２５６Ｏ 重庆医学２０１７年６月第４６卷第１８期 指标，同样本研究也证实了ＥＴ一１在高血压患者中的临床 意义。 素、可溶性瘦素受体及沉默信息调节因子相关酶３水平 与动脉粥样硬化的关系研究［Ｊ］．中国全科医学，２０１６，１９ （２２）：２６７６－２６８０． 为了进一步探讨高血压患者心脑血管风险事件的危险因 素，本研究采用Ｌｏｇｉｓｔｉｃ回归分析探讨了ｌ临床因素与患者心脑 血管事件的关系，结果单因素分析提示Ｐｅｒｉｏｓｔｉｎ、ＶＥＧＦ、ＥＴ－ １、ＭＡＰ与心脑血管事件密切相关；多因素分析提示Ｐｅｒｉｏｓｔｉｎ、 ＶＥＧＦ、ＥＴ－１、ＭＡＰ是高血压心脑血管事件的独立危险因素。 综上所述，随着高血压颈动脉病变程度的增加，Ｐｅｒｉｏｓｔｉｎ、 ＶＥＧＦ、Ｅ３＂－１水平升高，Ｐｅｒｉｏｓｔｉｎ、ＶＥＧＦ、Ｅ１＂－１是高血压心脑 血管事件的独立风险因素。但本研究样本量小，回顾性研究本 身具有局限性，关于Ｐｅｒｉｏｓｔｉｎ、ＶＥＧＦ、ＥＴ－１与心脑血管事件 的关系，仍需要更多大样本的临床研究来证实。 参考文献 ［８］王泽彬，梁剑波，詹俊琳．Ｆｅｔｕｉｎ—Ａ对腹膜透析患者颈动 脉粥样硬化及心血管事件的影响［Ｊ］．国际医药卫生导 报，２Ｏ１０，１６（１７）：２０７３—２０７６． Ｅ９］吴岚，孙景辉，张春艳，等．扩张型心肌病患儿血清ｐｅｒｉｏｓ— ｔｉｎ蛋白的检测及意义Ｉ－Ｊ］．中华实用儿科临床杂志，２０１４， ２９（２２）：１７３４－１７３６． ［１０］韩玮，於四军，罗建平，等．急性冠脉综合征患者血清 ＳＣＤ４０Ｌ、Ｐｅｒｉｏｓｔｉｎ、ＩＭＡ、ＰＡＩ一１水平改变以及心功能的 研究［Ｊ］．临床和实验医学杂志，２０１６，１５（１４）：１３７７— １３８０． ［１１］王智，龚艳君，邱林，等．冠心病患者冠状动脉药物洗脱支 ［１］王继萍，童岚，李修英，等．高血压伴肥胖患者血清脂联素 水平与左心室肥厚及动脉粥样硬化的关系［Ｊ］．中华老年 医学杂志，２０１２，３１（１１）：９６３—９６６． 架植入前后血浆骨膜蛋白水平的变化ＥＪ］．中国现代医学 杂志，２Ｏ１５，２５（２５）：５３－５７． Ｅ１２］许哲，徐细平．ＶＥＧＦ浓度与急性冠脉综合征患者冠状动 脉狭窄程度的临床研究［Ｊ］．中国医疗前沿，２０１０，５（２）： ２５—２６． ［２］张建明，朱锋，牟华明，等．缺血性心力衰竭患者血浆ｐｅｒｉ— ｏｓｔｉｎ检测的临床意义［Ｊ］．中国老年学杂志，２０１３，３３ （２Ｏ）：５１１４—５１１５． ［１３］王建康，杨向军，赵欣，等．血清游离氨基酸及ＶＥＧＦ与 冠心病的相关性研究［刀．海南医学院学报，２０１４，２０（６）： ７４４—７４６． ［３］李恩，孙利强，刘宗芳，等．瑞舒伐他汀对大鼠心肌梗死后 活性氧物质产生及骨膜蛋白和心肌营养素表达的影响 Ｉ－Ｊ］．中国循环杂志，２０１４，２９（１０）：８２３—８２７． Ｅ１４］王媛嫒，马洪俊，王玉平，等．ＥＴ－１及ＴＸＡ２水平的变化 ［４］罗勇，林少华，黄权．脑膜瘤内的血管分布和血管生成与 ＨＩＦ－ｌａ、ＶＥＧＦ的关系ＥＪ］．中华神经医学杂志，２０１３，１２ （１）：６８—７１． 及其在急性冠脉综合征中的临床意义［Ｊ］．海南医学， ２０１３，２４（２４）：３６０７—３６０９． Ｅ１５］张丽，张春玲，丛祥凤，等，Ｎ末端Ｂ型钠尿肽原和大内皮 素一１对严重心力衰竭患者的预后作用及其与心血管病关 ［５］吕经纬，谭谦．ＶＥＧＦ，ｂＦＧＦ浓度梯度对猪血管内皮细 胞，成纤维细胞增殖移行的影响［Ｊ］．医学临床研究， ２０１６，３３（２）：２７９—２８３． 系的研究ｌ－Ｊ］．中华检验医学杂志，２００７，３Ｏ（１１）：１２３７一 】２４１． ［６］耿慧，韩忠书，张静，等．血红素氧合酶一１与动脉粥样硬化 和高血压的关系［Ｊ］．医学与哲学，２０１３，３４（２０）：５２—５４． （收稿日期：２０１７－０１—１７修回日期：２０１７－０３—１６） ［７］胡迪聃，徐彤彤，王文艳，等．原发性高血压患者血清瘦 ・经验交流・ｄｏｉ：１０．３９６９／ｊ．ｉｓｓｎ．１６７１—８３４８．２０１７．１８．０３９ 右美托咪定对ＡＥＣＯＰＤ并机械通气患者镇静效果的临床观察 耿峰，喻莉△，张远超，刘伟，廖仕种 （华中科技大学同济医学院附属武汉中心医院重症医学科［摘要］ 目的４３００１４） 探讨右美托咪定对慢性阻塞性肺疾病急性加重期（ＡＥＣＯＰＤ）并机械通气患者镇静治疗的有效性及安全性。 方法 选择２０１４年７月至２０１５年１２月该院重症医学科收治的ＡＥＣＯＰＤ并需要机械通气治疗的患者４８例；将患者分为观察组 （右美托咪定治疗）和对照组（咪达唑仑治疗），每组２４例。记录两组患者镇静开始时和２ ｈ后的心率、平均动脉压（ＭＡＰ）、呼吸频 率、气道峰压（Ｐａｗ）、动脉血氧饱和度（Ｓａｏ ）的变化；比较两组患者在镇静治疗过程中芬太尼用量、停止镇静治疗后唤醒时间、机 械通气时间和Ｉｃｕ住院时间，以及两组患者的心血管不良事件发生率。结果 两组分别使用右美托咪啶与咪达唑仑均能达到满 意的镇静效果。与对照组比较，观察组芬太尼用量明显减少（Ｐ＜０．０５），停药后唤醒时问短，可明显减少机械通气时间及ＩＣＵ住 院时间（Ｐｄ０．０５）。两组患者用药期间心血管不良事件发生率比较，差异无统计学意义（Ｐ＞０．０５）。结论 右美托咪定用于ＡＥ— ｃＯＰＤ并机械通气患者的镇静治疗效果满意，治疗过程中易唤醒、无呼吸抑制，可缩短拔管时间、改善预后，是较理想的镇静剂。 ［关键词］右美托咪定；慢性阻塞性肺疾病急性加重期；机械通气；镇静 ［中图分类号］Ｒ９７１＋３ ［文献标识码］Ｂ ［文章编号］１６７１－８３４８（２０１７）１８—２５６０—０３ 重期（ａｃｕｔｅ ｅｘａｃｅｒｂａｔｉｏｎ ｏｆ ｃｈｒｏｎｉｃ ｏｂｓｔｒｕｃｔｉｖｅ ｐｕｌｍｏｎａｒｙ ｄｉｓ 机械通气技术已被广泛应用于慢性阻塞性肺疾病急性加 作者简介：耿峰（１９８１一），主治医师，硕士研究生，主要从事危重症医学的研究。 通信作者，Ｅ－ｍａｉｌ：Ｙｕｌｉ６４１００６＠ｓｉｎａ．ｃｏｒｎ。 重庆医学２０１７年６月第４６卷第１８期 ｅａｓｅ，ＡＥＣ０ＰＤ）患者的治疗，其能有效帮助患者克服气道阻 力、缓解呼吸肌疲劳和降低肺顺应性，从而改善ＡＥＣＯＰＤ患者 ２５６１ １．２．２镇痛镇静治疗 ４８例患者均使用芬太尼静脉泵人镇 痛。两组患者在机械通气前、后分别予以右美托咪定和咪达唑 仑行诱导插管及维持镇静。镇静方法：观察组先给予右美托咪 定负荷量１．００ ｖｇ／ｋｇ，连续输注１０ ｍｉｎ，然后以０．２０～０．６０ 的预后＿１］。机械通气患者对气管内插管的不耐受、人机抵抗以 及过度的焦虑、紧张等不良情绪均可导致强烈的应激反应，甚 至危及生命安全，临床工作中对机械通气患者实施适当的镇静 镇痛治疗是病情和伦理所需要＿２］。本研究主要探讨右美托咪 定对ＡＥＣＯＰＤ并机械通气患者的镇静治疗效果及安全性，现 报道如下。 １资料与方法 ｇ・ｋｇ ・ｈ 静脉泵入维持；对照组先给予咪达唑仑，负荷 剂量０．０６ ｍｇ／ｋｇ，再以０．Ｏ４～Ｏ．２０ ｍｇ・ｋｇ ・ｈ 静脉泵人 维持。两组患者均保持镇静深度为Ｒａｍｓａｙ评分３～４分。每 天早上７．００—９．００暂停泵入全部镇静、镇痛药物，实施晨间唤 醒，判断患者的意识状况。 １．２．３观察指标 （１）记录两组患者镇静治疗开始时（Ｔ。）、２ １．１一般资料 通过前瞻性随机对照临床研究方法，收集 ２０１４年７月至２０１５年１２月本院重症医学科收治的ＡＥＣＯＰＤ ｈ后（Ｔ ）的心率（ＨＲ）、平均动脉压（ＭＡＰ）、呼吸频率（ＲＲ）、气 道峰压（Ｐａｗ）、动脉血氧饱和度（ＳａＯ ）的变化。（２）记录两组 并需要机械通气治疗的患者４８例；排除意识障碍、应用肌松剂 或肝、肾功能明显受损患者。将患者分为右美托咪定镇静治疗 组（观察组）和咪达唑仑镇静治疗组（对照组），每组２４例。观 患者在镇静治疗过程中芬太尼用量、停止镇静治疗后唤醒时 间、机械通气和ＩＣＵ住院时间。（３）统计两组患者镇静治疗过 察组：男１４例，女１Ｏ例；年龄（６８．０３±７．５２）岁，体质量 （７１．０８±６．４２）ｋｇ，急性生理学与慢性健康状况评分Ⅱ（Ａ— ＰＡＣＨＥⅡ）为（１９．１２±４．２４）分。对照组：男１３例，女１１例； 程中心血管不良事件［低血压（ＭＡＰ＜６５ ｍｍ Ｈｇ）、心率增快 （＞１２０次／分）、心率过缓（＜４Ｏ次／分）］发生率。 １．３统计学处理 采用ＳＰＳＳ１６．０统计软件进行数据分析， 计量资料以 ±ｓ表示，组间比较用ｔ检验；计数资料以率表 示，组间比较采用 。检验，以Ｐ＜０．０５为差异有统计学意义。 ２结 果 年龄（６４．０６±８．７４）岁，体质量（６７．３３士７．９１）ｋｇ，ＡＰＡＣＨＥⅡ 评分（１８．７６±５．４２）分；两组患者基线资料比较，差异均无统计 学意义（Ｐ＞０．０５）。本研究所有治疗方案及风险均如实告知 患者或委托人，并签署治疗知情同意书；给医院伦理委员会备 案、批准。 １．２方法 ２．１两组患者镇静治疗前、后的临床监测指标比较 两组患 者镇静治疗前的ＨＲ、ＭＡＰ、ＲＲ、Ｐａｗ、ＳａＯｚ水平比较，差异均 无统计学意义（Ｐ＞０．０５）。与Ｔ。比较，Ｔ 时，两组患者的 ＨＲ、ＲＲ、Ｐａｗ均较治疗前明显下降（Ｐ＜０．０５），ＳａＯｚ均有明显 升高（Ｐ＜０．０５）。与对照组比较，治疗后观察组患者Ｔ 的 ＨＲ、ＲＲ下降更明显（Ｐ＜０．０５），见表１。 １．２．１基本治疗 ４８例患者入院后均按ＡＥＣＯＰＤ诊疗常规 给予氧疗、积极控制肺部感染、促进痰液排出、解除气道痉挛、 纠正呼吸衰竭等治疗；若常规治疗后呼吸衰竭无法纠正，及时 经口气管插管予以机械通气，病情稳定后尽早脱机拔管。 表１ 两组患者镇静治疗前、后ＨＲ、ＭＡＰ等水平比较（ ±ｓ， 一２４） ａ：Ｐ＜０．０５，与本组Ｔ。时比较； ：Ｐ＜０．０５，与对照组Ｔｌ时比较。 ２．２两组患者镇静治疗中临床指标比较 与对照组比较，观 察组芬太尼用量明显减少，停止镇静治疗后唤醒时间、ＩＣＵ住 院时间、机械通气时间均明显减少（Ｐ＜０．０５），见表２。 疗过程中心血管不良事件发生率比较，差异无统计学意义 （Ｐ＞Ｏ．０５），见表３。 表３ 两组患者心血管不良事件发生率比较［ （ ）。 一２４］ 表２ 两组患者镇静治疗中临床指标比较（ ±ｓ， 一２４） ３讨 论 慢性阻塞性肺疾病（ＣＯＰＤ）是临床常见的慢性呼吸系统 ２．３两组患者心血管不良事件发生率比较 两组患者镇静治 疾病之一，此类患者常在感染急性加重基础上合并呼吸衰竭； ２５６２ 重庆医学２０１７年６月第４６卷第１８期 程中易唤醒、无呼吸抑制，是ＡＥＣ０ＰＤ患者较理想的镇静药 物。但该类患者在机械通气过程中亦会被谵妄、制动及感染等 有创机械通气可改善ＡＥＣＯＰＤ患者的通气和氧供，有效纠正 低氧血症、高碳酸血症 ］。清醒患者接受气管插管、机械通气 时，由于其基础疾病的困扰、身体的疼痛不适、精神上的焦虑紧 张、医疗环境的恶性刺激等多种因素造成生理和心理的巨大痛 苦；患者表现出烦躁、不配合治疗、人机对抗，代谢及能量消耗 增加；治疗过程中呼吸机改善通气的难度加大，发生气压伤的 问题困扰，如何合理使用镇痛、镇静剂，减少上述不良反应的发 生，是临床工作中亟待解决的问题 ］。 参考文献 ［１］江伟，杜斌．慢性阻塞性肺疾病急性加重的有创机械通气 风险增高；甚至出现患者自行拔管，直接危及生命安全［４］。因 此，如何能够有效、快速地实施镇静镇痛治疗是顺利进行机械 通气的重要保障。 策略［Ｊ］．中华结核和呼吸杂志，２０１４，３７（８）：６３３—６３５． ［２］张春玲，张伟华，张秀丽．右美托咪定在感染诱发的慢性 阻塞性肺疾病急性加重期并早期肺性脑病患者中的镇静 右美托咪定是一种高选择性ｎ 肾上腺素受体激动剂， １９９９年由美国食品药品管理局批准生产，２００９年在我国正式 上市；其通过作用于大脑、脊髓和周围神经系统的ａｚ肾上腺素 能受体，可以产生镇静、镇痛、抗焦虑、抑制交感神经活性等临 床效果ｌｃ］。前期临床试验证实，右美托咪定的半衰期仅为６ ｍｉｎ，清除半衰期约为２ ｈ，因此应用时具有起效迅速、代谢快、 Ｉ临床可控性强的特点［６］。 疗效观察［Ｊ／ＣＤ］．中华实验和临床感染病杂志（电子版）， ２Ｏｌ４，８（２）：２６３－２６６． ［３３张远超，喻莉，耿峰，等．右美托咪定对慢性阻塞性肺疾病 急性加重期行机械通气患者的镇静效果观察［Ｊ］．中华实 用诊断与治疗杂志，２０１６，３０（１２）：１２４２—１２４４． ｒ４］ｇｅｅ ＳＨ，Ｋｉｍ Ｎ，Ｌｅｅ ＣＹ，ｅｔ ａ１．Ｅｆｆｅｃｔｓ ｏｆ ｄｅｘｍｅｄｅｔｏｍｉ— ｄｉｎｅ ｏｎ ｏｘｙｇｅｎａｔｉｏｎ ａｎｄ ｌｕｎｇ ｍｅｃｈａｎｉｃｓ ｉｎ ｐａｔｉｅｎｔｓ ｗｉｔｈ ｍｏｄｅｒａｔｅ ｃｈｒｏｎｉｃ ｏｂｓｔｒｕｃｔｉｖｅ ｐｕｌｍｏｎａｒｙ ｄｉｓｅａｓｅ ｕｎｄｅｒｇｏ— ｉｎｇ ｌｕｎｇ ｃａｎｃｅｒ ｓｕｒｇｅｒｙ：ａ ｐｒｏｓｐｅｃｔｉｖｅ ｒａｎｄｏｍｉｓｅｄ ｄｏｕｂｌｅ— 本研究结果显示，右美托咪啶与咪达唑仑均能达到预期的 Ｒａｍｓａｙ评分水平，但右美托咪定的优势在于达到有效镇静水 平的同时，对呼吸无明显抑制，可随时在刺激情况下唤醒患者； 有助于缩短带气管插管时间，减轻呼吸道并发症，减少ＩＣＵ住 院时间。作为镇静药物的经典代表，咪达唑仑与右美托咪啶的 镇静、催眠作用机制完全不同，咪达唑仑通过激活．ｙ氨基丁酸 （ｒ－ＧＡＢＡ）系统产生镇静催眠作用，而右美托咪啶通过作用于 脑干的蓝斑区ａｚ受体启动内源性睡眠机制起到催眠镇静作 用 ；因此右美托咪定可使患者能产生一种类似于正常睡眠的 镇静状态，更易被唤醒，唤醒后可与医护进行交流合作。 ｂｌｉｎｄｅｄ ｔｒｉａｌ［Ｊ］．Ｅｕｒ Ｊ Ａｎａｅｓｔｈｅｓｉｏｌ，２０１５，３３（４）：２７５— ２８２． ｒ５］Ｘｕｅ ＦＳ，Ｌｉａｏ Ｘ，Ｙｕａｎ ＹＪ．Ｍｅｄｉｃａｔｉｏｎｓ ｆｏｒ ｓｅｄａｔｉｏｎ ｉｎ ｐａ— ｔｉｅｎｔｓ ｗｉｔｈ ｐｒｏｌｏｎｇｅｄ ｍｅｃｈａｎｉｃａｌ ｖｅｎｔｉｌａｔｉｏｎ［Ｊ］．ＪＡＭＡ， ２０１２，３０７（２４）：２５８７—２５８８． Ｅ６］宋瑞霞，李俊艳，董晨明，等．右美托咪定在ＩＣＵ机械通气 集束化治疗中的临床应用研究［Ｊ］．中华危重病急救医 学，２０１５，２７（１０）：８３６—８４０． ｒ７］Ａｋｏｂ ＳＭ，Ｒｕｏｋｏｎｅｎ Ｅ，Ｇｒｏｕｎｄｓ ＲＭ，ｅｔ ａ１．Ｄｅｘｍｅｄｅｔｏ— ｍｉｄｉｎｅ ＶＳ ｍｉｄａｚｏｌａｍ ｏｒ ｐｒｏｐｏｆｏｌ ｆｏｒ ｓｅｄａｔｉｏｎ ｄｕｒｉｎｇ ｐｒｏ— ｌｏｎｇｅｄ ｍｅｃｈａｎｉｃａｌ ｖｅｎｔｉｌａｔｉｏｎ：ｔｗｏ ｒａｎｄｏｍｉｚｅｄ ｃｏｎｔｒｏｌｌｅｄ 与苯二氮卓类药物不同之处在于，右美托咪定可通过激动 脑于、脊髓的 。受体导致神经细胞超极化，而抑制感觉神经递 质（如Ｐ物质）的释放，起到中枢镇痛作用。右美托咪定可减 少机械通气患者阿片类药物用量并延长镇痛时间，观察组的芬 太尼用量明显少于对照组，但单独使用右美托咪定时镇痛作用 不足ｌ＿８］，良好的镇痛仍是右美托咪定镇静治疗的基础。 尽管本研究中观察到两组患者心血管不良事件发生率差 异无统计学意义（Ｐ＞０．０５），观察组的心血管不良反应均能维 持在可接受的安全范围内，通过及时减少右美托咪定用量、加 ｔｒｉａｌｓ［Ｊ］．ＪＡＭＡ，２０１２，３０７（１１）：１１５１—１１６０． ［８］Ｏｔｏ Ｊ，Ｙａｍａｍｏｔｏ Ｋ，Ｋｏｉｋｅ Ｓ，ｅｔ ａ１．Ｓｌｅｅｐ ｑｕａｌｉｔｙ ｏｆ ｍｅｃｈａｎｉ— ｃａｌｌｙ ｖｅｎｔｉｌａｔｅｄ ｐａｔｉｅｎｔｓ ｓｅｄａｔｅｄ ｗｉｔｈ ｄｅｘｍｅｄｅｔｏｍｉｄｉｎｅ［Ｊ］．Ｉｎ ｔｅｎｓｉｖｅ Ｃａｒｅ Ｍｅｄ，２０１２，３８（１２）：１９８２—１９８９． ［９］Ｃｏｎｓｔａｎｔｉｎ ＪＭ，Ｍｏｍｏｎ Ａ，Ｍａｎｔｚ Ｊ，ｅｔ ａ１．Ｅｆｆｉｃａｃｙ ａｎｄ ｓａｆｅｔｙ ｏｆ ｓｅｄａｔｉｏｎ ｗｉｔｈ ｄｅｘｍｅｄｅｔｏｍｉｄｉｎｅ ｉｎ ｃｒｉｔｉｃａｌ ｃａｒｅ ｐａｔｉｅｎｔｓ：ａ ｍｅｔａ—ａｎａｌｙｓｉｓ ｏｆ ｒａｎｄｏｍｉｚｅｄ ｃｏｎｔｒｏｌｌｅｄ ｔｒｉａｌｓ 快输液或（和）给予血管活性药物处理后均能好转。临床医务 人员仍需警惕右美托咪啶对心脏的双相调节作用，早期该药物 通过激活外周血管平滑肌细胞突触后ａ Ｂ受体导致血管收缩、 血压短暂的升高；后期当药物通过血脑屏障作用于心血管调节 中枢，降低循环中儿茶酚胺的含量及外周神经节神经递质的传 递，降低交感神经紧张度，增强迷走神经冲动，可造成患者血压 下降和心动过缓 。 －ＩＪ］．Ａｎａｅｓｔｈ Ｃｒｉｔ Ｃａｒｅ Ｐａｉｎ Ｍｅｄ，２０１５，３５（１）：７－１５． ［１Ｏ］黎毅敏．慢性阻塞性肺疾病急性加重患者通气过程中镇 痛和镇静的治疗与安全性［Ｊ］．中华内科杂志，２０１１，５０ （１０）：８１７—８１９． 综上所述，右美托咪定兼具镇静与镇痛作用，临床应用过 （收稿日期：２０１７－Ｏｌ一１２修回日期：２０１７－０４—２４）
