病历书写规范试题及答案

病历书写规范测试题

一、单选题：

1、主诉的写作要求下列哪项不正确（ ）

A.提示疾病主要属何系统 B.提示疾病的急性或慢性 C.指出发生并发症的可能

D.指出疾病发热发展及预后 E..文字精练、术语准确 2、病程记录书写下列哪项不正确（ ）

A.症状及体征的变化 B.体检结果及分析 C.各级医师查房及会诊意见

D.每天均应记录一次 E.临床操作及治疗措施 3、病历书写不正确的是（ ）

A.入院记录需在24小时内完成 B.出院记录应转抄在门诊病历中 C.接收记录有接受科室医师书写 D.转科记录由原住院科室医师书写 E.手术记录凡参加手术者均可书写

4、下列哪项不是手术同意书中包含的内容（ ）

A.术前诊断、手术名称 B.上级医师查房记录 C.术中或术后可能出现的并发症、手术风险

D.患者签署意见并签名 E.经治医师或术者签名 5、下列关于抢救记录叙述不正确的是（ ）

A.指具有生病危险（生命体征不平稳）病人的抢救 B.每一次抢救都要有抢救记录 C.无记录者不按抢救计算 D.抢救成功次数：如果病人有数次抢救，最后一次抢救失败而死亡均记录抢救失败

6、下列哪些不属于病历书写基本要求（ ）

A.让患者尽量使用医学术语 B.不得使用粘、刮、涂等方法掩盖或去除原来的字迹 C.应当客观、真实、准确、及时、完整、规范 D.文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确 7、术后首次病程记录完成时限为（ ）

A.术后6小时 B.术后8小时 C.术后10分钟 D.术后即刻 E.术后24小时

8、问诊正确的是（ ）

A.您心前区痛放射到左肩区吗 B.你右上腹痛反射到右肩痛吗 C.解大便有里急后重吗 D.你觉得主要是哪里不适 E腰痛反射到大腿内侧痛吗 9、死亡病历讨论记录应在多长时间内完成（ ）

A.7天 B.9天 C.14天 D.3天 E.24小时 10、病史的主题部分，应记录疾病的发展变化的全过程，是指（ ） A. 主诉 B. 现病史 C. 既往史 D. 个人史 E.家族史 11、患者对青霉素、磺胺过敏应记录于（ ）

A. 主诉 B. 现病史 C. 既往史 D. 个人史 E.家族史 12、患者有长期的烟酒嗜好应记录于（ ）

A. 主诉 B. 现病史 C. 既往史 D. 个人史 E.家族史

13、转入记录由转入科室医师于患者转入后（ ）小时内完成

A.8小时 B 24小时. C.48小时. D. 72小时 E.6小时 14、病情稳定的慢性病患者至少（ ）天记录一次病程

A.3天 B.1天 C2天 .D.4天 E.5天 15、患者住院时间较长，应有经治医师（ ）作为病情及诊疗情况总结。 A. 每月 B. 两月一次 C. 由上级医师决定时间长短 D. 病情稳定可不做阶段小结 二、多选题：

1、过去病史包括下列哪几项（ ）

A.传染病史及接触史 B.手术外伤史 C.家族遗传病史 D.局灶病史 E,预防接种时及药物过敏史 2、现病史内容包括（ ）

A. 发病情况主要症状特点及其发展变化情况 B. 伴随症状 C. 诊疗经过及结果 D. 与鉴别诊断有意义的阳性或阴性结果 E. 性别、年龄、职业 3、住院志的书写形式包括（ ）

A.入院记录 B. 再次或多次入院记录 C. 24小时内入出院记录 D. 24小时内入院死亡记录 E.死亡病例讨论记录

4、死亡病例讨论记录，讨论的内容包括（ ）

A.疾病的诊断 B. 疾病的治疗 C. 死亡原因 D. 死亡诊断 E.死亡时间

5、门诊病历包含（ ）

A.病历首页 B.病历记录 C.检查单 D. 检查报告单 E. 医学影像检查治疗 三、判断题：

1、医嘱内容前应空两格。 ( )

2、主诉书写字数应不超过18个字。 ( )

3、年龄在1岁以下者记录至月或几个月零几天。 ( )

4、入院记录书写中对患者提供的药名、诊断和手术名称不需要加(“”)以示区别 （ ）

5、日常病程记录可由经治医师书写，也可由进修、实习医务人员或试用期医务

人员书写，但应由经治医师用蓝黑色墨水笔审核。 ( ) 6、死亡病例讨论记录是指在患者死亡一月内，由科主任、主任医师或具有副主

任医师以上专业技术任职资格的医师主持，对死亡病例进行讨论、分析的记录。 （ ）

7、病危（重）通知书是指患者病情危、重时，由经治医师或值班医师向患者告

知病情并由患者签名的医疗文书。 （ ）

8、长期医嘱单一般不应超过2页，当医嘱超过2页且停止医嘱较多时应重整医嘱。 （ ）

9、三级医院留住观察时间不应超过48小时，二级医院不超过72小时。 （ ） 四、填空题：

1、手术记录应在（ ）小时内由( )完成，特殊情况下由第一助手书写，经（ ）审阅后签名。

2、上级医师查房每周不少于（ ）次，主治医师首次查房记录应于患者入院（ ）小时内完成，副主任、主任医师负责首次查房者应于（ ）小时内完成。

3、记录应在前由（ ）书写完成，记录应由医师于后（ ）小时内完成。

4、病历书写应遵循（ ）、（ ）、（ ）、（ ）、（ ）（ ）的原则。

5、病历书写同一页中，如果修改超过（ ）处或累计超过（ ）个字应重新书写。

6、诊断应尽可能包括病因诊断、（ ）、（ ）、疾病的分型与分期、并发症的诊断和伴发疾病诊断。

7、门诊手册封面内容应当包括患者（ ）、（ ）、（ ）、（ ）、（ ）、（ ）等项目，填写时不应缺项。 8、修改病历者用（ ）色墨水笔在错字上划双横线，并在错字旁书写修改意见，并保留原记录清楚、可辨。审阅完成后，用（ ）色墨水笔签全名，并注明（ ）及（ ）。

病历书写规范测试答案 单选：

1.D 2.D 3.E 4.B 5.D 6.A 7.D 8.D 9.A 10.B 11C 12.D 13.B 14 .A 15. A 多选：

1.ABDE 2. ABCD 3.ABCD 4.ABCD 5.ABCDE 判断题：

1.×2. ×3.√4. ×5. ×6. ×7. √8. ×9√ 填空题

1.24 手术者 2.2 48 72 3.医师 24 4.客观 真实 准确 及时 完整 规范 5.3 10 6.病性诊断 病位诊断 7.姓名 性别 年龄 工作单位 住址 药物过敏史 8.红 红 职称 修改时间