医院满意度管理平台问卷题目

S1：请问您最近三个月内在哪一家医院就诊过？* S2：您的就诊类型是？*

·住院 ·门诊

第一部分 门诊患者问卷

1.您采用的是哪一种挂号方式？

·窗口挂号

·预约挂号（如电话、网络、微信等） ·自助挂号机挂号 ·其他方式

2.如果您是窗口挂号，排队挂号的时间大约为多少分钟？

·请输入如果您是窗口挂号，排队挂号时间是多少分钟 3.此医院挂号是否方便？

·非常不方便·不太方便·比较方便·非常方便·不知道 4.挂号服务人员对您是否尊重？

·非常不尊重·不太尊重·比较尊重·非常尊重 ·我没有接触过挂号服务人员 5.挂号服务人员是否仔细倾听您讲话？

·非常不仔细·不太仔细·比较仔细·非常仔细 6.医生对您是否尊重？

·非常不尊重·不太尊重·比较尊重·非常尊重 7.医生是否仔细倾听您讲话？

·非常不仔细·不太仔细·比较仔细·非常仔细 8.医生是否用您听得懂的方式解释问题？

·完全听不懂·基本听不懂·基本能听懂·完全能听懂 9.护士对您是否尊重？

·非常不尊重·不太尊重·比较尊重·非常尊重·没有接触 10. 护士是否仔细倾听您讲话？

·非常不仔细·不太仔细·比较仔细·非常仔细 11. 护士是否用您听得懂的方式解释问题？

·完全听不懂·基本听不懂·基本能听懂·完全能听懂 12.医院内的路标和指示是否明确？

·非常不明确·比较不明确·比较明确·非常明确

13. 您对医院服务设施的整体印象如何？（比如座椅、电梯、饮水设备）

·非常不满意·不太满意·比较满意·非常满意 14.医院的厕所是否清洁无异味？

·非常不清洁·不太清洁·比较清洁·非常清洁·我没有使用过 15.医院的空间布局是否便利？（如分针、挂号、诊室、检查、收费等部分的楼层、距离）

·非常不便利·不太便利·比较便利·非常便利

16.诊疗过程中，医务人员是否注意保护您的隐私？（如监察室是否

拉上幕帘）

·非常不注意·不太注意·比较注意·非常注意 17.看病期间，您的抱怨和不满能否得到回应？

·非常不及时·不太及时·比较及时·非常及时·我没有抱怨或不满

18.您认为哪一个数字最能代表您对此医院的整体评价？

·1代表最差，10代表最好） 19.您是否会向亲友推荐这家医院？

·一定不会·基本不会·可能会·一定会 20.您看病的科室（若有多个请填第一个） 21.您挂号的类型是

·普通号·非普通号（含专家号、特需门诊等） 本次为匿名调查，需要提供部分个人信息，用于后续问卷分析 22.您的性别是

·男·女 23.您的年龄是多少？ 24.您的最高学历是？

·初中及以下·高中或中专·本科或大专·研究生 25.您本次就诊费用的支付方式是

·个人自付·新农合·城镇医疗保险·公费医疗 26.您的病案号（选填） 27.您的手机号（选填）

第二部分 住院患者问卷

1.住院期间，护士对您是否尊重？

·从未如此·有时如此·经常如此·总是如此 2.住院期间，护士是否仔细倾听您讲话？

·从未如此·有时如此·经常如此·总是如此 3.住院期间，护士是否用您听得懂的方式解释问题

·从未如此·有时如此·经常如此·总是如此 4.在你按过床头呼叫铃之后，是否及时得到帮助？

·从未如此·有时如此·经常如此·总是如此 ·住院期间，我没有按过呼叫铃 5.住院期间，医生对您是否尊重？

·从未如此·有时如此·经常如此·总是如此 6.住院期间，医生是否仔细倾听您讲话？

·从未如此·有时如此·经常如此·总是如此 7.住院期间，医生是否用您听得懂的方式解释问题

·从未如此·有时如此·经常如此·总是如此 8.您的病房和卫生间是否清洁无异味

·从未如此·有时如此·经常如此·总是如此 9.傍晚您的病房附近是否安静

·从未如此·有时如此·经常如此·总是如此

10.医院内的路标和指示是否明确？

·非常不明确·比较不明确·比较明确·非常明确·我不知道 11.在您需要使用厕所或床上便盆是，通常是谁提供帮助

·亲友或病友·花钱请的护工·医院的工作人员·我无法得到帮助·我不要别人帮助

12.当您出现疼痛难忍的情况，医务人员是否尽力帮助您缓解

·从未如此·有时如此·经常如此·总是如此 ·我从未出现疼痛难忍的情况

13.每次用药时（包括口服和注射），医务人员是否告诉了此药的名称

·从未如此·有时如此·经常如此·总是如此

14.首次用药时（包括口服和注射），医务人员是否告诉了此药的功能

·从未如此·有时如此·经常如此·总是如此·我不知道 15.首次用药时（包括口服和注射），医务人员是否告诉了此药的副作用

·从未如此·有时如此·经常如此·总是如此·我不知道 16.您对医院提供的饭菜是否满意

·非常不满意·比较不满意·比较满意·非常满意·我不知道 17.医务人员对待探视亲友，是否尊重

·非常不尊重·比较不尊重·比较尊重·非常尊重 ·我没有亲友来探视

18.办理入院手续是否复杂（如果自己不了解，可由家属代为回答）

·非常复杂·比较复杂·比较简单·非常简单

19.办理出院手续是否复杂（如果自己不了解，可由家属代为回答）

·非常复杂·比较复杂·比较简单·非常简单 20.出院时，是否有医务人员告诉您出院后注意事项

·是·否

21.出院时，您是否清楚之后的健康注意事项

·完全不清楚·基本不清楚·比较清楚·非常清楚

22.出院时，费用清单的条目和自己是否清楚（如果自己不了解，可由家属代为回答）

·完全不清楚·基本不清楚·基本清楚·完全清楚 23.下面哪一个数字最能代表您对此医院的整体平价

·1代表最差，10代表最好 24. 您是否会向亲友推荐这家医院？

·一定不会·基本不会·可能会·一定会

本次为匿名调查，需要提供部分个人信息，用于后续问卷分析 25.您的性别是

·男·女 26.您的年龄是多少？ 27.您的最高学历是？

·初中及以下·高中或中专·本科或大专·研究生 28.您本次就诊费用的支付方式是

·个人自付·新农合·城镇医疗保险·公费医疗 26.您的病案号（选填）

27.您的手机号（选填）