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有晶体眼后房型人工晶体植入矫正超高度近视的研究进展

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《中国医学创新》第11卷第3期(总第285期)2014 g:1 ̄1月 综 述Zongshu 有晶体眼后房型人工晶体植入矫正超高度近视的 研究进展 吴红云①俞方良② 【摘要】随着现代屈光手术技术的不断完善及手术材质的不断更新,有晶体眼后房型人工晶体植入作为一种矫治超高度近视的手术方 法,术后的安全性及有效性正成为大家普遍关注的问题,此文就有晶体眼后房型人晶体的发展史、设计类型及在超高度近视的临床应用及 其他屈光不正的临床应用和术后并发症进行综述。 【关键词】有晶体眼后房型人工晶体植入; 超高度近视; 综述 doi:10.3969 ̄.issn.1674-4985.2014.03.060 超高度近视是指屈光度大于一12.00 D的屈光不正,正由 法之一。 于屈光度进行性增加,眼轴的不断延长,而导致眼部诸多病 尽管这样,作为眼内手术,尤其是早期前房型人工晶体 理性改变,视功能进行性下降,是致盲的主要眼病之一。稳 植入,它仍具有潜在的风险,例如瞳孔椭圆化、角膜内皮细 定屈光度数,改善超高度近视患者的视觉质量,减少术后并 胞的损失、慢性葡萄膜炎、色素播散性综合征、瞳孔阻滞性 发症是现代屈光手术普遍关注的问题。 青光眼、散光、白内障、视网膜脱离、眼内炎,并且并发症 1 高度近视的矫正方法 临床处理的有效性及安全性难以保证,而促使了有晶体眼后 对高度近视的矫正方法分为非手术治疗与手术治疗,矫 房型人工晶体的发展[9-27]0 正高度近视的非手术方法有包括框架镜片、角膜接触镜;手 2有晶体眼后房型人工晶体 术治疗方法分为角膜屈光手术治疗及晶体屈光手术治疗。 目前,有晶体眼人工晶体治疗使用最广泛的是可植入型 1.1角膜屈光性手术如准分子激光屈光性角膜切削术 后房型人工晶体[28-29]o笔者将对有晶体眼后房型人工晶体发 (PRK),准分子激光原位角膜磨镶术(Lasik),是屈光外科 展史、设计类型、临床应用进行总结概述。 医生通常首选的术式,用于矫正屈光不正。然而,对这些手 2.1后房型有晶体眼人工晶体发展史第一个有晶体眼后 术中长期的并发症观察的结果显示其矫正屈光不正的安全范 房型人工晶体的设计由前苏联著名眼科教授Fyodorov开始 围已逐步缩窄,特别是在高度屈光不正的情况下进行角膜屈 设计 0],他所设计的单片式硅胶型人工晶体带有3.2 mm的 光手术,所出现的圆锥角膜、角膜混浊、效果回退、干眼症、 光区及凹形前表面,能顺利通过瞳孔注入后房。这款人工 术后视觉质量差等并发症,已被证明高度屈光不正激光切削 晶体用2根触角固定于虹膜的后平面,总长为8.0 mm。其 手术可以导致视差的显著增加及视觉效果的下降11-61 ̄此外, 早期并发症包括角膜接触、偏心、瞳孔阻滞性青光眼、虹 角膜激光切削手术因其在角膜生物力学的未知和不可预测性 膜睫状体炎和白内障形成[31]0随着晶体设计及材质的进步, 而降低了其在高度屈光不正手术矫正的预测性【7】。由此可见, 出现了几种新的人工晶体,如The Adatomed plOL(Chiron 角膜屈光性手术在超高度近视的矫正的安全性及有效性是难 Ophthalmics,Inc.)有5.5 mm的光学直径,总长达12.5 mm, 以预测的。当角膜激光切削手术治疗高度屈光不可能时或存 屈光力达一25 D,但由于术后出现晶体皮质浑浊及轴偏,此 在高风险时,晶体屈光手术已经成为一种安全,高效和可预 类晶体的使用下降[32]0目前使用的有晶体眼后房型人工晶体 见的替代治疗。 为:可植入式接触镜(Implantable Collamer Lens,ICL)(Staar 1.2晶体屈光手术包括透明晶体摘除联合人工晶体治疗 Surgical Co.)及有晶体眼屈光镜(Phakic Refractive Lens, 及有晶体眼人工晶体植入。透明晶体摘除联合人工晶体植入 PRL)(Carl Zeiss Meditec o ICL是目前使用最为广泛的后房 因存在视网膜脱离、黄斑囊样水肿等风险及术后丧失调节力、 型人工晶体,并且是唯一获得美国FDA批准使用的后房型 可预测性低等并发症使其临床应用受到 ]。有晶体眼人 有晶体眼人工晶体用于中重度近视的矫治。 工晶体可分为前房和后房型人工晶体,前房型人工晶体被进 2.2目前有晶体眼后房型人工晶体的设计类型 一步分为房角支持和虹膜固定两种类型。有晶体眼人工晶体 2.2.1 可植入式接触镜(Implantable Collamer Lens,ICL) 植入其具有不受角膜厚度的、矫正度数大、手术具有可 该材料是由具有高度生物相容性材料制成的一种后房型人工 预测性及可逆性、术后良好的屈光效果、术后保留晶状体调 晶体。ICL设计有明显的踏板,叫做触角(Haptics),是用 节功能等优点成为矫正高度近视和超高度近视的最佳手术方 于固定晶状体在后房角处,并减少ICL与眼内晶状体的接触。 ICL是由特有的亲水胶原蛋白(<0.1%)羟乙基甲基丙烯酸 ①江西省赣州市人民医院江西赣州341000 羟乙酯(HEMA)简称为胶原聚合物的柔性材料制成。该材 ②南昌市第一人民医院 料的最大的特点是能在ICL表面自然沉积一层纤连蛋白,而 通信作者:俞方良 纤连蛋白又能抑制蛋白水溶液的整合,使ICL豁免于眼内的 Medical Innovation of China Vo1.1 1,No.3 Jan,2014 ..143.. 综 述Zongshu 《中国医学创新》第11卷第3期(总第285期)2014年1月 随访期间屈光度数、角膜内皮细胞计数、眼压差别无统计学 意义,将患者年龄、晶状体间隙、屈光度数纳人统计学分析, 2.3.1.2远视的矫正Pesando等 报道34例59眼远视患 免疫系统[33]o通过一系列的不同临床实验,ICL的设计及材 质得到了改良。v(Version)2 and V3所报道的是在瞳孔阻  滞性及色素播散性青光眼的发生率较小。但是,1 ̄3年的随 发现白内障发生与上述因素无明显相关。访病例中5~30%的病例发生后期前囊下晶体混浊,并归因 于ICL和晶状体之间断接触[34-35] ̄ 经过一系列的改良,Visian ICL V4的开发解决了拱顶的 者的10年随访结果,显示86,5%眼的等效球镜在±0.50 D 内;BCVA下降Snellen 1行占1.6%;平均角膜内皮丢失4.7%, 随访期间无持续损害;前房深度减少14.9%,眼压增加5.3%。 2.3.1.3 近视散光的矫正Kamiya等 Il对28例55眼进 行了toric ICL矫正中高度近视散光患者长达3年的随访观 察,术后3年患者LogMAR裸眼视力及矫正视力分别为 问题。因为Visian ICL V4的后表面是凹形,一个更高的拱 顶能够为在ICL和晶状体之间提供更大的空间,以防止眼 部调节状态下ICL和晶体之间的接触,也考虑到眼内房水 的自然循环,对避免白内障的形成具有十分重要的意义[361 o 全长可用,11.5—13.0 mm用于矫正近视,每0.5 mm一级。 学直径在4.65 5.0 mm之间,矫正的范围为一3.00 23.00 D; 远视ICL的光学直径为5 5 mm,矫正范围为+3.O0~+22.O0 围一3.O0—23.00 D,矫正散光度数+1.o0 +6.00 D,轴向特制。 Visian ICL V4是一个宽为7.5~8.0 mm的矩形单晶体。有4种 (一0.10±0.16)D和(一0.20±0.07)D;安全指数(1.16±0.20), 有效指数(0.94±0.28);随访期间无眼部并发症。 11.0~12.5 mm用于矫正远视,每0.5 mm一级。近视ICL光 2.3.1.4 hole ICL的临床应用Al ̄nso等 0对70例138眼 患者植入hole ICL(V4e Visian)术后6个月进行观察,患 者术前平均等效球镜为(一8.73±2.54)D,术后6个月 内;92.1%UDVA和95.0%CDVA达20/20或以上;术后眼压 03±0.19)D;98.5%眼±0.50 D内,l00%眼±1.O0 D D;环曲面ICL(Tofie ICL)用于矫正近视散光,矫正范 (一0.最新一代的Visian ICL是V4e,晶体的孑L状设计通过调 保持稳定,无瞳孔阻滞,无有意义的眼压升高,无继发性白 内障形成;平均拱高(482.7±210.5) m,角膜内皮细胞 丢失8.5%。Shimizu等 报告了20眼植入hole ICL临床观 察,在术后安全性、稳定性、可预测性及有效性方面获得与 节房水流动的顺应性,尤其是ICL与透明晶体之间的房水流 动的顺应性,来消除术前周边虹膜切除的需要。 2.2.2有晶体眼屈光镜(Phakie Re'active Lens,PRL)PRL 水的特性,植入切口为3.2 mm。光学区的双凹形设计用于近 视的矫正,凹凸型设计用于远视矫正。由于PRL的无脚板 是由纯硅凝胶制成的单片盘状晶体,具有柔软、有弹性、疏 A ̄nso一致的结论。 2.3.1.5屈光参差性弱视的矫正屈光参差性弱视是导致儿 童低视力最常见的原因之一。小儿屈光手术为单眼屈光不 正形成弱视斜视,佩戴框架眼镜及角膜接触镜不成功的儿 童,提供了解决途径[ ̄-45]o Lesueur等 对高度近视伴有弱 视的11名儿童12眼植入ICL,术后平均随访20.5个月,所 有眼均显示良好的耐受性,术后无炎症反应、继发性白内 设计及材质的疏水特性,它漂浮于后房中,而不会对透明晶 体产生任何压力或与透明晶体的前表面产生接触[37]o PRL模型有3种:PRL一100和PRL一101用于近视矫正, 光学直径4.5~5.0 mm,矫正范围一3.O0—20.0HD D,PRL一100 总长10.8 mm,PRL一101总长11.3 mm.PRL一200用于远视矫正, 障,眼压及晶体位置正常;平均等效球镜由术前一12.70 D, 术前BSCVA为CF到20/63,术后BSCVA为20/63,6名患 儿恢复双眼同视,7名患儿恢复正常眼位,获得良好满意度。 Ali 6等 对患有屈光参差性弱视10例10眼患儿进行PIOL 光学直径4.5 mm,总长10.6 mm,矫正范围+3.O0 +15.O0 D。 2-3有晶体眼后房型人工晶体临床应用 2.3.1可植入式接触镜.(Impl ̄table Collamer kns,ICL)多 篇关于ICL植人矫正近视、远视、近视散光、屈光参差性弱 视及圆锥角膜进行ICL植入术后的长期随访观察,患者术后 好、可预测,并发症少。 2I3.1.1高度近视矫正DU等 观察48例91眼高度近视 植入(1例ICL),5年随访研究中发现该术式对患儿视功能 有确切长期的影响,在屈光参差性弱视患儿治疗方面有着真 2.3.1.6对于圆锥角膜的矫治圆锥角膜由于角膜的进行性 均能够获得稳定的屈光效果,视觉质量佳、有效性、安全性 正潜力。 扩张,导致高的近视和散光。A] ̄nso等【4 对于屈光稳定的 患者(平均等效球镜一12.38D),术后平均随访(9.54±4.12) 25眼圆锥角膜患者(近视一3.00~18.0O D,散光0.5~3.0(】D) 个月,术后58眼(64%)裸眼视力1.0,69眼(75.9%)最 进行ICL植入术后12月随访,所有病例的等效球镜屈光度 好矫正视力提高1行;术后慧差、像差减少,对比敏感度提高; 角膜内皮细胞密度(eomeal endotheli ̄ce11 densitv,CECD) 控制在±1.00 D。Kamiya等M9 对屈光稳定的圆锥角膜植人 ICL后的1年随访结果,患者的屈光不正明显改善,无眼部 并发症。 较术前减少,但差异无统计学意义;2眼(2.1%)前房深度 减少31%,13眼术后有一过J『生高眼压。Zhou等 分析1996 2.3.2有晶体眼屈光镜(Phakie Re ̄cdve fls,PRL) ̄ivula 年6月一2008年12月行有晶状体眼后房型人工晶状体植入 等 报道了20眼(14眼近视、6眼远视)的2年随访观察, 术的498例(993只眼)高度近视患者的临床资料,应用方 BSCVA≥2行,无有临床意义的角膜内皮丢失。表明PRL植 差分析、多因素回归等方法统计分析手术有效性、各种并发 入有高的安全l生及有效性。该研究 涉及了53眼(86±21.2) 症、不良事件发生率及其可能相关因素。结果所有病例均成 个月的随访观察,logMAR UDVA术前(1.37±0.28)到术后 功植入ICL,术前检查等效球面屈光度数(16.23±4.12)D, 末次随访等效球面屈光度数为(一0.92±1.22)D;术前眼压 (13.58±2.93)mmHg,末次随访眼压(13.90±3.O1)mlnHg; 一(0.14±0.19)(P<O.05);logMAR CDVA术前(0.10±0.18) 到术后(一0.01±0.09)(P<O.05);末次随访角膜内皮丢失 6.4%;5眼(9.4%)pIOL轻度轴偏,1眼(1.8%)因严重轴 MedicalInnovat Jon of Ch{na Vo1.11。No 3 Jan。2014 144一 《中国医学创新》第11卷第3期(总第285期)2014年1月 综 述Zongshu 偏导致plOL取出;4眼(7.5%)青光眼;4眼(7.5%)因皮 338. 质性白内障导致白内障手术治疗;6眼(11.3%)出现无临床 [5】Pesudovs K.Wavefront aberration outcomes of LASIK for high myopia 症状的前囊下型白内障,2眼3.8%出现视网膜脱离。 and high hyperopia[J].J Refract Surg,2005,21(5):¥508一¥512. 2.4有晶体眼后房型人工晶体的并发症 [6]Holladay J T,Dudeja D R,Chang J.Functional vision and corneal 2.4.1 白内障后房型人工晶体植入术后白内障的发生率明 changes after laser in situ keratomileusis determined by contrast 显高于前房型人工晶体,最常见的类型为前囊下型白内障, sensitivity,glare testing,and corneal topography[J].J Cataract Re ̄act 可能的原因与手术医师的熟练度有关,随着手术熟练度的增 Surg,1999,25(5):663—669. 加,晶体混浊的发生率从19%下降到0%t50-511。人工晶体与 [7 Roy A S,Dupps7] Jr W J.Effects ofaltered corneal stiffness on native 透明晶体之间的间断接触也会导致晶体混浊的发生。其他可 and postoperative LASIK corneal biomechanieal behavior:a whole—eye 能成为晶体混浊的潜在原因为人工晶体与透明晶体之间的营 ifnite element analysis[J].J Refract Surg,2009,25(10):875—887. 养缺乏、代谢障碍及慢性亚临床炎症有关。目前最新的hole [8】0’Brien T P,Awwad S T.Phakic intraocular lenses and refractory ICL的的孔状设计调节房水的流动,为透明晶体提供充 lensectomy for myopia[J].Curr Opin Ophthalmol,2002,1 3(4): 足的营养。植入术后小心使用毛果芸香碱眼液,避免过多使 264—270. 用皮质类固醇眼液,被认为能够避免引起白内障。Portaliou [9]Javaloy J,Ali 6 J L,Iradier M T,et a1.Outcomes of ZB5M angle- 等 报道了143眼超高度近视PRL植入术后6年随访,并发 supported anterior chamber phakic intraocular lenses at 12 years[J].J 症主要包括3眼的晶体前囊下损害,14眼的短暂性高眼压, Refract Surg,2007,23(2):147. 1眼色素播散,1眼PRL轴偏,无明显症状的白内障发生。 [10]Ali 6 J L,de la Hoz F,P 6 fez—Santonja J J,et a1.Phakic anterior 2.4.2角膜内皮细胞丢失后房型人工晶体引起角膜内皮丢 chamber lenses for the correction of myopia:a 7-year cumulative 失的直接原因手术操作的损害,主要与手术过程中粘弹剂的 analysis of complications in 263 casesl 1 The authors have no ifnancial 使用不充分有关。Fernandes等 报道2592眼植入ICL术 interestin any aspect ofthis article[J].Ophthalmology,1999,106(3): 后潜在并发症的Meta分析,术后2年角膜内皮细胞丢失9.9%, 458—466. 术后4年角膜内皮细胞丢失3.7%。术后1~2年丢失最明显, [11]Allemann N,Chamon W,Tanaka H M,et a1.Myopic angle- 此后,渐趋稳定或丢失缓慢。 supported intraocular lenses:two—year follow-up[J].Ophthalmology, 2.4-3炫光、光晕Maroccos等 报道了ICL植入术后较 2000,107(8):1549—1554. 前房型人工晶体植入术后有更明显的炫光、光晕。数个文献 [12】Ali6 J L,Abdelrahman A M,Javaloy J,et a1.Angle—supported 报道炫光的发生与ICL轴偏>1.0 mm有关。Koivula等 也 anterior chamber phakic intraocular lens explantation:Causes and 报道了25位植人PRL的2位患者有严重的炫光症状。为避 outcomeⅢ.Ophthalmology,2006,1 13(12):2213—2220. 免炫光的发生,瞳孔直径≥6.0 mm不应植入PRL。虽然, [13]Kohnen T,Knorz M C,Cochener B,et a1.AerySof phakic angle— 大泡性角膜病变、慢性炎症、视网膜脱离的发生率低,但也 supported intraocular lens for the correction of moderate—。to— 应引起足够重视。 high myopia one-year results of a multicenter European study[J]. 3小结 Ophthalmology,2009,116(7):1314-1321. 晶体设计及材质的不断完善,手术技术的不断更新,晶 [14]Ardjomand N,K611i H,Vidic B,et a1.Pupillary block after phakie 体屈光手术日渐成熟。后房型人工晶体植入的临床需求日益 anterior chamber intraocular lens implantation[J].J Cataract Refract 增长,手术适应证的范围也已得到不断扩展。后房型人工晶 Surg,2002,28(6):1080—1081. 体的设计改进减少手术并发症的同时减少了手术操作,提高 [15]Coullet J,GuSll J L,Fourni 6 P,et 1a.Iirs-supported phakic lenses 了操作的安全性。而术后的安全.『生及有效性是还需持续关注 (rigid vs foldable version)for treating moderately high myopia: 的问题。 randomized paired eye comparison[J].Am J Ophthalmol,2006,142 (6):909—916. 参考文献 [16]Budo C,Hessloehl J C,Izak M,et a1.Multicenter study of the [1]-Randleman J B.Post—laser in—situ keratomileusis ectasia:current Artisan phakic intraoculra lens[J].J Cataract Refract Surg,2000,26 understanding and future directions[J].Curr Opin Ophthalmol,2006, (8):1163—1171. 17(4):406—412. 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Medical lnnOva1i0n 0f ChIna VO1.1 1,NO.3 Jan。2O14 《中国医学创新》第11卷第3期(总第285期)2014 ̄V 1月 综 述Zongshu 乳腺癌预防性治疗的进展 廖洪叶① 郭巨江① 【关键词】乳腺癌; 预防性治疗; 现状 doi:10.3969 ̄.issn.1674—4985.2014.03.061 在中国,女性经济和社会负担增大、饮食西方化、环 13芳香化酶抑制剂芳香化酶是体内合成雌激素的重要 境污染、高雌激素暴露等,致使乳腺癌发病率逐年增长, 酶,在女性绝经后,雌激素合成主要发生在脂肪组织,由于 女性需要充分了解乳腺癌危险因素以及降低乳腺癌风险 绝经后女性周围组织产生雌激素与乳腺组织产生雌激素一样 的策略,寻求最佳的一级预防保健,包括生活方式调整、 重要,所以芳香化酶成为抗乳腺癌及预防乳腺癌的靶点。依 药物预防和对于那些在增加风险的患者进行手术治疗等。 西美坦是芳香化酶灭活剂,鉴于其疗效和有利的一面被选为 2010年,St.Gallen会议专家提出了一个乳腺癌的预防治疗 MAP.3试验的药物 ”。中位随访时间35个月,依西美坦降 新概念替代传统的化学预防…,考虑到“化学预防可能使 低浸润性乳腺癌发病风险65%。至于毒性,依西美坦有更高 患者联想到“癌症”和“化学治疗”,故专家共识建议停止 副作用(88%VS 85%)、潮热(40%VS 32%)、关节炎(11% 使用该词,取而代之为“预防性治疗”。预防性治疗既传递 VS 9%)、肌肉和关节疼痛。而骨折、新的骨质疏松症或心血 出预防疾病的目的,又体现出药物干预的实质。预防性治 管疾病事件没有显著性统计学差异。 疗方法是目前研究的热点,预防试验的进展是预防治疗的 1.4其他化学预防药物雌激素受体阳性的乳腺癌占 理论实践基础,但也有相关联的风险,相应并发症或不利 60%~70%的乳腺癌,但其余30%~40%的雌激素受体阴性的 的影响,如何选择预防治疗的对象,如何使收益风险比达 乳腺癌对传统的治疗效果很差 】。因此迫切希望有识别通路、 到满意的效果,是预防性治疗应用的关键。本文对乳腺癌 生物标记和相关的药物预防雌激素受体阴性的乳腺癌。目前 预防性治疗的研究进展综述如下。 只有传统的化疗显示对激素受体阴性的乳腺癌有效。新一代 1 预防性治疗的主要药物及其他化学预防药物 化学预防药物为非雌激素生化途径,几个研究实际上正在进 1.1他莫昔芬他莫昔芬是最早获得美国FDA批准用于乳 行识别和开发新的目标生物标志物的诊断和治疗方法,从而 腺癌预防治疗的药物。目前他莫昔芬在乳腺癌预防治疗中的 对这些类型的肿瘤进行预防和治疗。这些通道是参与调节正 结果主要来源于4个重要的临床试验:英国的皇家马斯登医 常细胞上皮和肿瘤细胞的增长,这些途径可能抑制雌激素受 院试验、意大利试验、NSABP P一1试验、IBIS.I试验12-510在 体阴性乳腺癌的发展。这些物质包括维生素、表皮生长因 毒副作用上,在NSABP P一1试验显示他莫昔芬组有一个显 子受体(EGFR)、酪氨酸激酶抑制剂(TKIs)、环氧化酶 2 著的增加子宫内膜癌风险(RR:2.53),主要在绝经后女性。 (COX一2)抑制剂、维生素D受体、他汀类药物、过氧物酶激 肺栓塞及中风的风险也增加 。IBIS.I试验显示血栓栓塞事 活受体、二甲双胍和特定的激酶抑制剂等 。但由于较大的 件在他莫西芬组的风险增加(OR:2.5 0 毒副作用或尚无临床研究等,均未应用于临床。 1.2雷诺西芬在2007年,FDA批准了雷诺西芬对绝经后 2选择乳腺癌的高危人群及提供理想的化学预防方案 女性的预防作用,仍没有批准作为二级预防乳腺癌或复发性 2.1乳腺癌的高危人群乳腺癌高危人群包括女性乳房x 肿瘤的药物。一项对两种化学预防药物的风险及受益的评估 光片显示高密度,一个强大的乳腺癌家族史或BRCA1或 也显示,对于绝经后女性使用雷诺西芬在子宫方面优于他莫 BRCA2突变等。其中乳腺癌家族史的风险是最强因素,终 西芬,但如果没有子宫的女性,两种药物就没有区别嘲。 生危险性取决于亲戚中乳腺癌的数量和她们患乳腺癌的年 ①福建省厦门市妇幼保健院福建厦门361000 龄,这些女性一生的乳腺癌风险在20%~40%,明显高于一 通信作者:廖洪叶 般人群风险[10-11] ̄在女性患乳腺癌的风险中乳房x光片高 [51】Shnchez—Galeana C,Smith R J,Sanders D R,et a1.Lens opacities myopia[J].J Refract Surg,2011,27(11):787. after posterior chamber phakic intraocular lens implantation[J]. 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