食品生产许可证申请书(大米)

食品生产许可证申请书

申请食品品种类别及申证单元 大米 申请人名称 填写企业营业执照上的注册名称或预核准名称 住 所 按营业执照上住所填写 生产场所地址 按营业执照上住所填写 联 系 人 ××× 联系电话 ××× 传真 电子邮件 申请日期 ××× 年 ×× 月 × 日

首次申请□

延续换证□ 变更□

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注意事项

1. 填写要实事求是，不得弄虚作假。

2. 用钢笔填写或打印，要求字迹清晰、工整，不得涂改。 3. 申请人署名、印章的名称应与工商行政管理部门预先核准或登记注册的一致（印章复印无效）。

4. 填写。5. 单元。6. 7. 8．申请生产许可证变更时，只填写变更部分内容。1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8.

申请生产食品品种类别及申证单元按照相应审查细则的规定一个申证单元一套申请材料，一套申请材料不得包含多个申证计量单位应使用行业通用的法定计量单位。 申请人提交本申请书一式3份。

食品生产许可证申请书目录

申请人陈述

申请人基本条件和申请生产食品情况表 申请人治理结构

申请人生产加工场所有关情况

申请人有权使用的主要生产设备、设施一览表 申请人有权使用的主要检测仪器、设备一览表 申请人具有的主要管理人员、技术人员一览表 申请人各项质量安全管理制度清单及其文本

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申请人陈述

1. 本申请人企业名称已经□预先核准、□登记注册。附有效期内名称预先核准通知书（或营业执照）复印件3份。

2. 本申请人已组成治理结构。附结构图及法定代表人、负责人或投资人的资格证明或身份证明复印件3份。

3. 本申请人已获得必要的生产加工场所。附生产加工场所有关情况、平面图（标尺寸、面积等主要参数）及其有权使用证明材料各3份。

4. 本申请人生产加工场所周围环境符合相关规定。附周围环境平面图3份。 5. 本申请人生产加工场所各功能间布局符合相关规定。附各功能间布局图复印件3份（标尺寸、面积等主要参数）。

6. 本申请人生产加工场所已拥有必要的生产设备设施。附设备设施清单，关键设备标有参数（其中委托检验的，附委托检验合同）3份。

7. 本申请人生产工艺流程符合相关规定。附示意图复印件3份。 8. 本申请人已拥有必要的专业技术人员、管理人员。附一览表3份。

9. 本申请人已制定必要的质量安全管理制度。附制度文件清单及文本各3份（其中拟执行企业标准的，需提供备案的企业标准）。

10. 本申请人按审查细则要求，提供附件相关材料3份（如有时）。 11. 本申请人拥有的以上资源，符合规定条件，能够适应申请生产的食品品种，

单班生产八小时：日产量可以达到 100吨 、月产量可以达到 3000吨 、年产量可以达到 50000吨 。

本申请人承诺：愿意对申请材料内容真实性负责，并承担相应的法律责任。

申请人签名/盖章：

2011 年 5 月 12 日

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申请人基本条件和申请生产食品情况表

申请人名称或预核准名称 填写企业营业执照上的注册名称或预核准名称 申 请 人 基 本 条 件 汇 总 食品生产许可证 编号 生产场所地址 法定代表人或负责人 营业执照编号 （如有时） 主要管理和 技术人员数 占地面积 ××× ××× ××× ×××米 申证单元：大米 2（换证申请和扩项申请时填写） 按营业执照上住所填写 经济性质 企业代码 （如已设立时） 生产厂房 建成时间 建筑面积 ××× ××× ××× ×××米 2申证单元及 食品品种明细 大米 申 请 生 产 食 品 情 况 执行食品安全标准 或企业标准 标准号：GB1354-2009 水分、加工精度、糠粉、矿物质、带壳稗粒、稻谷粒、最大限杂总量、不完善粒、小碎米、大碎米、碎米总量、色泽、气味、口味、黄粒米、汞、六六六、滴滴涕、黄曲霉毒素B1 年设计能力 50000吨 年实际产量 （企业已设立时） 吨

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申请人治理结构

职责 身份证（明）文件号码 法定代表人 ×××(×××) ××××××××× 负责人 ×××(×××) ××××××××× 投资人 ×××(×××) ××××××××× 注：本表需附治理结构图 附1-1。

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申请人生产加工场所有关情况

序号 1 2 3 4 5 6 7 申请人各生产场点、工艺、工序名称 生产车间 筛选 生产车间 清理 生产车间 脱壳 生产车间 碾米 生产车间 抛光 生产车间 色选 生产车间 包装 该生产场点、工艺、工序所在地 该所在地有权使用证明材料 见证明 见证明 见证明 见证明 见证明 见证明 见证明 按营业执照上住所填按营业执照上住所填按营业执照上住所填按营业执照上住所填按营业执照上住所填按营业执照上住所填按营业执照上住所填 注：1. 本表所报工序必须覆盖审查细则规定的各工艺要求；

2. 本表需附功能间平面布局图示、工艺流程图示、设备布局图示。

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申请人有权使用的主要生产设备、设施一览表

序号 1 2 3 4 5 6 7 8 9

名 称 筛选清理设备 圆筒初清筛 平面回转清理筛 比重去石机 吸式比重去石机 磁选设备 磁选器 胶轮砻谷机 立式砂辊碾米机 立式铁辊碾米机 米筛 白米分级筛筛 包装设备 打包机 封口机 其他设备 色选机 抛光机 提升机 规格 型号 SCYZ100A TQLM125*2 TQSX125A MLGQ36 MNSL6500 MNTL21 MMJM150*3 HTZH58 GK9-2 MS-320 数量 1 1 3 1 2 1 2 1 1 1 1 使用场所 生产车间 生产车间 生产车间 生产车间 生产车间 生产车间 包装车间 包装车间 生产车间 生产车间 生产车间 生产厂及国别 湖南郴州粮油机械有限公司 湖南郴州粮油机械有限公司 生产 日期 完好状态 购置日期 2010.8 2010.8 2010.8 2010.8 2010.8 2010.8 2010.8 2010.8 2010.8 2010.8 2010.8 完好 完好 完好 完好 完好 完好 完好 完好 完好 完好 完好 2010.10 2010.10 2010.10 2010.10 2010.10 2010.10 2010.10 2010.10 2010.10 2010.10 2010.10 湖南郴州粮油机械有限公司 湖南郴州粮油机械有限公司 湖南郴州粮油机械有限公司 湖南郴州粮油机械有限公司 湖南郴州粮油机械有限公司 中国福建漳州科宏电子厂 中国福建漳州力展电子有限公司 合肥易捷特光电科技有限公司 湖南郴州粮油机械有限公司 湖南郴州粮油机械有限公司 MPG188A — 7 —

申请人有权使用的主要检测仪器、设备一览表

类序名 称 别 号 1 分析天自行 平 购 置的2 恒温干仪 燥箱 器、 设3 谷物选备 筛 4 天平 型号 规格 TG328A 202-A0 JJSG22x12 HC-T11-5 精度 等级 1mg ±1OC 1.0mm 0.01g 数量 1 1 1 1 检定有效截止期 2011.11 2011.12 2011.11 使用 场所 化验室 化验室 化验室 化验室 生产厂 及国别 中国上海精科 仪器有限公司 中国沪南科学仪器厂 中国嘉定粮食机械厂 中国上海天平仪器厂 生产 日期 2004.5 2004.5 2004.5 2004.5 以上申请人自行检验时填写 以下申请人委托检验时填写 委托检验的（同时附委托合同）仪器、设备

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申请人具有的主要管理人员、技术人员一览表

序号 1 2 3 4 5 姓名 身份证号 性别 男 男 男 男 年龄 47 44 23 30 47 职务 总经理 技术员 会计 化验员 采购、销售 职称 文化程度、负责领域专业 工序 高中 高中 大专 财务 高中 高中 综合管理 生产管理 财务管理 检验管理 销售管理 ********** ********** *********** ***** 女

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申请人各项质量安全管理制度清单及其文本

序号 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 质量安全管理制度 质量管理制度 设备管理制度 生产车间质量管理制度 质量管理岗位责任制 主要原材料采购计划 原材料采购验收制度 质量管理奖惩实施细则 质量技术文件管理制度 人员培训计划 不合格品控制程序 检验不合格不准出厂制度 检验室管理制度 检验员管理制度 检验设备管理制度 计量器具检定计划 卫生管理职责及制度 安全生产实施细则 “星号”检验计划 产品质量检验制度 委托检验管理制度 食品加工企业从业人员培训制度 食品安全管理制度 企业诚信管理制度 食品安全风险监测信息收集制度 受理顾客投诉规章制度 产品销售管理制度 企业设备维修保养管理制度 产品出厂质量检验制度 相应文本编号 1 2 4 5 7 8 10 12 13 15 16 17 18 19 21 22 23 24 25 27 29 30 34 46 48 49 51 55

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