承包单位_ 项目合同号_ 监理单位_ _ 编 号_
结构物基底现场质量检验报告单
工程名称 桩号及部位 项次 1 2 3 4 结论： 合格 不合格 监理工程师： 年 月 日 检验项目 基底土质 轴线平面偏差 基底标高 平面尺寸 规定值或允许偏差 C-1-24 施工时间 检验时间 检验结果 检验频率和方法 监理抽检情况： 承包人： 年 月 日
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