber 2019, Vol. 12, No.5重建达到R0切除，并且体现了PV/SMV切除的可行性+ 相比于肝总动脉及其分支较为局限的切除重建指征、较高的 手术难度与术后并发症发生率,以及缺乏肠系膜上动脉切除 可以改善预后的高质量证据,PV/SMV的切除重建为手术治 愈肿瘤患者提供了更好的安全性与肿瘤R0切除的可能性。PV/SMV的切除可以使外科医师在更多的进展期胰腺癌 患者中实现R0切除,R0切除是手术医师可控制的影响预后 的最主要因素&89'+而随着外科技术的进步与综合治疗的进 展，合并静脉切除的PD术后患者的围手术期预后理想，而且

部分患者的远期预后可以与可切除胰腺癌患者的术后相 比&45,9七'。确实有文献的数据说明,PV/SMV切除后的R1切 除率与远期预后无法与不需静脉切除的患者相提并论，但其 总体生存期依然可以从中获益&13-4' +文献资料显示，在所有

PDVR病例中，R0切除比例为40% -70%，R0切除后患者 5年生存率为15% ~25%，优于放疗、化疗等保守治疗与非根

治性手术［12］ +此外，虽然门静脉完整切除患者的预后与肿瘤 浸润静脉血管程度无关，但是病理检查切除静脉受肿瘤侵犯 及受侵犯深度可以反映出肿瘤的生物学行为,这可以帮助评 估患者预后,并提示着进一步的辅助治疗&15-6' +二、影响胰十二指肠切除术静脉切除实施的因素PD术中的PV/SMV切除的安全、可行性已被证明，但是

个体间的术后并发症发生率与总体生存期存在明显差异，肿 瘤侵犯静脉需行血管切除提示存在生物学行为差的肿瘤患 者，接受非根治性切除的风险较高+外科医师需要通过

研究静脉切除患者预后的影响因素而避免不适合实施 PDVR的患者接受较为激进的手术。选择合适的患者并在

术前对PD术中实施PV/SMV切除进行规划可以更好的达 到R0切除&叫患者的一般情况，尤其是年龄，往往是外科医师判断手 术风险的首要因素。高龄往往意味着心肺功能等身体机能 的下降或者合并其他疾病，但并不能完全反映患者的生理情 况［19］ +医师倾向于选择年轻患者进行复杂的手术，事实上， 年轻患者在经历PD合并PV/SMV切除确实存在一定优势， 如承受更多的液体负荷、对手术更良好的应激、代谢药物的 能力，甚至是对术后化疗药物更强的耐受能力+研究数据说 明，通过良好的术后引流与感染管理，＞70岁患者在

PV/SMV切除后的并发症发生率与$70岁患者并无明显差

异,并且可以在生存期方面获益［19-20］ +在排除手术患者的 心、肺、肝、肾等器官功能不全及其他手术禁忌的前提下,年 龄不应成为PD术中阻碍实施PV/SMV切除的原因。影像学资料仍然是目前规划胰腺手术切除范围的首要 方法［21］ +但是在分析考虑进行PD的影像学资料时,可能无

法完全确定静脉是否受到侵犯。事实上，一部分切除的静脉 在病理检查时并没有检出肿瘤浸润［22］ +通过与术后病理检 查相比较，术前影像学诊断为胰腺癌合并PV侵袭的患者 中，肿瘤细胞病理浸润静脉壁的发生率为51% - 93%&19'。

术前影像学检查提示肿瘤黏附在PV/SMV主干上也并不总 是等同于肿瘤浸润&9' +考虑到即使在术中也无法清晰鉴别

血管组织粘连及侵犯，而PV/SMV中肿瘤浸润的病理证据 与较差的总体生存率相关［23］ +所以,术前高度怀疑PV/SMV 受侵犯可以考虑积极实施静脉切除。但是，拟行静脉切除的

患者合并肿瘤侵犯动脉时,患者并不能从PDVR中获益，在 术前影像学检查中,只应在没有动脉侵犯的情况下计划进行 PV/SMV 切除［23］O手术医师在术前应对肿瘤体积对手术的影响有清晰的

认识。肿瘤大小是影响PDVR预后的重要因素，在AJCC胰 腺癌的分期中，T分期以肿瘤的最长径为肿瘤预后分 层［12'24-25］ +体积过大的肿瘤达到R0切除往往存在一定难 度，而PV/SMV切除在达到R0切除时才能对改善生存期提 供最大限度地帮助［514'22'26］ +大体积肿瘤的占位效应会挤压 邻近的胆道，引起胆汁引流障碍，甚至黄疸,早期行PDVR的

患者往往因为没有行术前的胆汁引流处置而造成很不理想 的预后，如果患者出现胆道梗阻的症状体征,应给予胆汁引 流处置后再考虑行PDVR&27' +此外有研究说明，在接受静脉 切除的患者中，胰腺肿瘤侵犯PV/SMV的长度＜3 cm会比 长度#3 cm的情况有更好的中位生存期（18个月比11个 月）；侵犯长度也可以说明其他问题，侵犯长度＜3 cm的患 者会有更少的淋巴结侵犯，而胰腺癌的局部淋巴结转移提示 着更差的预后［10'28］ +外科医师应根据自身技术能力和患者 个体特征,选择进行静脉切除及静脉切除的具体术式+三、静脉重建方式的选择PD术中的静脉切除重建是一项具有挑战性的技术。静

脉切除重建主要包含4种方式:①部分静脉切除直接缝合 （静脉切开）；②局部静脉切除结合补片修补;③节段切除后 静脉断端间端端吻合;④节段切除后间置移植物且至少吻合 2次［29］ +不同的研究对重建方式间的差别做出了不同的报

道。一般而言,PV/SMV静脉壁上小块浸润可以行静脉壁的 局部切除,并直接修补静脉壁。但有报道称,静脉壁的部分 切除可能增加R1切除的可能［22］ + Zhang等［30］的研究建议， 在静脉受肿瘤浸润＜90。时，直接闭合或使用补片进行部分 静脉切除是可行的;而在PV/SMV累及＞90。时则不适宜，主 要是因为修补后的血管狭窄和切缘状态欠佳。当PV/SMV需要节段切除时，一期的端端吻合一直是 首选。但是直接吻合的合适长度一直是有争议的话题。

PV/SMV受侵犯的长度并不是实施端端吻合的主要困难，不

同文献的报道受侵犯长度2 ~8 cm的PV/SMV切除后均可 行端端吻合［1°］+ 一般认为,直接吻合后切除长度3 ~5 cm 就足以防止吻合血管的张力。然而有研究认为，通过肠系膜 和肝脏镰状韧带的游离,直接行端端吻合的允许范围达到了 5~8cm™。较长的静脉切除可能会造成术者于术中无法 察觉的血管吻合口张力，会增加术后吻合口血栓的发生，而 且过多的游离会带来出血风险增高或破坏手术计划外的解 剖组织等新的问题，所以应该结合个体情况与医师的血管吻 合技术合理应用血管移植物［31］ +一些情况下,如门静脉或肠系膜上静脉与脾静脉汇合处

因受肿瘤浸润需切除，不适合通过端端吻合重建血流,需要 间置血管移植物达到无张力吻合［26'30］ +患者可以提供很多 的自身血管用于因过多切除而无法行端端吻合的静脉重建, 包括脾静脉、卵巢静脉、隐静脉、股静脉、颈内静脉、左肾静 脉、肠系膜下静脉、骼外静脉残端等静脉&9' +由于股静脉及

骼静脉的血管壁厚度、大小与PV匹配,可以考虑优先使用， 移植血管大小的适配对重建血管的高通畅率有所帮

中华腔镜外卜科杂志(电子版)2019 年 10 月第 12 卷第5 期 Chin J Lapayscopic Suyey (Ekceonic Edibon), OcWber 2019, Vol. 12, No.5-303 -助陷33'+采用自体血管的缺点也很明显，并不是所有拟行

PD的患者都能在术前决定进行PV/SMV切除，术中临时决

定取用自身血管作为移植物可能是困难的。采用同种异体 静脉移植物重建PV/SMV是PD治疗晚期胰头癌的可行选 择,并可以解决自体血管的劣势&34-5'+与人工血管相比，使 用同种异体血管显著降低了早期血栓形成的发生率低 温保存的骼静脉保存时间较长，由于冷冻保存的同种异体移

程中实施了标准化手术技术、外科医师与病理医师协作对切 缘状态做出精确判断以及综合治疗的积极使用。不同医学 中心对患者管理可能是引起数据差异的原因,高质量的综合 治疗与患者管理可以改善R1切除患者的预后，甚至达到与 R0切除同样的生存期［26］ +植物缺乏抗原性，因此不需要血型匹配和术后的免疫抑制治 疗,而且避免了自体供应血管处血流障碍和血栓的形成等并 发症&33' +遗憾的是，目前仍没有关于血管保存的统一标准。一般来说，由于担心感染或胰漏造成血管吻合失败，不 另一方面，术后并发症的发生影响了术后生存期。有研 究表明,D级~C '级至+级的并发症对PDVR后患者3年 生存率产生负面影响在经验丰富的医学中心，PDVR 围手术期并发症的发生率,如胰漏、腹腔出血、胃瘫和腹腔感 染与PD无明显差别™ +侵犯静脉的胰腺肿瘤与未侵犯静 脉的肿瘤相比，往往具有更大的体积,这会引起阻塞性胰腺 鼓励使用人造移植物，如涤纶或聚四氟乙烯。但是,部分中 心选择人工合成涤纶血管，因其可以最大程度地减少术后门 静脉高压的情况发生［26］ + Chu等［36］的研究表明，经过选择

的患者（ECOG评分1分、平均年龄67岁且需要行PV/SMV 节段切除）在PD术中，聚四氟乙烯移植作为切除的PV/SMV

重建方式是可能的，并没有发生不可逆的肝坏死与间置人工 血管的感染。Lmo等［37］的研究中，接受聚四氟乙烯移植物 与接受一期端端吻合的患者在术后并发症发生率和病死率 没有明显差异，两种不同的静脉重建方式在通畅性和存活率 上也无显著差异。Dokmak［38］报道了聚丙烯材料，对术后抗 凝治疗的要求很低，并且不容易发生移植物的感染。人工材 料为静脉切除后的重建增加了多种新的选择。此外,有很多 关于采取其他组织作为静脉断端间置移植物的研究，包括镰 状韧带、肋软骨、膈肌、腹壁组织、第一空肠静脉瓣、冷冻同种 异体动脉,甚至是戊二醛保存的牛心包，这些材料还有待进 一步的研究，也许会进一步扩展可切除PV/SMV的长度，扩 大手术人群&3心+也许不同的静脉重建方式之间在手术时间、R0切除率、 术后并发症方面存在一定差异。但有研究表明，静脉重建的 类型不影响PDVR的整体结局,这说明无论手术技术有多复 杂，外科医师都应采用适当的手术技术去尽量完成根治性 切除［15'43］ +四、血管切除重建的切缘状态及并发症术前影像学检查中PV/SMV受侵犯不代表R1切除手 术&11' +但PDVR后发现切除组织无法达到切缘阴性的问题

确实存在。有Meta分析提示，由于静脉受浸润常伴有更多 的淋巴结转移，造成了 R1切除的增多&5'+并且，术中发现 肿瘤需扩大PD的切除范围才能完整切除时，会造成更多的 R1切缘和更短的生存期。切除组织的R1切缘是否造成了 PDVR后较差的预后仍然存在争议，有研究因PDVR增加了 R1切缘否定了 PDVR这一术式,也确有数据说明即使R1切 缘的发生并没有影响PV/SMV切除的整体预后［5'43-44］ +争

议的来源很有可能因为不同医学中心甚至不同医师之间对 切缘状态定义的不同与病理报告的差异，而且不同医学中心 的术后辅助化疗的使用情况及化疗方案也会引起R1切缘 患者生存期的巨大差异［26'45］ + Raul等&46'的研究表明，根据

切缘情况分层，胰腺癌术后不同切缘状态患者的生存期和肿 瘤复发情况无统计学差异；研究的样本中包含了 BRPC患 者，并且排除了 R2切除患者的发生，仅仅对R0切除与R1 切除进行了对比,将不同切缘状态的相似预后归结于治疗过

炎与胰管扩张，这可能是PDVR这种激进的处理方式的术后 胰漏发生率与PD相比反而减少的原因&5'+胰漏与胰漏引

起的继发腹腔感染，会对吻合的血管造成损伤，引起出血或 吻合血管的阻塞，精细的吻合、腹腔内术区的引流及感染管 理可以减少严重胰漏的发生［8］+此外,PDVR因为需要更广

泛的解剖并清扫了部分支配胃的神经,延迟胃排空在静脉切 除时发生得更常见［47］ +重建血管术后出血与阻塞是较为常见的手术相关并发 症。术中输血是降低PDVR患者总体生存的独立危险因素， 有研究证实了输血对PD术后患者生存的负面影响［48］ +与

单纯PD相比，合并PV/SMV切除的PD手术时间更长、术中 出血量更多，但总体上静脉切除并没有增加需要输血治疗的 例数［23'47］ +医院的体量与外科医师的经验对患者的预后至 关重要，有经验的外科医师通过快速且高质量的血管重建以 减少术后出血等相关并发症的发生［49'32］ +文献报道的静脉重建后的血栓形成率可低至4.5% ［26］ + PDVR术后的抗凝治疗方案还存在争议。Smoot寧50］的研

究表明,VR术后短期（30 d）使用阿司匹林、华法林或氯毗格 雷等药物不会对血栓发生产生影响。也有研究说明，术后全 身应用肝素（20 d），并使用超声监测重建后的血管可以有效 减少重建血管血栓的发生&9'+使用患者自身静脉或同种异 体血管重建相比其他静脉吻合方式,也可减少早期血栓形 成至于PV/SMV重建术后远期血栓形成，大多与肿瘤 复发有关，外科医师能提供的帮助十分有限［37'50］ +血管外

科专科医师协助静脉的重建可能增加远期（术后12个月） 的重建血管通畅率，这也侧面说明了多学科诊治的重 要性［32］ +五、辅助治疗在PDVR中的作用辅助化疗已被公认为胰腺癌手术切除后的标准治疗方 法，是否行辅助化疗也是所有PD患者以及PD合并PV/SMV 的患者总体生存率的一个强有力的独立预测因子，并且无论 术后切缘状态如何，胰腺癌患者均能从中获益［23］+术后辅

助化疗的出现改变了胰腺癌的治疗模式，而ESPAC-3、 ESPAC-4与CONKO 001等研究明确了术后化疗的具体方 案［47］+目前NCCN对胰腺癌的一线辅助治疗方案推荐有吉

西他滨+卡培他滨、改良的FOLFIRINOX（ ECOG评分0 ~ 1分）等方案&51' +即使在新辅助治疗后，胰腺癌周围血管受累情况往往不 能得到有效缓解,仍有研究说明新辅助化疗的进步提高了胰 腺癌的可切除率，尤其是对PV/SMV受侵犯的胰腺癌患

-304 -中华腔镜夕卜科杂志(电子版)2019 年 10 月第 12 卷第 5 期 Chin J Lapaoscopic Sugeg (ElecWonic Ediion), Ocmber 2019, Vol. 12, No. 5者[52'26] +对于术前怀疑有静脉受累的患者,新辅助治疗后 的生存期可能比直接行手术治疗更好目前关于BRPC 的优势新辅助化疗方案及放疗应用的证据十分有限&51'+关

于BRCA突变对钳类药物敏感的研究实现了对部分患者的 个体化治疗&53' +在最新的NCCN胰腺癌指南版本中反映了

关于基因检测进展与化疗的关系，并建议临床医师考虑对所 有胰腺癌患者进行基因检测[54] +理论上新辅助治疗对边缘性可切除肿瘤的潜在益处:肿

瘤体积的减少和治疗后手术R0切除率的潜在增加;早期治 疗微转移;发生远处转移或无法切除的患者,不接受手术治 疗;增加接受放疗或化疗的患者比例&55' + VR前的新辅助治

疗与R0切除率的增加、淋巴结受累和静脉侵犯率的降低有

关+新辅助治疗对于胰腺癌患者是否进行手术有着重要 的选择作用，主要是帮助鉴别肿瘤的生物学行为。PV/SMV 受侵犯与远处转移(如肝脏)的发生率较高和无进展生存期 较短相关,而根治性血管切除不能改变这些肿瘤的生物学表 现&16'+在合理的新辅助治疗过程中，肿瘤快速进展提示着

肿瘤更差的生物学行为与更高的恶性程度,这类患者在接受 手术后往往预后较差。并且，新辅助治疗的过程可能会帮助 鉴别PV/SMV受肿瘤侵犯与其周围的炎性粘连，以减少静

脉切除等不必要的激进的手术操作+另一方面,新辅助治疗在NCCN指南中已经成为BRPC 的标准治疗方案，接受新辅助治疗的BRPC患者中，有很大 比例(50% - 60% )出现疾病进展,被排除在手术计划之外,

失去了惟一可能治愈肿瘤患者的机会,这使得新辅助化疗不 能成为筛选手术患者的主要方式&51,55' +越来越多的证据表

明新辅助治疗对BRPC患者的益处,但是关于最佳治疗方 案、术前治疗时间和个体间接受新辅助治疗的差异等许多问 题仍需进一步的解决。六、展望PD术中静脉切除重建仍有两方面问题需要解决:①即

使在综合治疗的背景下,胰腺癌术后个体预后间仍存在很大 的差异，要达到个体化治疗还需要很多研究。例如对钳类药

物敏感的BRCA1/2、PALB2等突变的研究改变了胰腺癌的

治疗模式，最新版本的NCCN指南推荐胰腺癌患者行基因检 测以决定新辅助与辅助化疗方案[54]+通过基础医学的研

究,了解胰腺肿瘤的生物学机制与行为，探明相似影像学表

现肿瘤不同手术预后的生物学异质性因素，从基因层面筛选 出在合适的新辅助及辅助治疗方案下可以通过手术获益的

患者，从而到达个体化的治疗是未来的发展方向。②需要提 高PV/SMV受侵犯术前诊断的准确性，以便在术前对手术 程序进行规划，决定是否于术中行静脉的切除重建。可借助

卷积神经网络等人工智能技术提取肿瘤影像学的特征进行 深度学习，从而形成阅片程序，随着影像学检查技术与机器

学习算法的进步,深度学习的结果可能超越人类对肿瘤性质

与侵犯范围的识别水平。随着信息化技术在医疗领域的逐 渐应用，医师作为外科治疗的干预者,可以实现对外科手术 风险的预测并在最合适的时机加以干预控制，使最适合

PDVR的患者接受此类手术，接受手术的患者实现最优的

预后&56-7' +参考文献1

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