承 德 医 学 院 学 报 ＶＯｌ＿３０ Ｎｏ．２ ２０１３ ｏｆ ｂｌｏｏｄ－ｂｒａｉｎ ｂａｒｒｉｅｒ ａｎｄ ｗｈｉｔｅ ｍａｔｔｅｒ ｃｏｍｐｏｎｅｎｔｓ ａｆｔｅｒ ３２９—３３９． ｃｅｒｅｂｒａｌ ｉｓｃｈｅｍｉａ［Ｊ］．ＪＮｅｕｒｏｓｃｉ，２００１，２１（１９）：７７２４－７７３２． 【２０】刘胜达．大鼠脑出血后脑组织ＭＭＰ２、ＭＭＰ９表达及其 ［２３】张释双，马静萍．粒细胞集落刺激因子对大鼠脑缺血再 灌注损伤脑Ｃａｓｐａｓｅ－３与细胞色素Ｃ表达的影响【Ｊ】．中 国神经免疫学杂志，２０１ｌ，１８（４）：２６９—２７２． ［２４】纪影实，曲极冰，李红，等．山楂叶总黄酮对大鼠脑缺血 与脑水肿关系的研究［Ｊ】．实用心脑肺血管病杂志，２００７， １５（４）：２４９—２５１． 【２ｌ】刘瑛琳，包雪鹦．山楂叶总黄酮对大鼠脑缺血再灌注后 基质金属蛋白酶２９表达的影响［Ｊ】．中风与神经疾病杂 再灌注后细胞凋亡的保护作用［Ｊ】．吉林大学学报（医学 版），２００８，３４（４）：５９０－－５９３． ［２５】Ｂｅｒｔｉ Ｒ，Ｗｉｌｌｉａｍｓ ＡＪ，Ｍｏｆｆｅｔｔ ＪＲ，ｅｔ ａ１．Ｑｕａｎｔｉｔａｔｉｖｅ ｒｅａｌ—ｔｉｍｅ ＲＴ－ＰＣＲ ｎａｌａｙｓｉｓ ｏｆｉｎｆｌａｍｍａｔｏｒｙ ｇｅｎｅ ｅｘｐｒｅｓｓｉｏｎ ａｓｓｏｃｉａｔｅｄ 志，２００６，６（２３）：６９０－６９１． 【２２】Ｆｅｒｒｅｒ Ｉ，Ｐｌａｎａｓ ＡＭ．Ｓｉｇｎａｌｉｎｇ ｏｆ ｃｅｌｌ ｄｅａｔｈ ａｎｄ ｃｅｌｌ ｓｕｒｖｉｖａｌ ｆｏｌｌｏｗｉｎｇ ｆｏｃａｌ ｃｅｒｅｂｒａｌ ｉｓｃｈｅｍｉａ：ｌｉｆｅ ａｎｄ ｄｅａｔｈ ｓｔｒｕｇｇｌｅ ｗｉｈ ｔｉｓｃｈｅｍｉａ－ｒｅｐｅｒｆｕｓｉｏｎ ｂｒａｉｎ ｉｎｊｕｒｙ［Ｊ］－Ｊ Ｃｅｒｅｂ Ｂｌｏｏｄ Ｆｌｏｗ Ｍｅｔａｂ，２００２，２２（９）：１０６８—１０７９． ｉｎ ｔｈｅ ｐｅｎｕｍｂｒａ［Ｊ］．Ｊ Ｎｅｕｒｏｐａｔｈｏｌ Ｅｘｐ Ｎｅｕｒｏｌ，２００３，６２（４）： （收稿日期：２０１２－１１－２１） 老年高血压的临床特点及治疗 蔡学斌，朱金香，林国钦，王益精，李华勇，周 盛 （莆田学院医学院，福建莆田３５１１００） 【关键词】老年人；高血压；机制；临床特点；治疗 【中图分类号１Ｒ５４４．１ 【文献标识码】Ａ 【文章编号ｌ１００４－６８７９（２０１３）０２－０１５１－０３ 以上才能确诊为高血压。根据血压升高的不同，高血压可 高血压是导致心脏病、脑血管病、肾脏病发生和死亡的 最主要的危险因素，是全球最常见的慢性病和当今世界最 大的流行病川。危险因素越多，危险程度越严重，心血管病的 绝对危险就越高，治疗的力度应越大 。我国ｌ８岁以上成人 高血压患病率为ｌ８．８％，比２０年前翻了一倍以上。目前，我国约有２亿高血压病患者，每年新增高血压患者１０００万，每１０ 个成年人中有２人患高血压。高血压主要并发症是脑卒中、 心肌梗死、心力衰竭及慢性肾衰竭，已成为威胁我国居民健 康的重大疾病。心脑血管病死亡者占我国总死亡人数的４０ｏ／０ 分为３级：１级高血压（轻度）：收缩压１４０—１５９ｍｍＨｇ，舒张压 ９０．９９ｍｍＨｇ；２级高血压（中度）：收缩压１６０—１７９ｍｍＨｇ，舒 张压１００－１０９ｍｍＨｇ；３级高血压（重度）：收缩压≥１８０ｍｍＨｇ， 舒张压￣＞ｌｌ０ｍｍＨｇ。单纯收缩期高血压：收缩压￣１４０ｎｍａＨｇ， 舒张压＜９０ｍｍＨｇ。若患者的收缩压与舒张压分属不同等 级时，则以较高的分级为准；单纯收缩期高血压也可按照 收缩压水平分为ｌ、２、３级。所谓老年高血压，是指年龄在 ６５岁及以上、血压持续或３次以上非同日坐位血压收缩 以上，高血压病是首位危险因素，心脑血管病的发生和死亡 一压（ＳＢＰ）≥１４０ｍｍＨｇ和（或）舒张压（ＤＢＰ）￣＞９０ｍｍＨｇ。若 ＳＢＰ≥１４０ｍｍＨｇ，ＤＢＰ＜９０ｍｍＨｇ，则定义为老年单纯收 缩期高血压（ＩＳＨ） 。据卫生部调查资料显示，我国６０岁以 上人群高血压的患病率为４９％，其中ＩＳＨ约ｄ￣６０％ 。 半以上与高血压有关删。血压越高，危险性越大。但高血压 是可以预防和控制的，长期坚持治疗，对减少并发症和死亡 的发生具有重要意义。但是，特殊人群高血压有其特殊性， 应根据其特点，积极稳妥采取相应的治疗措施，选用适当的 降压药，平稳有效地控制血压，同时处理相关或并存的临床 疾患，才能较好地预防心血管病的发生和死亡。高血压特殊 人群大多为心血管病发生的高危人群，老年高血压即是特 殊人群高血压中的一种。 ２老年高血压的发病机制 老年高血压与老年动脉硬化、血管壁僵硬增加及血压 调节中枢功能减退有关，后者与神经系统（压力感受器、Ｂ 受体功能等）和激素血压调节机制（肾素—血压紧张素系统、 激肽释放酶一激肽系统、前列腺素系统、肾多巴胺系统等） １老年高血压的概念 按照世界卫生组织（ＷＨＯ）建议使用的血压标准，凡正 常成人收缩压应小于或等于１４０ｍｍＨｇ，舒张压小于或等 于９０ｍｍＨｇ，亦即收缩压在１４１．１５９ｍｍＨｇ之间、舒张压在 的增龄性改变相关。老年人随着年龄的增大，身体各器官和 功能潜在着不同程度的退化，这直接影响老年高血压的病 理生理。因此，老年高血压的发病机制、临床表现、治疗策略 和预防都有其特殊性 。 ９１—９４ｍｍＨｇ之间为临界高血压。诊断高血压时，必须多次 测量血压，至少有连续两次舒张压的平均值在９０ｍｍＨｇ或 ３老年高血压的临床特点 老年高血压常于多种疾病并存，常并发冠心病、心力衰 ・１５ｌ・ 承 德 医 学 院 学 报 竭、脑血管疾病、肾功能不全、糖尿病等。我国人群脑卒中发 生率远高于西方人群。若血压长期控制不理想，更易发生靶 器官损害。 ３．１ 收缩压增高与脉压增大ＩＳＨ占高血压的６ 。随着 年龄的增长， 、Ｈ的发生率也增加，同时脑卒中的发生率急 剧升高。老年人脉压与总死亡率和心血管事件呈显著正相 关。 ３．２血压波动大血压“晨峰”现象多，合并体位性低血压 和餐后低血压者增多。老年人血压急剧波动，可显著增加心 血管事件的危险。 ３．３常见血压昼夜节律异常血压昼夜节律异常发生率 高，表现为夜间血压下降幅度＜１００／ｏ（ｔ￣勺型）或超过２ （超 勺型），导致Ｊ 、脑、肾等靶器官损害的危险增力玎【ｌ叫。 ３． 易发生体位性低血压测量患者平Ｎ，ｌＯｍｉｎ血压和 站立３ｍｉｎ后血压，站立后血压值低于平卧位，收缩压相差 ＞２０ｍｍＨｇ和（或）舒张压相差＞１０ｍｍＨｇ，诊断为体位性低 血压。老年人体位性低血压发生率较高，并随年龄、神经功 能障碍、代谢紊乱的增加而增多。早在１９８９年，Ｌｉ￣ｔｚ就提 出２４％老年人存在体位性低血压，且常常无症 川。１／３老 年高血压患者可能发生体位性低血压，多见于体位突然发 生变化以后，血压突然下降。此外，老年人对血容量不足的 耐受性较差，任何导致失水过多的急性病、口服液体不足及 长期卧床的患者，都容易引起体位性低血压。 ３．５并发症多且严重老年高血压病程越长，靶器官受损 机会越多，存在多种危险因素和靶器官损害，易并发脑卒中 和心脏意外，单纯收缩期高血压更多见。随着年龄的不断 增加，收缩压增高、脉压增宽的患者中，舒张压越低，危险越 大，常致使多脏器损害。 ６ 假性高血压增多袖带法所测高血压值高于动脉内 侧压值的现象（ＳＢＰ高≥１０ｍｍＨｇ或ＤＢＰ高１５ｍｍＨｇ），可 发生于正常高血压或老年高血压。 ４老年高血压的治疗 研究表明：降压治疗可使脑卒中发生率减少４００／０，心 血管事件减少３ ；无论是收缩期或舒张期高血压，抑或是 ＩＳＨ，降压治疗均可降低心脑血管病的发生率及死亡率；平 均降低１０ｎｍｋｔｇ收缩压和４ｍｍＨｇ舒张压，卒中的危险降低 ３Ｏ％，心血管事件和死亡率降低１３％，７０岁以上的老年男性、 脉压增大或存在，￣ｑｌｌｌ管合并症者获益更多 ２Ｊ。我国完成的 Ｓｙｓｔ－Ｃｌａｉｎａ等临床试验结果表明，钙通道阻滞剂治疗老年人 高血压可显著减少脑卒中发生风险。 ４ １非药物治疗 适用于各级高血压患者。第ｌ级高血 压，如无糖尿病、靶器官损害即以此为主要治疗。非药物方 法可通过干预高血压发病机制中的不同环节，使血压有一 ・ｌ５２・ ＶＯ１．３０ Ｎｏ．２ ２０１３ 定程度的降低，并对减少心血管并发症有利。 ４．１．１合理膳食：限制钠盐摄入，每人每日食盐以不超过 为宜；减少膳食脂肪，补充适量蛋白质；限制饮酒。 ４．１．２适量饮茶：茶多酚对人体脂肪代谢有着重要作用。 ４．１．３减轻体重：体重增高与高血压密切相关，高血压患 者体重降低对改善胰岛素抵抗、糖尿病、高脂血症和左心室 肥厚均有益。 ４．１．４运动：运动不仅可使收缩压和舒张压下降（约 ６－７ｍｍＨｇ），且对减轻体重、增强体力、降低胰岛素抵抗有利。 ４．１．ｉｆ其它：保持健康的心理状态、减少精神压力和抑郁、 戒烟等对高血压患者均十分重要。 ４．２药物治疗老年高血压的理想的降压药物应符合以 下条件：（１）平稳、有效；（２）安全，不良反应少；（３）服药简便， 依从性好。目前常用降压药爿勿Ｉ 可归纳为六大类： ４．２．１利尿剂：使细胞外液容量减低、心排血量降低，并通 过利钠作用使血压下降，降压作用缓和，服药２—３周后作用 达高峰，适用于轻、中度高血压，尤其适宜于老年人收缩期 高血压及心力衰竭伴高血压的治疗，可单独用，并更适宜与 其它类降压药合用。 ４．２．２ ｐ受体阻滞剂：降压机制尚未完全明了。血管ｐ受 体阻滞剂可使 受体作用相对增强，周围血管阻力增加，不 利于降压，但ｐ受体阻滞后可使心排血量降低，抑制肾素释 放，并通过交感神经突触前膜阻滞使神经递质释放减少，从 而使血压降低。ｐ受体阻滞剂降压作用缓慢，１－２周内起作 用，适用于轻、中度高血压，尤其是心率较快的中青年患者， 或合并有心绞痛、心肌梗死后的高血压患者。常用制剂不下 十余种。 ４．２．３钙通道阻滞￣Ｏ（ＣＣＢ）：由一大组不同类型化学结构 的药物所组成，其共同特点是阻滞钙离子Ｌ型通道，抑制血 管平滑肌及心肌钙离子内流，从而使血管平滑肌松弛，心肌 收缩力降低，使血压下降。钙通道阻滞剂降压迅速，作用稳 定，可用于中、重度高血压的治疗，尤适用于老年人收缩期 高血压。 ４．２．４血管紧张素转换酶抑制剂：是近年来进展最为迅速 的一类药物。降压作用是通过抑制ＡＣＥ使血管紧张素Ⅱ生 成减少，同时抑制激肽酶，使环激肽降解减少，两者均有利 于血管扩张，使血压降低。ＡＣＥ抑制剂对各种程度高血压均 有一定降压作用，对伴有心力衰竭、左室肥大、心肌后、糖耐 量减低或糖尿病肾病蛋白尿等合并症的患者尤为适宜。高 血钾、妊娠、肾动脉狭窄患者禁用。最常见的不良反应是干 咳，可发生于ｌ０％一２０％患者中，停用后即可消失。引起干咳 原因可能与体内缓激肽增多有关。 ４．２．５血紧张素Ⅱ受体阻滞剂：通过对血管紧张素ＩＩ受体 承 德 医 学 院 学 报 的阻滞，可较ＡＣＥ抑制剂更充分有效地阻断血管紧张素对 血管收缩、水钠潴留及细胞增生等不利作用。适应证与ＡＣＥ 抑制剂相同，但不引起咳嗽反应为其特点。血管紧张素Ⅱ受 体阻滞剂降压作用平稳，可与大多数降压药物合用（包括 ＡＣＥ抑制剂）。 ４．２．６ Ｏ【受体阻滞剂：本类药物降压作用明确，对血糖、 血脂代谢无副作用为其优点，但可能出现体位性低血压耐 药性，使应用受到限制。 以上常用的６类降压药物均可以选用。对于合并前列 腺肥大或使用其它降压药而血压控制不理想的患者，ａ受 体阻滞剂亦可以应用，同时注意防止体位性低血压等副作 用 。对于合并双侧颈动脉狭窄＞Ｉ７０％，并有脑缺血症状的 患者，降压治疗应慎重，不应过快、过度降低血 。收缩 压高而舒张压不高甚至低的 沁患者治疗有一定难度，如 何处理，目前没有明确的方法，但可参考如下建 “ ：当 ＤＢＰ＜６０ｍｍＩ－Ｉｇ，如ＳＢＰ＜１５０ｍｍＨｇ则观察，可不用药物； 如ＳＢＰ在１５０－１７９ｍｍＨｇ之间，谨慎用小剂量降压药；如 ｓＢＰ≥１８０ｍｍＨｇ，则用小剂量降压药，降压药可使用小剂量 利尿剂、钙通道阻滞剂、ＡＣⅡ等，用药中密切观察病情变化。 ４．３老年高血压的治疗目标老年高血压的降压治疗不仅 要随时监测，还要有一定的目标值，这样不仅可以达到治疗 目的，也可防止过度、过快降低血压等造成的不良反应。老年 高血压患者的血压目标值应降至１５０／９０ｍｍＨｇ以下，如能 耐受可降至１４０／９０ｍｍＨｇ以下；对于８０岁以上高龄老年人 的降压的目标值为＜１５０／９０ｍｍＨｇｆ１９１ｏ但目前尚不清楚老年 高血压降至１４０／９０ｍｍＨｇ以下是否有更大获益，有待进一 步验证。老年患者降压治疗应强调收缩压达标，同时应避免 过度降低血压；合并缺血性心脏病的老年高血压患者，舒张 压＜６０ｍｍＨｇ时应谨慎降压和密切观察病情；在能耐受降 压治疗的前提下，逐步降压达标，应避免过度、过快降压；对 于降压耐受性良好的患者，应积极进行降压治 删。 ５结语 综上所述，老年人随着年龄的增大，身体各器官和功 能潜在着不同程度的退化，这直接影响老年高血压的病理 生理。因此，老年高血压的发病机制、临床表现、治疗策略和 预防都有其特殊性，应根据其特点，制定所要达到的治疗目 标，积极稳妥采取相应的治疗措施，选用适当的降压药，平 稳有效地控制血压，同时处理相关或并存的临床疾患，以预 防心血管病的发生和死亡。治疗过程中还应随时监测血压， 避免过快、过低降压，并要密切观察病情变化，随时调整药 量，这样才能安全有效地达到治疗目的。 Ｖ０１．３０ Ｎｏ．２ ２０ｌ３ 【参考文献】 【ｌ】钟南山，陆再英，谢毅，等．内科学（第七版）［Ｍ】．北京： 人民卫生出版社，２０１ １．２５１． ［２】钟南山，陆再英，谢毅，等．内科学（第七版）［Ｍ】．北京： 人民卫生出版社，２０１１．２５５－２５６． 【３】王文．我国高血压防治的现状与对策［Ｊ］．医学研究杂 志，２０１２，４１（０５）：３． ［４】唐其柱，张永珍，刘昌慧．临床老年心脏病学［Ｍ］．北京： 科学技术文献出版社，２０００．２７１－２７２。 ［５】陈云，董均树．老年高血压患者的护理进展［Ｊ］．河北联 合大学学报（医学版），２０１２，１４（０４）：５６１． 【６】 何青．老年人高血压有关问题探讨【Ｊ】．中华老年医学杂 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