肝硬化腹水并发自发性细菌性腹膜炎危险因素分析

浙江实用医学２０１０年ｌＯ月第ｌ５卷第５期Ｚｈｅｊｉａｎｇ　Ｐｒａ（・ｔｉｃａｌ　Ｍｅｄｉｃｉｎｅ　Ｏｃｔｏｂｅｒ，２０１０，Ｖｏ１．１５，Ｎｏ．５　・　３５　ｌ　・　・诊治分析・　肝硬化腹水并发自发性细菌性腹膜炎　危险因素分析　郑越超　吴梓苗　张爱军　冯　杰　盛吉芳　相代荣　（１．慈溪市人民医院，浙汀慈溪３１５３００；２．浙江大学医学院附属第～医院，浙江杭州３１０００３）　【摘法要】　目的探讨肝硬化腹水并发自发性细菌性腹膜炎（ＳＢＰ）的易患因素，为临床早期诊断及时预防提供依据。方　将１７８列肝硬化腹水患者分为非ＳＢＰ组和ＳＢＰ组，将两组患者的临床资料进行组间比较，将有意义的　因素进一步行　Ｌｏｇｉｓｔｉｃ回归分析。结果．单因素分析显示ＳＢＰ病史、腹泻一【二消化道　血、腹水总蛋白、血清总胆红素、　小板数、凝　酶原日１］‘　间、Ｃ反应蛋白８个因素在两组间的差异有统计学意义（均Ｐ＜０．０５）；而年龄、性别、肝硬化原因、血清白蛋白、有无腹腔穿刺、　电解质紊乱、顽固性腹水、是否合并糖尿病、肝性脑病等因素的差异无统汁学意义（均Ｐ＞０．０５）。Ｉｚ￣ｇｉｓｌｉｃ回Ｊ　分析表明：ＳＢＰ　病史、腹水总蛋白、　清总胆红素、Ｃ反应蛋白是肝硬化腹水并发ＳＢＰ的独立危险因素．．结论重视。　ＳＢＰ病史、腹水总蛋白、血清总　胆红素和Ｃ反应蛋白４个因素是肝硬化腹水患者并发ＳＢＰ的独立高危因素，对于具有这些高危冈素的患者在临床中应加以　【关键词】肝硬化　白发性细菌性腹膜炎危险因素Ｌｏｇｉｓｔｉｃ同归模型　自发性细菌性腹膜炎（ｓｐｏｎｔａｎｅｏｕｓ　ｂａｃｔｅｒｉａｌ　ｐｅｒｉ—　ｔｏｎｉｔｉＳ，ＳＢＰ）是指无腹腔内器官穿孔及无腹腔内感染　议修定的诊断标准［。　；自发性细菌性腹膜炎的诊断　标准＿４１．（１）具有腹腔内感染的症状和体征：发热、　腹痛、腹部压痛和反跳痛；（２）腹水细菌培养阳性；　（３）腹水多形核白细胞（ＰＭＮ）计数＞０．２５×１０９／Ｌ；　灶如脓肿、急性胰腺炎或急性胆囊炎时发生的腹水　感染＿ｌ　Ｊ，是失代偿期肝硬化患者的一种常见而严重　的并发症，也是导致肝功能恶化的常见诱冈之一，　（４）￣ｉＥ除继发性感染。排除标准：患者检测腹水前１　周内应用过抗生素；伴有ＨＩＶ感染者；伴有肝癌者；　伴有原发性心肺疾病者。　１．２　方法详细记录每位患者的病史，临床症状　在肝硬化腹水患者中发生率为８％～３０％ｌ　。ＳＢＰ　患者临床表现多样，且相当一部分患者无典型的腹　部体征及发热等症状，常易漏诊，贻误治疗，寻找肝　硬化腹水患者对ＳＢＰ发生有影响的临床、生化指标　对ＳＢＰ的早期诊断和早期治疗有重要意义，本文重　点研究了肝硬化腹水ＳＢＰ患者的１７个临床和生物　化学指标，探讨ＳＢＰ的易患因素，以便采取有效措　施加以监控，降低ＳＢＰ的发生率，提高早期诊断率。　１资料与方法　和体征，进行肝功能、。肾功能、凝血酶原时间、血常　规等检查。每位患者入院后均常规进行腹腔穿刺，　穿刺后立即将穿刺液床旁接种到培养瓶进行细菌　培养，并进行腹水常规、生化、肿瘤细胞检测和血培　养检查。把可能影响肝硬化腹水患者并发ＳＢＰ的　１７个临床、生化指标分别采用单因素与多因素进行　分析。　１．３　统计学处理　应用ＳＰＳＳ１７．０统计软件进行　１．１　一般资料　选择２００７年６月～２００９年６月　慈溪市人民医院收治的１７８例肝硬化腹水患者，男　统计，在单因素分析中将各变量量化（见表１）后用　Ｃｈｉ—ｓｑｕａｒｅ检验，计量资料用（置－４－Ｓ）表示，采用ｔ　检验，将单因素分析中对ＳＢＰ的发生有影响的因素　进一步行二元Ｌｏｇｉｓｔｉｃ回归方程作多因素分析。　２结　果　１２３例，女５５例；年龄３２～７１岁，平均（５０．４６±　７．６４）岁；肝炎后肝硬化１４３例（ＨＢＶＩ３８例；ＨＣＶ５　例），酒精性肝硬化３２例，原发性胆汁肝硬化２例，　血吸虫肝硬化１例；１７８例患者中４５例并发ＳＢＰ，　１３３例为单纯肝硬化腹水患者。肝硬化的诊断标准　参照２０００年全国第ｌＯ次传染病与寄生虫病学术会　２．１　一般情况及单因素分析　１７８例肝硬化腹水　・３５２・　浙江实用医学２０１０年１Ｏ月第ｌ５卷第５期Ｚｈｅｊｉｍ￣ｇ　Ｐｒａｃｔｉｃａｌ　Ｍｅｄｉｃｉｎｅ　Ｏｃｔｏｂｅｒ，２０１０，Ｖｏ１．１５，Ｎｏ．５　患者中并发ＳＢＰ者４５例，ＳＢＰ的发生率为２５．２８％。　组间分别进行单因素分析，１７个指标中ＳＢＰ病史、　腹泻、上消化道出血、腹水总蛋白、总胆红素（ＴＢＩＬ）　血小板（ＰＬ１、）、凝血酶原时间（｜ｒｒ）、超敏Ｃ反应蛋白　２．２多因素分析将上述对ＳＢＰ的发生有影响的　单因素应用ＳＰＳＳ１７．０统计软件进行Ｌｏｇｉｓｔｉｃ回归分　析，二分类变量中单纯肝硬化腹水为０，ＳＢＰ发生为　１。避免某些对方程有意义但在单因素分析中无意　义的变量遗失，另行第二种方法将所有单因素直接　纳入方程进行Ｌｏｇｉｓｔｉｃ回归分析，从中得出４个对肝　硬化腹水患者ＳＢＰ的发生有显著影响的独立危险　（ＣＲＰ）８个因素在两组问的差异有统计学意义（均　Ｐ＜０．０５）；而年龄、性别、肝硬化原因、血清白蛋白　（ＡＬＢ）、有无腹腔穿刺、电解质紊乱、顽固性腹水、是　否合并糖尿病、肝性脑病等因素的差异无统计学意　义（均Ｐ＞０．０５），见表２。　表１变量指标的量化　自变量　量化方法　因素：ＳＢＰ病史、腹水总蛋白、血清总胆红素、Ｃ反应　蛋白，见表３　３讨论　性别　ＳＢＰ病史　肝硬化原因　近１周内腹泻　男性＝１；女性＝０　有＝１；无：０　自发性细菌性腹膜炎是肝硬化失代偿期患者　常见的严重并发症之一，在肝硬化患者感染性并发　症中占首位，本组患者的ＳＢＰ发生率为２５．２８％，本　结果与Ｏｂｓｔｅｉｎ等Ｉ　ｊ及Ｇａｙａｔｒｉ等　两个研究小组的　报道相仿。　肝炎肝硬化＝１；非肝炎后肝硬化＝０　有＝１；无＝０　有＝１；无＝０　有＝１；无＝０　有＝１；无＝０　有＝１；无＝０　有＝１；无＝０　顽固性腹水　近１周内腹穿或放腹水　糖尿病　上消化道出血　有关肝硬化腹水并发ＳＢＰ的危险或易患因素　的研究国内外有一些报道，但结果大相径庭，尤其　是国内研究大多采用单变量分析方法（ｔ检验或　检验、），很难排除影响ＳＢＰ发生的混杂因素。　本文在单因素分析的结果上又进行了Ｌｏｇｉｓｔｉｃ回　归分析。结果表明：ＳＢＰ病史、腹水总蛋白、总胆红　肝性脑病　电解质紊乩　有＝１；无＝０　组别　ＳＢＰ组＝１；单纯肝硬化腹水组＝０　素、ＣＲＰ是肝硬化腹水并发ＳＢＰ的独立危险因素。　ＳＢＰ病情凶险，死亡率高，即使治愈，复发率也　极高，１年的复发率高达７０％左右　一，肝硬化患者常　由于长期慢性肝病营养不良，机体抵抗力下降，加　上脾功能亢进，干扰、削弱了免疫机制，且上次的　ＳＢＰ加重了肝功能的损害，使肝脏吞噬细胞功能减　弱以及肝脏合成各种补体和纤维蛋白粘连素减少，　使机体的抵抗力更弱，为ＳＢＰ的再次发生提供了条件。　本组资料显示，腹水总蛋白的降低是ＳＢＰ发生　的另一个易患因素，据报道腹水中的蛋白成分有免　疫调理作用，一定程度的蛋白含量有利于白细胞对　病原体的捕捉吞噬，蛋白水平低此种免疫调理作用　降低，使机体不能及时清除进入腹腔的细菌，导致　Ｐ值用Ｃｈｉ—ｓｑｕａｒｅ检验计算，其它用ｔ检验计算　ＳＢＰ的发生　表３影响ＳＢＰ发生因素的Ｌｏｇｉｓｔｉｃ分析　（下转第３６５页）　浙江实用医学２０１０年１０月第１５卷第５期Ｚｈｅｊｉａｎｇ　Ｐｒａｃｔｉｃａｌ　Ｍｅｄｉｃｉｎｅ　Ｏｃｔｏｂｅｒ，２０１０，Ｖｏ１．１５，Ｎｏ．５　・３６５・　血症或工型呼衰。部分ＰＡＰ患者有自愈倾向，早期　参考文献　ＰＡＰ无明显症状者可暂不予治疗。肺泡灌洗是目　前ＰＡＰ治疗最有效的治疗方法【　。肺泡灌洗可分　［１］李兴彬，郭帅，吕艳，等．肺泡蛋白沉积症１例报告．临床肺　科杂志，２００９，１４（１２）：１６２９　为经气管镜分段灌洗和全肺灌洗。全肺灌洗被认　［２］陈小波，季时悦，何颖，等．全肺灌洗术治疗肺泡蛋白沉积症　为是疗效最肯定的方法，已成为目前主要治疗方　２４例．广东医学，２００９，３０（８）：１１０５　［３］Ｋｉｔａｍｕｒａ　Ｔ，Ｕｃｈｉｄａ　Ｋ，Ｔａｎａｋａ　Ｎ，ｅｔ　ａ１．Ｓｅｒｏｌ￣ｃａｌ　ｄｉａｇｎｏｓｉｓ　ｏｆ　ｉｄｉｏ—　法。本组有２例患者在全麻下全肺灌洗后症状明　ｐａｔｈｉｃ　ｐｕｌｍｏｎａｒｙ　ａｌｖｅｏｌａｒ　ｐｒｏｔｅｉｎｏｓｉｓ．Ａｍ　Ｊ　Ｒｅｓｐｉｒ　Ｃｒｉｔ　Ｃａｒｅ　Ｎｅｄ，　显改善。此外，ＧＭ—ＣＳＦ治疗和其他新的治疗方法　２０００，１６２：６５８　［４　Ｊ　Ｃａｎ＇ａｗａｙ　Ｍ　Ｓ，Ｇｈｉｏ　Ａ　Ｊ，Ｃａｒｔｅｒ　Ｊ　Ｄ，ｅｔ　ａ１．Ｄｅｔｅｃｔｉｏｎ　ｏｆ　ｇｒｎａｕｌｏｃｙｔｅ　如基因治疗也正在研究观察中。本组１例使用ＧＭ—　ｍａｃｒｏｐｈａｇｅ　ｃｏｌｏｎｙ——ｓｔｉｍｕｌａｔｉｎｇ　ｆａｃｔｏｒ　ｉｎ　ｐａｔｉｅｎｔｓ　ｗｉｔｈ　ｐｕｌｍｏｎａｒｙ　ＣＳＦ治疗，疗效有待进一步随访。　ｌａｖｅｏｌｒａ　ｐｒｏｔｅｉｎｏｓｉｓ．Ａｍ　Ｊ　Ｒｅｓｐｉｒ　Ｃｒｉｔ　Ｃａｒｅ　Ｍｅｄ，２０００，１６１：１２９４　［５］Ｄｒａｎｏｆ　Ｇ，Ｃｒａｗｆｏｒｄ　Ａ　Ｄ，Ｓａｄｅｌａｉｎ　Ｍ，ｅｔ　ａ１．Ｉｎｖｏｌｖｅｍｅｎｔ　ｏｆ　ｇｒａｎｕｌｏ—　本组１例在外院误诊为特发性肺问质纤维化，　ｃｙｔｅ—－ｍａｃｒｏｐｈａｇｅ　ｃｏｌｏｎｙ—－ｓｔｉｍｕｌａｔｉｎｇ　ｆａｃｔｏｒ　ｉｎ　ｐｕｌｍｏｎａｒｙ　ｈｏｍｅｏｓｔａ・・　ｓｉｓ．Ｓｃｉｅｎｃｅ，１９９４，２６４：７１３　经激素治疗无好转；有２例误诊为肺炎。因为ＰＡＰ　［６］　Ｍｕｍｙａｍａｓ，Ｍｕｒａｋａｍｉ　Ｊ，Ｙａｂｕｎｃｈｉ　Ｈ，ｅｔ　ａ１．Ｃｒａｚｙ　ｐａｖｉｎｇ　ａｐｐｅａｒ－　临床很少见，临床表现多样化，故容易误诊，常需要　ａｎｃｅ／ｏｎ　ｈｉｇｈ　ｒｅｓｏｌｕｔｉｏｎ　ＣＴ　ｉｎ　ｖａｒｉｏｕｓ　ｄｉｓｅａｓｅ．Ｊ　ｃｏｍｐｕｔ　Ａｓｓｉｓｔ　Ｔｏｍｏ—　ｇｒ，１９９９，２３：７４９　与特发性间质性肺炎、肺泡细胞癌、肺结核、肺泡出　［７］高伟民，阎海波，姜一．肺泡蛋白沉积症的Ｃｒ诊断．临床误　血性疾病等其他疾病相鉴别。若临床发现按常规　诊误治，２００７，２０（１１）：１２　‘　［８］　Ｃｈｅｎｇ　Ｓ　Ｌ，Ｃｈａｎｇ　Ｈ　Ｔ，Ｌａｕ　Ｈ　Ｐ，ｅｔ　ａ１．Ｐｕｌｍｏｎａｒｙ　ａｌｖｅｏｌｒａ　ｐｒｏ—　治疗无效的此类患者，要考虑ＰＡＰ可能性，应进一　ｔｅｉｎｏｓｉｓ：ｔｒｅａｔｍｅｎｔ　ｂｙ　ｂｒｏｎｃｈｏｆｉｂｅｒｓｃｏｐｉｃ　ｌｏｂａｒ　ｌａｖａｇｅ．Ｃｈｅｓｔ，２００２，　步予纤支镜或肺活检等检查加以确诊。　ｌ２２：ｌ４８０　（上接第３５２页）　ＳＢＰ组及对照组的差异无统计学意义，不是肝硬化　血总胆红素升高反映了肝脏受损的严重程度，　腹水发生ＳＢＰ的危险因素。而血清白蛋白和凝血　肝脏的严重损伤使肝脏Ｋｕｐｆｆｅｒ细胞数量减少，肝脏　酶原时间易受外界因素如输人血白蛋白、维生素Ｋ　吞噬与过滤细菌的能力下降，再加上肝硬化患者门　等影响，也无法成为ＳＢＰ的预测因素。　体分流的存在，很多门静脉血绕过肝脏直接进入体　总之ＳＢＰ病情凶险，预后差，且临床表现多样，　循环，使肝硬化患者不能很好的清除进入机体的细　腹水培养阳性率低，在临床上对有ＳＢＰ病史、腹水　菌，导致ＳＢＰ的发生。同时ＳＢＰ的发生加重肝脏负　总蛋白低、高胆红素血症、血ＣＲＰ升高这些易患因　担，使肝损加重，引起血总胆红素进一步升高，所以　素的患者要高度重视，密切观察有无ＳＢＰ的发生，　ＳＢＰ与血总胆红素的升高是互为因果，互相促进的。　以便及时做出诊断和处理，改善预后，减少病死率。　因此，临床上对不明原因的血总胆红素进行性升高　参考文献　的肝硬化腹水患者要考虑有ＳＢＰ的可能。　本组资料还显示ＣｌＩＰ的升高是ＳＢＰ的一个独　［１　Ｊ　Ｌｅｅ　ＪＭ，Ｉ－ｌａｎＫＨ，Ａｈｎ　ｓＨ．Ａｓｃｉｔｅｓａｎｄ　ｓｐｏｎｔｎａｅｏｕｓ　ｂａｃｔｅｒｉｌａ　ｐｅｒｉ—　ｔｏｎｉｔｉｓ：ａｎ　Ａｓｉａｎ　ｐｅｒｓｐｅｃｔｉｖｅ．Ｊ　Ｇａｓｔｒｏｅｎｔｅｒｏｌ　Ｈｅｐａｔｏｌ，２００９，２４（９）：　立危险因素。肝硬化患者由于脾功能亢进及乙肝　１４９４　病毒对骨髓造血的直接抑制作用，外周血白细胞数　［２］Ｓｔｒａｕｓｓ　Ｅ，Ｃａｌｙ　Ｗ　Ｒ．Ｓｐｏｎｔａｎｅｏｕｓ　ｂａｃｔｅｒｉｌａ　ｐｅｒｉｔｏｎｉｔｉｓ：ａ　ｔｈｅｒａｐｅｕｔｉｃ　ｕｐｄａｔｅ．Ｅｘｐｅｒｔ　Ｒｅｖｉｅｗ　ｏｆ　Ａｎｔｉ—Ｉｎｆｃｅｔｉｖｅ　Ｔｈｅｒａｐｙ，２００６，４（２）：２４９　常降低，即使在发生ＳＢＰ时很多患者血白细胞数仍　［３］　中华医学会传染病与寄生虫病学会肝病学分会联合修订．病　不高，所以血白细胞升高不能作为肝硬化患者继发　毒性肝炎防治方案．中华传染病杂志，２００１，１９（１）：５６　［４］　Ｍｏｏｒｅ　Ｋ　Ｐ，Ｗｏｎｇ　Ｆ，Ｇｉｎｅｓ　Ｐ，ｅｔ　ａ１．Ｔｈｅ　ｍａｎａｇｅｍｅｎｔ　ｏｆ　ａｓｃｉｔｅｓ　ｉｎ　感染的警示。ＣＲＰ是一种急性期Ｊ３球蛋白，在各种　ｃｉｒｒｈｏｓｉｓ：ｒｅｐｏｒｔ　ｏｎ　ｔｈｅ　ｃｏｎｓｅｎｓｕｓ　ｃｏｎｆｅｒｅｎｃｅ　ｏｆ　ｔｈｅ　Ｉｎｔｅｍａｔｉｏｎａｌ　Ａｓ—　急性炎症发作后数小时迅速升高，并有成倍增长之　ｃｉｔｅｓ　Ｃｌｕｂ．Ｈｅｐａｔｏｌｏｇｙ，２００３，３８（１）：２５８　ｌ５　Ｊ　Ｏｂｓｔｅｉｎ　Ｋ　Ｌ，Ｃａｍｐｂｅｌｌ　Ｍ　Ｓ，Ｒｅｄｄｙ　Ｋ　Ｒ，ｅｔ　ａ１．Ａｓｓｏｃｉａｔｉｏｎ　ｂｅｔｗｅｅｎ　势。病变好转时，又迅速降至正常，其升高幅度与　ｍｏｄｅｌ　ｆｏｒ　ｅｎｄ——ｓｔｇａｅ　ｌｉｖｅｒ　ｄｉｅｓａｓｅ　ａｎｄ　ｓｏｐｎｔａｎｅｏｕｓ　ｂａｃｔｅｒｉａｌ　ｐｅｒｉｔｏｎｉ・・　感染的程度呈正相关。对肝硬化腹水患者如果　ｔｉｓ．Ａｍ　Ｊ　Ｇａｓｔｒｏｅｎｔｅｒｏ１．２００７，１０２（１２）：２７３２　ＣＲＰ升高又没有其它部位感染的症据，要高度警剔　［６］　Ｇａｙａｔｒｉ　Ａ　Ａ，Ｓｕｒｙａｄｈａｒｍａ　Ｉ　Ｇ，Ｐｕｒｗａｄｉ　Ｎ，ｅｔ　ａ１．Ｔｈｅｒｅｌａｔｉｏｎｓｈｉｐ　ｂｅｔｗｅｅｎ　ａ　ｍｏｄｅｌ　ｏｆ　ｅｎｄ　ｓｔａｇｅ　ｌｉｖｅｒ　ｄｉｓｅａｓｅ　ｓｃｏｒｅ（ＭＥＬＤ　ｓｃｏｒｅ）ｍａｄ　有出现ＳＢＰ的可能。　ｈｔｅ　ｅｃｃｕｒｒｅｎｃｅ　ｏｆ　ｓｐｏｎｔａｎｅｏｕｓ　ｂａｃｔｅｒｉａｌ　ｐｅｒｉｔｏｎｉｔｉｓ　ｉｎ　ｌｉｖｅｒ　ｃｉｒｒｈｏｔｉｃ　ｐａ—　侵袭性操作如腹腔穿刺、插三腔管等是否增加　ｔｉｅｎｔｓ．Ａｃｔａ　Ｍｅｄ　Ｉｎｄｏｎｅｓ，２００７，３９（２）：７５　［７］Ａｎｇｅｌｏｎｉ　Ｓ，Ｌｅｂｏｆｆｅ　Ｃ，Ｐａｒｅｎｔｅ　Ａ，ｅｔ　ａ１．Ｅｆｆｉｃａｃｙ　ｏｆ　ｃｕｒｒｅｎｔ　ｇｕｉｄｅｌｉｎｅ　ＳＢＰ的发生率尚有争议，本组资料显示腹腔穿刺在　ｏｆｒ　ｔｒｅａｔｍｅｎｔ　ｏｆ　ｓｐｏｎｔａｎｅｏｕｓ　ｂａｃｔｅｒｉｌａ　ｐｅｒｉｔｏｎｉｔｉｓ　ｉｎ　ｔｈｅ　ｃｌｉｎｉｃａｌ　ｐｒａｃ—　ｔｉｃｅ．Ｗｏｒｌｄ　Ｊ　Ｇａｓｔｒｏｅｎｔｅｍｌ，２００８，１４（１７）：２７５７