船舶单位 船 名 离抵港口 船 舶 证明书 从： 至： 编号 有效期 现租用公司 出境日期 停靠泊位 查验薄编 号 签发机关 船 员 名 单 序 号 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 1 2 姓名 性别 出生 年月日 籍贯 职务 证件号码 证件 种类 证件 有效期 随 船 人 员 名 单 1、以上出境船员共 名，证件有效齐全。 2、本船自查：无偷渡外逃人员，无违禁品，无其他违规行为，如有违法，一切由船方负责 。 船长签名： （加盖船务章） 联系电话： 年 月 日 船方 自查 情况 证件查验 边防 检查 情况 记录 船体检查 （加盖业务章） 检查员（签名）： 年 月 日 检查员（签名）： 年 月 日
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