上海市医疗器械生产企业许可证(开办)申请表

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上海市医疗器械生产企业许可证（开办）申请表

法定代表人： 联系电话：

联系人：

联系电话：

企业名称: （盖章）

企业类别：

填报日期： 年 月 日

上海市食品药品监督管理局制

二〇〇四年八月

械监表(生)-02-2004

填表说明

一、申请企业必须按照要求填表，并对所填内容的真实性负责。 二、企业在报送申请表时，将有关证明材料一并附上。 三、“登记注册类型”指：

a. 内资独资企业(国有企业、集体企业、国有独资公司)； b. 股份联营企业(股份合作企业、联营企业、国有联营企业、集体联营企业、国有与集体联营企业、其他联营企业、有限责任公司、其他有限责任公司、股份有限公司)；

c. 私营企业(私营企业、私营独资企业、私营合伙企业、私营有限责任公司、私营股份有限公司)；

d. 港澳台商投资企业(港澳台商投资企业、合资经营企业(港或澳、台资)、合作经营企业(港或澳、台资)、港澳台商独资经营企业、港澳台商投资股份有限公司)；

e. 外商投资企业(外商投资企业、中外合资经营企业、中外合作经营企业、外资企业、外商投资股份有限公司)；

f. 其他企业。

四、拟建企业法定代表人应亲笔签名。 五、本表一式二份，填表内容必须打印。

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械监表(生)-02-2004

拟企业开名办 称 邮编 企业注册地址 区（县） 电话 传真 邮编 电话 传真 邮编 电话 传真 传 真 邮 编 E-mail 电话 企业生产地址 区（县） 企业通讯地址 区（县） 联 系 人 申企请业开类办 别 二类□ 三类□ 企 业 性 质 隶属单位 企业法人 登记代码 生产范围 生产品种 2

械监表(生)-02-2004

企业基本情况 职 务 法定代表人 职 称 职 务 企业负责人 职 称 注册资本 万元 职工总数 医专疗营器企 械 业 专 业 专 业 学 历 学 历 是□ 否□ 建筑总面积 技术人员数 企业场所 生状况（m2） 检检测机构 总人员状况 产验人面面积 积 数 净化面积 仓储面积 技术人员数 企业意见 法定代表人签字： 年 月 日 企业签章： 年 月 日 备注

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