肠息肉切除术护理常规及记录表

一、护理评估 【术前】

1、评估患者的生命体征，询问病史，了解有无过敏史，女性患者了解月经史。

2、评估患者的心理状况。

3、患者的心肺功能，检测血常规、出凝血时间、乙肝表面抗原和抗丙肝抗体，了解有无手术禁忌症，能否进入临床路径。

4、观察患者的胃肠道反应，评估患者的肛门情况及肠道清洁度。 【术后】

1、严密观察患者的生命体征。 2、评估患者生理舒适度。

3、及时评估患者有无并发症的发生。

（1）出血患者有无黑便、便血等症状，有无生命体征的变化。 （2）穿孔注意腹痛、腹部体征、生命体征和患者神志的变化。 二、护理措施 【术前】

（1）向患者解释治疗的目的、方法、注意事项及并发症，做好心理护理，消除紧张、恐惧心理，取得配合，核实患者或家属是否签署内镜治疗同意书。

（2）完善血常规、肝肾功能、出凝血时间、心电图检查等常规检查。

（3）术前两天进少渣半流质，术前—天进流食，手术当日禁食。 （4）指导患者进行肠道准备。根据预约单上肠镜检查的时间，指导患者按时间正确服用泻药。上午检查者服用泻药的时间为：前一日19:00、当日5：00;下午检查者服用泻药时间为当日5:00、8:00。口服20%甘露醇500毫升（肠道治疗者禁用）或口服合爽（复方聚乙醇电解质散剂）1000毫升，并注意观察患者的排便情况，根据大便的情况评估患者的肠道清洁度，如效果不满意，及时行清洁灌肠，直至排出的大便为清水样。

（5）合爽（复方聚乙醇电解质散剂）的配制及服用方法：将合爽（复方聚乙醇电解质散剂）一包放入专用纸杯中，加温水至1000毫升刻度，充分溶解，一小时内服完。

【术后】

1、禁食24小时。

2、卧床休息24小时，2周内避免剧烈活动，防止术后出血。 3、保持大便通畅，观察大便的颜色、性状，如有异常及时通知医生。

4、密切观察患者的生命体征、腹部体征，听取患者的主诉，防止术后并发症的发生。

三、健康指导要点

1、指导术前禁食12小时，术后常规卧床休息、禁食水24小时，若无异常，可从流食逐步过渡到营养丰富、易消化的少渣饮食。

2、若患者腹胀明显，可用热水袋热敷或按摩腹部，促进肠道气体排出。保持大便通畅。

3、指导3个月后复查肠镜。 四、注意事项

1、禁用甘露醇作肠道准备工作，服用合爽时，指导患者来回走动并轻揉腹部，以缩短排泄时间，减轻腹胀。

2、术后2周内避免剧烈活动，防止术后并发症的发生。 3、术后如患者出现心慌、气短、面色苍白、血压下降、脉搏加快时，应考虑有出血、穿孔情况。如发生肠穿孔，应立即转外科进行手术治疗。

五、护理记录单记录书写规范

1）病重（病危）患者护理记录至少每天记录一次，病情变化以及护理措施和效果变化随时记录，病情应为护理所能观察的症状、体征的动态变化。记录时间应当具体到分钟。

2）非病重（病危）患者护理记录按要求书写，项目包含日期、时间、观察记录内容、护士签名，分列显示。可对护理所能观察的症状、体征、护理措施和效果记录，要求简洁、规范。

3）护理记录应体现相应的专科护理特点。

①监护室病重（病危）患者护理记录表格内容至少包含监测指标、

出入量、用药执行、基础护理、病情观察、护理措施和效果。监测指标至少包含生命体征、瞳孔、意识、仪器参数；出入量应包含每个入出途径的详细记录；用药执行写明药物名称、剂量。

②手术患者要有术后护理情况的记录，包括患者麻醉方式、手术名称、返回病区时间，伤口出血情况、各种管路情况及引流液的性质量等。手术当天及术后按要求书写交接记录，病情变化时随时记录。

③已有压力性损伤的患者应记录损伤部位、分期及大小（长×宽×深）、渗出液情况、处理措施及转归。

④执行输血医嘱后记录输血过程、输血种类、数量以及有无输血反应。

⑤因疾病或治疗而出现某种症状时，记录患者主诉、临床表现、处置及护理措施，观察效果并记录。

4）抢救患者随时记录病情变化，因抢救未能及时书写护理记录的在抢救结束后6h内据实补记，并加以注明。

5）及时打印重病护理记录并签名。

护理查房记录

时间 查房 患者 地点 护理 诊断 主持人 主查人 业务□ 管理□ 教学□ 主题 床号 责任护士简述病人情况：（阳性症状、辅助检查、特殊用药、特殊护理措施） 护理诊断/问题：（现存、需要解决的问题） 护理措施： 护士长（带教老师）点评（小结）： 签到：