内科医疗质量管理考核标准

内科质量控制标准及考核细则

内容及标准 分检查评比方法 扣分 值 一、基础质量（10分） 三基应考率100%，参加医院组织的各类业务学习。 3 培训、考试 依法执业 执业必须是取得资格的医师 2 无故缺考、缺勤每人次扣1分 抽查的病历中，发现有不具备独立执业的人员或超范围执业，扣2分。 考勤以院办考核为准，抽查时该出勤而不在岗者扣5分/人次；违反相关规定者每人次扣1分 抽查科室质管小组材料，缺项不得分 查科室文字性材料及必备的记录本、交班本，缺项不得分 抽查在架病历及现场查看，执行有缺陷，不得分，严重违规引发医疗纠纷者，另报院办公室讨论处罚 抽查在架病历，执行不及时，扣2分/例次 劳动纪律 1、医德医风、文明行医；2、着装整洁，佩证5 上岗；3、环境卫生、科室清洁、节约水电 、设备维护；4、科室协调，团结协作；5、考勤出勤。 二、环节质量（50分） 科内质控 科室管理 科室设有医疗（护理）质量管理小组、对医疗质量问题有整改措施 科室有健全的医疗质量管理制度和科室工作制度、有各级人员职责、技术操作常规完善必备的记录本、有医疗安全保障措施及医疗缺陷标准 2 4 首诊负责制 病人首先就诊的科室为首诊科室，接诊医师为2 首诊医师，须对病人的初步诊断、检查、治疗、 抢救等做到迅速、果断、正确。 三级医师查房制度 病历讨论制度 医患沟通 精选范本

新入病人48小时内要有主治医师查房，1周内要有主任医师或副主任医师以上查房，病危病人每天，病重病人48小时内，病情稳定病人7天内必须有上级医师查房。 5 执行疑难危重病例讨论、死亡病例讨论并记录 2 检查科室记录本，无记录不得分 抽查病历，无患者签名及填写不完整 各种医疗知情同意书，病重病危通知单，医患谈话记录，住院病人告知书，授权委托书等文2 .

书填写准确，有患者签名。 会诊制度 接会诊通知后48小时内必须完成会诊，急会诊10分钟内到位，会诊医师原则上应具备主治医师以上资格。未执行者扣1分/次 4 扣1分 抽查病历会诊单，及医务处夜查房检查记录 不定期抽查在架病历，未按规定完成者2分/例次 病历书写 入院记录在24小时内，首次病程记录8小时、5 抢救记录6小时内完成，病危每班要有病程记录，病重每天写病程记录，病情稳定患者至少每3天有病程记录，病程记录应在规定时间内完成。 医保、住院指征明确，合理检查、治疗、用药、收费，5 新农按医保及新农合的相关规定执行， 合管理 输血管理 严格掌握输血适应症、有输血同意书，输血病志，输血申请单填写无差错，输血不良反应必须报告 有报告单，黏贴整齐，及时记录、分析及相应的处理意见。 交接班记录本填写完善，病重病危患者有详细交班 5 违规1次，扣科室10分 由输血科和质控科检查输血病历，执行有缺陷者每项扣2分 缺陷发现1次扣1分 检查交接班记录本，不完善详细者发现1次扣1分 由药剂科抽查病历，有缺陷者不得分 辅助检查结果 交接班制度 抗生素应用 各种质量指标 5 2 抗生素使用指证明确，疗程合理，使用规范，5 有疗效观察及不良反应记录 三、终末质量（30分） 门诊处方合格率≥98% 病历合格率≥90% 病床使用率≥85% 平均住院日≤16天 门诊诊断与出院诊断符合率≥90% 出院诊断与入院诊断符合率≥90% 临床诊断与病理诊断符合率≥90% 临床诊断与放射诊断符合率≥90% 入院三日确诊率≥95% 危重病人抢救成功率≥80% 住院患者出院15天内再入院率≤20% 住院病人抗生素药物合理使用率≥95% 1、处方内容完整、规范，药名正规，剂型剂量准确；2、具有处方权的医师签名；3、用药配伍正确，无重复、滥用药；4、无违反毒麻药使用规定；5、无抗菌药物越级处方；6、皮5 由药剂科、信息科、 质控科提供信息，≥每下降1%扣0.1分，≤每上升1%扣0.1分，天数每上升1天扣0.1分。 处方质量 5 由药剂科和质控科抽查病历和门诊处方，违反1项扣1分。 精选范本

.

试药物有观察时间和结果 门诊质量 1、门诊病历书写规范、完整；2、在核定的科目范围内执业，3、按照诊疗规范诊治病人并按规定收病人入院；4、准时门诊，不随意停诊 1、按临床路径管理规定实施；2、及时登记临床路径的患者，并按时上报 1、按病历书写规范与管理的规定完成； 2、病人出院后病历2日内归档。 3、无III级及以上病历； 4、病历评分平均分≥85分 1、细菌监测符合要求； 2、院内感染率≤20%； 3、疫情报告准确、及时并有登记， 3 门诊现场检查，违规扣1分/次 临床路径管理 病历管理 2 质控科检查病历，未执行不得分 由质控科对病历质量进行评定，不合格不得分 由院感科提供检查结果，不达标不给分；漏报、报告不及时（>3天）、不准确、谎报扣0.5分/例；填卡项目不全扣0.5分/例，科室登记与疫情报告不一致扣1分/例 有效投诉1次扣5分，医疗事故及纠纷另行处理。 4 1 3 2 2 2 1 院感管理 四、医疗安全（10分） 投诉及纠纷 无患者投诉及纠纷，无医疗事故 10

精选范本