维持性血液透析患者甲状旁腺切除治疗6例疗效分析

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维持性血液透析患者甲状旁腺切除治疗6例疗效分析

王

〔摘

娟①

杜

明②

李

丽①沈颖婧①陶显东③徐成钢①

陶

煜①△

要〕目的：研究药物治疗无效的维持性血液透析伴甲状旁腺功能亢进症患者甲状旁腺手术切除的临床疗效。方

法：回顾性研究2016年～2018年于我中心维持性血液透析伴甲旁亢的6例甲状旁腺切除患者。观察手术治疗的并发症及疗B型钠尿肽、3例行甲状旁腺效，分析术前术后钙、磷、甲状旁腺激素、心血管钙化等指标变化。结果：1例行甲状旁腺次全切，

2例纵膈内异位甲状旁腺行胸腔镜下甲状旁腺切除。6例患者除低钙血症外均无其他并发症发生，全切+自体移植，临床不1例术后甲状旁腺激素低于正常值；术后随访3～14月，B型钠适症状术后1～5天消失。5例术后钙磷甲状旁腺激素达标，

尿肽均较术前下降，未出现骨折、异位钙化及新发的心血管钙化。结论：药物治疗无效的维持性血液透析伴甲旁亢患者，甲状旁腺切除安全、有效，术后心功能有所改善，一定程度上延缓了心血管钙化的进展。

〔关键词〕血液透析甲状旁腺功能亢进症甲状旁腺切除术心血管钙化异位甲状旁腺HD）是终末期肾病患者肾脏替代血液透析（hemodialysis，

治疗的主要方式之一。据全国血液透析登记，截止2016年底我国在透患者447435人。而DOPPS研究显示，国内的透析质量比日本、北美、欧洲差，磷和PTH的控制也较差；2012年多中PTH达标率分别为38．6%、心数据提示我国血透患者钙、磷、

［1］

37．6%、26．5%。我中心开展血液透析一年多，严把质量关，目前常规在透患者108例，在防治慢性肾脏病矿物质与骨异常（chronickid-CKD－MBD）过程中综合neydisease－mineralandbonedisorder，

表1

病例123456

性别年龄（岁）

50女女女男男女

4458397163

原发病多囊肾

慢性肾炎移植肾失功

慢性肾炎慢性肾炎糖尿病肾病高血压肾病

透析龄（月）

91

867513617196

PTH达标率分别为68．42%、44．74%、46．05%。钙、磷、管控，

本研究主要分析6例药物治疗无效的MHD伴甲旁亢患者甲状旁腺切除手术前后临床指标变化。

资料与方法

11．1

临床资料

一般资料6例均为我中心开展血液透析以来

（2016年09月～2018年05月）收治的尿毒症MHD伴甲旁亢，经药物治疗无效，需行手术患者。患者一般资料见表1。

患者一般资料

血管通路

左前臂A－VF左前臂A－VF左上臂A－VF右前臂A－VF右颈内静脉长期导管左上臂A－VF

家族史有无无有无无

透析方式

HD2次/周HDF1次/周

HD2次/周HDF1次/周及HD+HP1次/2周

HD2次/周HDF1次/周HD1次/周HDF1次/周HD+HP1次/周

HD2次/周HDF1次/周HD1次/周HDF1次/周HD+HP1次/周

甲状旁腺检查病例1～4甲状旁腺高频彩超提示

甲状旁腺增生，或伴腺瘤；经颈部CT及甲状旁腺核素扫描明确，并联合评估甲状旁腺数量、位置及功能；病例5～6彩超提示甲状旁腺区未见异常回声，颈部或纵膈CT及甲状旁腺核素扫描发现纵膈内异位甲状旁腺。

按美国超声心动图指南行超声心动图

检查，重点了解患者心脏瓣膜、冠状动脉、主动脉钙化情况。并

［2］

采用Kitamura等的半定量法对患者心瓣膜钙化评分（cardiacvaluecalcificationscore，CVCS）；以主动脉回声为参照，二尖瓣

1．2表2

病例123456

超声心电图检查

二尖瓣二尖瓣瓣环钙化冠状动脉钙化主动脉钙化主动脉瓣钙

（）（）有/无化个数个钙化个数个有/无有/无

101023

011201

无有无有无有

有无无有有有

无有无有有有

1．3超声心动图

或主动脉瓣出现高回声，并且厚度＞1mm定义为瓣膜钙化；共

分别为二尖瓣钙化个数（0～2分）、主动脉瓣钙化个数计6分，

（0～3分），以及二尖瓣瓣环钙化有无（0～1分）。具体见表2。1．4典型病例（病例5）患者，71岁。高血压30年，男，

5年前患脑梗塞、糖尿病12年，未遗留肢体活动及言语障碍；4年前血肌酐升高，同时发现PTH高；19月前开始规律血透。

2016年12月28日转入我中心；转入时血红蛋白68g/L、

PTH603．14pg/ml；给予胰血钙2．68mmol/L、磷2．38mmol/L、岛素降糖，联合药物降压，皮下注射促红素、口服铁剂叶酸纠正

贫血；及西那卡塞、碳酸镧治疗；2017年05月改醋酸钙口服及PTH骨化三醇冲击；2017年09月12日血钙3．56mmol/L、1635．24pg/ml，血红蛋白116g/L；患者自觉双下肢无力，骨疼

①

②③△上海东方肝胆外科医院肾内科上海市松江区泗泾医院内二科上海东方肝胆外科医院胸外科通讯作者

（上海200438）（上海201601）（上海200438）

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中国中西医结合肾病杂志2019年8月第20卷第8期CJITWN，August2019，Vol．20，No．8

痛，时伴坐卧不安，需被迫活动膝关节；住院给予低钙透析液透

析，恢复碳酸镧+西那卡塞治疗，症状好转出院。2017年10月9日复查血钙3．96mmol/L，诊断高钙危象再次住院；立即给予CＲＲT联合HP（健帆HA130树脂灌流器、前2h串联在透析器前），后加强含钙1．25%透析液高通量血透，血液透析滤过，及鲑鱼降钙素皮下注射，短期静滴甲强龙40mg×5日，口服醋酸泼尼松20mg/日×5日等综合治疗，血钙降低至2．87mmol/L。住院期间颈部CT示：前上纵膈结节状混杂密度影（见图1）。甲状旁腺核素扫描示：上纵膈偏右侧结节状放射性浓聚灶，考虑异位甲状旁腺可能（见图2）。最后诊断：（1）慢性肾衰竭（CKD－5D期）CKD－MBD高钙危象；（2）异位甲状旁腺；（3）2型糖尿病：糖尿病肾病、糖尿病心脏病、糖尿病周围血管神经病变；（4）高血压3级：极高危；（5）脑梗塞后遗症。于2017年10月26日行胸腔镜下异位甲状旁腺切除术（胸腔镜术中图片及术后标本见图3）。

2治疗方法

术前及手术治疗所有患者排除手术禁忌。手术前

后我科负责监护患者，制定透析及药物治疗方案；术中（甲状旁

表3

病例

123456

手术方式S－PTXTPTX+ATTPTX+ATTPTX+AT

胸腔镜下异位甲状旁腺切除术胸腔镜下异位甲状旁腺切除术

术后即刻、及此后每2～6h监测钙磷腺切除后5min内）、

PTH，术后第1～5日每日监测1～2次，直至患者稳定出院（3～5d）；出院后每周、每2周、每月监测钙磷PTH。手术由主治以上医师操作，相对固定术者。手术方式为甲状旁腺次全切（sbtotalparathyroidectomy，S－PTX），甲状旁腺全切+自体移植（totalparathyroidectomywithautotransplantation，TPTX+AT），纵膈内异位甲状旁腺选择胸腔镜切除。TPTX+AT患者同时监测移植侧和非移植侧静脉血PTH。

低钙者给予微量泵注射钙剂维持

血钙浓度；术后调整高钙透析液（1．75%钙）血透，恢复进食即开始口服碳酸钙、骨化三醇；出院后透析前血钙仍在1．80mmol/L以下，则透析时予以10%葡萄糖酸钙微泵治疗。TPTX+AT移植甲状旁腺成活者，术后1月复查钙浓度稳定则渐停用钙及维生素D制剂，予1．5%含钙透析液透析；移植甲状旁腺未成活血钙仍低者，继续高钙透析液透析及口服钙剂维持血钙浓度。S－PTX术后血钙不低，则予以1．5%或1．25%含钙透析液透析；PTH仍高者口服活性维生素D或拟钙剂降PTH。手术方式及术后低钙血症情况见表3。

2．2

术中及术后用药

2．1

手术方式及低钙血症情况

切除甲状旁腺数（个）

1

43411

术后低钙血症（有/无）

无有有有无有

术后低钙持续时间（月）

0

1110持续低钙血症

结

1

术后病理

果

静脉血PTH比值在1．5倍以上。

3临床疗效术后1～5d患者四肢乏力、骨疼痛、皮肤瘙痒、不安腿等不适渐消失，无出血、血肿、声音嘶哑、口唇四肢麻

5例患者钙、PTH达磷、木等并发症发生。术后随访3～14月，

标，病例6PTH低于正常；6例患者BNP均较术前明显下降；未

出现骨折、异位钙化及新发的心血管钙化；病例4术前反复透析中低血压术后缓解。术前（距离术前最近的一次）及术后（术后随访的最后一次）钙磷PTH、BNP、CVCS监测情况见表4。典型病例手术前中后钙磷PTH变化见图4。

病例1～4术后病理符合功能性甲状旁腺；

病例6术后病理提示甲状旁腺癌待排（患者血液透析16年余，5年前行TPTX+AT手术，1年前再发、切除移植甲状旁腺后PTH仍高，3月前发现胸骨后占位、于我院行胸腔镜切除，目前3例TPTX+AT患者移植甲

停用钙制剂及活性维生素D状旁腺均成活。1月后血钙稳定，

血钙仍正常；血PTH值1～2月稳定达标，且移植侧和非移植侧

表4

病例123456

术后随访时间（月）

1314101273

钙（mmol/L）术前

2．682．402．572．623．262．52

术后2．172．182．332．192．101．92

严密随访中）。

2移植甲状旁腺成活情况

BNP及CVCS手术前后钙磷PTH、

磷（mmol/L）术前

2．752．923．032．482．482．60

术后1．301．621．541．781．721．19

PTH（pg/ml）术前1830．471509．522067．622196．191890．471653．33

术后165．71193．71173．52217．74216．1910．29

BNP（pg/ml）术前2081274467311160289

术后897115010140892

CVCS（分）术前122325

术后122325

讨论

PTH是甲状旁腺主细胞分泌的激素，主要参与体内钙磷代

［3］

谢的调节；与肾衰竭程度及透析龄正相关。继发性甲旁亢（secondaryhyperparathyroidism，SHPT）与低钙及钙敏感受体下

CKD－MBD是慢性肾脏病常见的严重并发症之一，可增加患者全因死亡率和心血管死亡率；而心血管疾病是我国透析患

者死亡首因。与发达国家相比，我国CKD－MBD诊治水平相对落后；存在认知率和治疗不规范缺陷。

调、磷及维生素D代谢异常、成纤维细胞生长因子－23合成增

PTH清除减少及抵抗等有关。高磷血症是SHPT重要的刺加、

［4］

亦是导致MHD患者死亡的独立危险因子。高磷血激因子，

中国中西医结合肾病杂志2019年8月第20卷第8期CJITWN，August2019，Vol．20，No．8

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2000.004.501600.00PTHpg/mll）3.50L）m/l钙/g1200.00p2.50om磷mmol/Lmmol/LH（800.00T1.50磷（mP400.000.50钙0.0094328后31刻hhh14211121242天周12///////即8//22699疗002552141////11后后///7777//后第8861111治77后后111000011术术术后0002222006术术222P2262789H2/22术//00/10/1101合1/131///77/17/07710联10111/02007222210T2RRC9/01/7102图4典型病例钙磷PTH变化折线图症与血管钙化也密切相关。低血钙刺激甲状旁腺增生、肥大，分泌过多PTH。同样高钙也会增加CKD患者血管钙化、转移性骨化等不良事件的发生。血清总钙＞3．75mmol/L，

即称高钙危象，

其可导致一系列严重的临床征象，重者危及生命［5］

。高钙危象时需及时有效降钙，为患者争取时间，以明确定位诊

断，尽早手术达到根治。

众所周知HD主要通过弥散对溶质进行清除，对中分子物

质清除较差［6］

。高通量血液透析（highthroughputhemodialysisfiltration，HFHD）采用高通量滤器进行血液透析，在弥散清除小

分子溶质的同时，

由于高通透性膜对中、大分子物质的对流以及对某些物质的吸附，加大了对中大分子的清除；与HD相比，

HFHD可降低PTH及血磷水平。有研究证实血液透析联合血液灌流或血液透析滤过联合血液灌流，既可以清除小分子毒

素，又可以清除中大分子毒素，能更有效的清除MHD患者血磷和PTH

［7］

。本研究典型病例出现高钙危象，经积极综合治疗血

钙下降，为手术争取了宝贵时间；并采用CＲＲT联合HP及低钙

透析液HFHD，血磷明显下降，PTH亦有下降。国内外大量文献和CKD－MBD指南建议药物治疗无效的SHPT需行甲状旁腺切除术［8，9］

。美国K/DOQI指南建议行TPTX+AT，主要考虑S－PTX复发再手术难度较大。研究表明［10］

TPTX+AT手术可快速降PTH和血磷，

维持较长时间的钙磷平衡、

减少心血管并发症、骨折等严重并发症。术后PTH水平越低及前臂种植的甲状旁腺组织量越少，复发率越低，PTH持续处于较低水平的患者并无低动力性骨病症状，而一旦复发，可选择活性D3或者拟钙剂治疗，复发者亦可切除前臂移植物。

有人将3名志愿者前臂移植甲状旁腺分别于1、

2、4周切除，

通过电子显微镜观察；术后1周移植物缺血变性，第2周开始再生，

第4周细胞静止，接近正常甲状旁腺状态［11］

。临床上判定移植甲状旁腺成活与否最直接的方法是比较移植侧静脉

血PTH是否高于对侧。移植物完全有功能者，低钙血症消失，彻底停用钙和维生素D制剂后血钙仍正常；且移植侧和非移植

侧静脉血PTH比值大于1．5倍［12］

。本研究3例TPTX+AT患者术后均有低钙，

经静脉、口服补钙及高钙透析液透析均能纠正；术后1月停用钙剂血钙仍正常，

1～2月PTH稳定达标，且移植侧与非移植侧静脉血PTH比值在1．5倍以上，证实移植甲状旁腺成活。

近年来发现钙磷代谢异常、PTH增高，是导致MHD患者心

脏结构破坏、

功能减退的重要因素。高水平PTH引起的细胞钙超载和间质纤维化可导致MHD患者左心室舒张功能减退，

并在左室肥厚和左室射血分数降低过程中起重要作用［13］

。有研究也发现，

MHD患者BNP显著高于健康人群，并与左心室肥厚及心力衰竭相关

［14，15］

。本研究6例患者术后BNP均明显下降，1例反复透析中低血压（已排除透析干体重设置过低、超滤

过快、药物、透析液钠浓度及温度等因素）术后缓解；分析与术后钙磷代谢平衡、PTH下降及心功能改善有关。监测手术前后CVCS无明显变化，但术后患者未出现转移性骨化及新发的心血管钙化；提示甲状旁腺切除一定程度上可延缓心血管钙化的

进展，但并不能逆转已有的钙化，与文献报道一致［16］

。值得注意的是，患者药物或甲状旁腺切除治疗不满意，需

警惕异位甲状旁腺。总之，

严格规范的血液透析管理，积极预防及早期有效地治疗CKD－MBD；以提高长期透析患者生存率

和生活质量，是每个肾科医生的责任。需要甲状旁腺手术的患者，认真术前准备，术中缜密操作，术后少数复发者继续药物控制；而对于纵膈内异位甲状旁腺，胸腔镜切除可达到损伤小、切除完整、

减少平均住院日等优点。本研究缺点是未将腹主动脉钙化评分纳入评价患者血管钙化的指标；我中心开展透析时间短，目前病例数少；后期将增大样本量，延长观察时间，并进一步完善血管钙化的评价。

（本文图1～图3见插页1－3）参

考

文

献

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血清25－羟基维生素D与原发性甲状旁腺功能亢进症肾损害的关系分析

李玲玲①

冯延欢②

苟慎菊②

付

平①△

〔摘要〕目的：探究和分析血清25－羟基维生素D（25－OH－VD）对原发性甲状旁腺功能亢进症肾损害的影响关

系。方法：以2015年01月～2018年01月我院门诊及住院接收的原发性甲状旁腺功能亢进症肾损害患者40例（实验组）以及同期来我院体检的健康人群40例（对照组）作为研究对象。实验组及对照组均进行血清25－OH－VD检测，同时监测甲

24h尿钙以及血清钙（Ca）、状旁腺激素（PTH）、血肌酐（Scr）、尿素氮（BUN）、磷（P）水平。结果：与对照组比较，实验组血清25－OH－VD显著降低（P＜0．05），PTH、Scr、BUN、24h尿钙和血钙显著升高（P＜0．05），差异有统计学意义。与对照组比

25－OH－VD水平与PTH、Scr、BUN、24h尿钙以及血清钙水平呈负相关（r=－0．607、实验组病例血磷水平亦明显异常，较，

－0．526、－0．433、－0．596，－0．405，P＜0．05），差异有统计学意义。结论：血清25－OH－VD水平与原发性甲状旁腺功能亢

进症肾损害存在显著相关性，临床工作中可通过25－OH－VD水平的检测评估原发性甲旁亢患者的肾损害情况。

〔关键词〕血清25－羟基维生素D

原发性甲状旁腺功能亢进

肾损害

原发性甲状旁腺功能亢进症（primaryhyperparathyroidism，PHPT）是由于甲状旁腺本身的增生、腺瘤或腺癌等病变引起产PTH），PTH是甲生过量的甲状旁腺激素（hyperparathyroidism，

状旁腺主细胞合成与分泌的一种单链多肽。其合成与分泌受

［1］

细胞外液钙离子浓度的负反馈调节。25－OH－VD是维生

在肾脏1a－羟化酶的作用素D在肝脏经过羟化作用产生的，

本研究以我院2015年01月～2018年01月门诊及住院接

收的原发性甲状旁腺功能亢进症肾损害患者40例（实验组）以及同期来我院体检健康的人群40例（对照组）作为研究对象。

Scr、两组对象均进行血清25－OH－VD检测，同时监测PTH、BUN、24h尿钙以及血清钙、磷水平，以探究血清25－羟基维生素D与原发性甲状旁腺功能亢进症肾损害之间的关系。

资料与方法

选取我院2015年01月～2018年01月接

收的门诊及住院原发性甲旁亢肾损害患者40例（实验组）以及同期抽取的入院体检健康对象40例（对照组）为主要对象。

研究对象

纳入标准（1）患者年龄大于18周岁，小于65周岁；

（2）患者符合《原发性甲状旁腺功能亢进症诊疗指南》（2014年版）的原发性甲状旁腺功能亢进诊断标准并伴有以下肾脏损害

多尿症状，尿钙、尿磷排泄增多；②经X线、的特点：①有多饮、

CT等检查示有泌尿系统结石；③肾钙化或者肾功能减退；以上具有其中一条可判断为具有肾脏损害；（3）患者及家属对本研

究知情同意，并书面签署知情同意书。

3

排除标准

（1）患者有严重的脏器衰竭或者功能障碍；

21

25－羟基维生素D。ThacherTD等报下转化形成有活性的1，

道了当患者PTH升高时，血液循环中的25羟基维生素D（25－hydroxy－vitaminD，25－OH－VD）浓度降低，25－OH－VD的转换受到PTH的严格调节。25－OH－VD降低会导致血清钙及骨代谢的异常，使得肠道对钙吸收减少，从而引起血清离子钙的下降，这个信号会被甲状旁腺上的钙离子感受器感知，导致PTH的合成和释放进一步增加，维持体内的25－OH－VD

［3］

水平可以有效抑制PTH水平的增加。PTH过多会使骨质溶

增加了肾小管对钙的负荷，促使磷酸钙和草酸钙盐沉积形解，

［2］

成泌尿系结石及肾钙化，引起肾实质的病变，导致肾脏损伤及

［4］［5］

肾功能异常。JustineBacchett等指出，当血清25－OH－VD降低时，PTH通过肾脏对钙离子产生非依赖性作用，PTH的合成增加。

①

②△四川大学华西医院肾脏内科（成都610041）四川大学华西医院肾脏内科，华西肾脏病研究室通讯作者

（成都610041）