新生儿家庭访视记录表
姓名： 编号□□□－□□□□□
性 别 0未知的性别 1男 2女 □ 出生日期 家庭住址 职业 职业 联系电话 联系电话 出生日期 出生日期 □/□ □ □ □ 出生身长 cm *吃奶次数 次/日 *大便次数 次/日 呼吸频率 次/分钟 □ □ □ □□□□ □□ □□ 身份证号 父 亲 姓名 母 亲 姓名 出生孕周 周 母亲妊娠期患病情况 1糖尿病 2妊娠期高血压 3其他 □ 助产机构名称 出生情况 1顺产 2胎头吸引 3产钳 4剖宫 5双多胎 6臀新生儿窒息 1无 2有 □ 是否有畸型 1无 2有 新生儿听力筛查 1通过 2未通过 3未筛查4不详 新生儿疾病筛查：1甲低 2 苯丙酮尿症 3其他遗传代谢病 新生儿出生体重 kg 喂养方式 1纯母乳 2混合 3人工 *呕吐 1 无 2 有 体温 ℃ □ 目前体重 kg *吃奶量 ml/次 □ *大便 1糊状 2 稀 □ 脉率 次/分钟 面色1红润 2黄染 3其他 黄疸部位1面部 2躯干 3四肢4 手足 前囟 cm× cm 1正常 2膨隆 3凹陷 4其他 眼外观 1未见异常 2异常 □ 四肢活动度 1未见异常 2异常 耳外观 1未见异常 2异常 □ 颈部包块 1无 2有 □ 鼻 1未见异常 2异常 □ 皮肤 1未见异常 2湿疹 3糜烂 4其他 □ 口 腔 1未见异常 2异常 □ 肛门 1未见异常 2异常 心肺听诊 1未见异常 2异常 □ 外生殖器 1未见异常 2异常 腹部触诊 1未见异常 2异常 □ 脊柱 1未见异常 2异常 脐带 1未脱 2脱落 3脐部有渗出 4其他 转诊建议 1无 2有 原因： 机构及科室： □ □ □ □ □ 指导 1喂养指导 2发育指导 3防病指导 4预防伤害指导 5口腔保健指导 本次访视日期 年 月 日 下次随访日期 年 月 日 下次随访地点 随访医生签名 □/□/□/□/□ 1岁以内儿童健康检查记录表
姓名： 编号□□□－□□□□□
月龄 随访日期 体重（kg） 身长（cm） 头围（cm） 面色 皮肤 前囟 颈部包块 眼外观 耳外观 听力 体 口腔 格 心肺 检 腹部 查 脐部 四肢 可疑佝偻病症状 可疑佝偻病体征 肛门/外生殖器 血红蛋白值 户外活动 服用维生素D 发育评估 两次随访间患病情况 其他 转诊建议 满月 上 中 下 上 中 下 上 中 下 上 中 下 3月龄 上 中 下 上 中 下 1未见异常 2异6月龄 上 中 下 上 中 下 1红润 2其他 1未见异常 2异常 8月龄 1红润2黄染3其他 1红润2黄染3其他 1红润 2其他 1未见异常 2异常 1未见异常 2异常 1闭合 ２未闭 1闭合 ２未闭 cm× cm× cm cm 1有 2 无 1有 2 无 1未见异常2异常 1未见异常2异常 1未见异常2异常 1未见异常2异常 1闭合 ２未闭 1闭合 ２未闭 cm× cm× cm cm 1有 2 无 ————— 1未见异常2异常 1未见异常2异常 1通过2未通过 1未见异常2异常 1未见异常2异常 ————— 1未见异常2异常 1未见异常2异常 1未见异常2异常 ————— 1未见异常2异常 1未见异常2异常 1未见异常2异常 ————— 出牙数（颗） 出牙数（颗） 1未见异常2异常 1未见异常2异常 1未见异常2异常 1未见异常2异常1未脱 2脱落 1未见异常2异常 3脐部有渗出4其他 1未见异常2异常 ————— 1未见异常2异常 1无 2夜惊 3多汗 4烦躁 1肋串珠2肋外翻3肋软骨沟4鸡胸5手镯征 1未见异常2异常 g/L 小时/日 IU/日 1通过 2未过 1未患病 2患病 ————— 1未见异常2异常 1无 2夜惊 3多汗 4烦躁 1肋串珠2肋外翻3肋软骨沟4鸡胸5手镯征 1未见异常2异常 g/L 小时/日 IU/日 1通过 2未过 1未患病 2患病 ————— 1无2颅骨软化3方颅4枕秃 1未见异常2异常 g/L 小时/日 IU/日 1通过 2未过 1未患病 2患病 1未见异常2异常 1无 2夜惊 3多汗 4烦躁 1无2颅骨软化3方颅4枕秃 1未见异常2异常 g/L 小时/日 IU/日 1通过 2未过 1未患病 2患病 1无2有 1无2有 1无2有 1无2有 原因： 原因： 原因： 原因： 机构及科室： 机构及科室： 机构及科室： 机构及科室： 1科学喂养 1科学喂养 2生长发育 3疾病预防 4预防意外伤害 1科学喂养 2生长发育 3疾病预防 4预防意外伤害 1科学喂养 2生长发育 3疾病预防 4预防意外伤害 2生长发育 3疾病预防 4预防意外伤害 指导 下次随访日期 随访医生签名
1～2岁儿童健康检查记录表
姓名： 编号□□□－□□□□□ 月（年）龄 随访日期 体重(kg) 身长(cm) 面色 皮肤 前囟 眼外观 耳外观 听力 体 格 检 查 出牙/龋齿数（颗） 心肺 腹部 四肢 步态 12月龄 上 中 下 上 中 下 1红润 2其他 1未见异常 2异1闭合 ２未闭 cm× cm 1未见异常 2异1未见异常 2异1通过2未通过 / 1未见异常 2异1未见异常 2异1未见异常 2异18月龄 上 中 下 上 中 下 1未见异常 2异1闭合 ２未闭 cm× cm 1未见异常 2异1未见异常 2异24月龄 上 中 下 上 中 下 1未见异常 2异1闭合 ２未闭 cm× cm 1未见异常 2异1未见异常 2异1通过2未通过 / 1未见异常 2异1未见异常 2异1未见异常 2异1未见异常 2异1“O”型腿 2“X”型腿 ————— 小时/日 IU/日 1通过 2未过 1未患病 2患病 30月龄 上 中 下 上 中 下 1未见异常 2异1红润 2其他 1红润 2其他 1红润 2其他 ————— 1未见异常 2异1未见异常 2异————— / 1未见异常 2异1未见异常 2异1未见异常 2异1未见异常 2异1“O”型腿 2“X”型腿 g/L 小时/日 IU/日 1通过 2未过 1未患病 2患病 ————— / 1未见异常 2异1未见异常 2异1未见异常 2异1未见异常 2异————— 1“O”型腿 2“X”型腿 ————— 小时/日 IU/日 1通过 2未过 1未患病 2患病 可疑佝偻病体征 ————— 血红蛋白值 户外活动 服用维生素D 发育评估 两次随访间患病情况 其他 g/L 小时/日 ————— ————— 1未患病 2患病 转诊建议 1无 2有 1无 2有 1无 2有 1无 2有 原因： 原因： 原因： 原因： 机构及科室： 机构及科室： 机构及科室： 机构及科室： 1科学喂养 2生长发育 3疾病预防 4预防意外伤害 5口腔保健 1科学喂养 2生长发育 3疾病预防 4预防意外伤害 5口腔保健 1合理膳食 2生长发育 3疾病预防 4预防意外伤害 5口腔保健 1合理膳食 2生长发育 3疾病预防 4预防意外伤害 5口腔保健 指 导 下次随访日期
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