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本文编辑:李　梅　　２０１９－０２－０１收稿

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乳腺癌并发肺栓塞患者的临床护理

熊　欢ꎬ褚彦香∗

(华中科技大学同济医学院附属同济医院　湖北武汉４３００３０)

【关键词】乳腺癌ꎻ肺栓塞ꎻ深静脉血栓形成ꎻ护理ꎻ反思

中图分类号:Ｒ４７３.７３　　文献标识码:Ｂ　　ＤＯＩ:１０.３９６９/ｊ.ｉｓｓｎ.１００６－７２５６.２０１９.１２.０４６　　文章编号:１００６－７２５６(２０１９)１２－０１１９－０３

　　乳腺癌是威胁我国女性健康的主要恶性肿瘤之一ꎬ目前外科手术是治疗乳腺癌的主要手段ꎮ随着科技的进步ꎬ医疗水平的提高ꎬ老年高龄患者的外科手术比例逐年增加ꎬ术前合并症加上外科手术的刺激将增加老年患者的手术风险ꎬ术后易发生严重的并发症ꎬ甚至导致患者死亡[１]ꎮ其中深静脉血栓形成(ＤＶＴ)在肿瘤患者中的发病率为４％~２０％ꎬ较非肿瘤患者高数倍[２]ꎬ一旦血栓栓子脱落将导致肺栓塞ꎬ甚至威胁患者生命ꎬ后果极其严重ꎮ因此ꎬ肿瘤患者的血栓防治工作应引起临床医务工作者的更多关注和重视ꎮ２０１８年６月ꎬ我们对１例乳腺癌术后并发肺栓塞患者进行护理ꎬ针对ＤＶＴ的原因、护理过程存在的问题及改进对策作深度剖析ꎬ现报告如下ꎮ１　临床资料

治术ꎬ手术顺利ꎬ手术＋麻醉苏醒用时约４ｈꎮ术后连续４ｄ常规予双下肢气压治疗预防血栓形成ꎬ气压调节在１００ｍｍＨｇ左右ꎬ每天２次ꎬ每次３０ｍｉｎꎮ１５日上午ꎬ患者在行肢体气压治疗的过程中诉双下肢疼痛ꎬ护士未予特殊处理ꎬ继续治疗ꎮ１５日下午ꎬ患者在行肢体气压治疗的过程中诉心悸ꎬ护士立即停止治疗ꎬ通知医生ꎬ急诊双侧下肢静脉彩超结果示双侧小腿肌间静脉血栓形成ꎻＣＴ胸部及心脏平扫示双侧上、下肺动脉及主要分支广泛栓塞ꎮＤ二聚体定量３.５２ｍｇ/Ｌꎬ请专科教授会诊:于１８日在全麻下行下肢级下腔静脉造影＋下腔静脉滤器植入术ꎬ术后予以抗感染ꎬ抗凝等对症支持治疗ꎮ２０１８年６月２１日复查双下肢静脉彩超及凝血功能ꎬ提示较前好转ꎮ６月２６日患者遵医嘱停止抗凝治疗出院ꎮ２　原因分析与对策

２.１　深静脉血栓及肺栓塞原因分析

患者女ꎬ６５岁ꎬ体重６５ｋｇꎬ身高１６０ｃｍꎬ于２０１８年６月因

“发现右乳肿块半月余”入院ꎮ门诊乳腺彩超示:右乳实质性病灶(１.７ｃｍ×１.５ｃｍ低回声区ꎬ形态不规则ꎬ边界欠清)ꎬ门诊穿刺结果示:右乳浸润性乳腺癌ꎮ患者主诉高血压病史２０余年ꎬ口服厄贝沙坦及阿司匹林ꎬ自诉血压控制在１４０/１００ｍｍＨｇ(１ｍｍＨｇ＝０.１３３ｋＰａ)以内ꎬ糜烂性胃炎１０余年ꎬ未规律服药ꎬ余无特殊ꎮ入院检查:ＣＴ胸部及心脏平扫示:右肺上叶钙化灶ꎬ主动脉及冠状动脉管壁钙化ꎮ心脏彩超示:升主动脉近端增宽(３５ｍｍ)ꎮ患者入院后ꎬ完善相关检查ꎬ动态血压监测ꎬ停用口服阿司匹林１周后ꎬ于１２日在全麻下行右乳癌改良根

[基金项目]２０１７年院基金资助项目(编号:２０１７Ｃ００５)ꎮ∗通信作者

２.１.１　患者因素　①血液高凝状态ꎮ肿瘤细胞所引起的高凝状态是ＤＶＴ的最重要因素[３]ꎮ恶性肿瘤细胞会通过组织因子和癌促凝物质直接或间接活化凝血系统产生凝血酶ꎬ导致患者血液呈高凝状态ꎮ有研究表明[４]ꎬ恶性肿瘤患者高凝状态与血栓形成的发生时间主要集中在手术等治疗后的２个月内ꎮ该患者已确诊为乳腺癌ꎬ外加手术导致的组织损伤可增强血小板黏聚力ꎬ从而促成血液的高凝状态ꎮ②血流缓慢ꎮ乳腺癌患者术中全身麻醉导致周围血管扩张ꎬ静脉回流血量减少ꎬ手术麻醉导致下肢肌肉麻痹ꎬ静脉壁平滑肌松弛ꎬ引起血流减慢ꎮ患者体型较胖ꎬ手术时间较长ꎬ并且术后因麻醉反应恶心、呕吐频繁ꎬ精神状态不佳ꎬ术后以卧床休息为主ꎬ活动

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无耐力ꎬ导致血流瘀滞ꎬ增加了血栓发生的风险ꎮ③患者依从性差ꎮ鼓励患者进行床上活动并尽早下床活动ꎬ但该患者由于担心活动引起切口疼痛ꎬ并未依从护士的指导ꎮ护士未及时了解到患者的心理担忧ꎬ未将措施落到实处ꎮ

２.１.２　医护因素　①ＤＶＴ风险评估未落实ꎮ风险评估是预早发现血栓形成的风险ꎬ为临床医护人员采取防护措施提供依据[５]ꎮ该患者入院时以及手术后ꎬ护士均未采用血栓风险评估表评估其风险ꎬ对血栓防治意识不强ꎬ未对患者形成血栓的风险引起重视ꎮ②术前未落实ＤＶＴ筛查的检查项目ꎮ乳腺癌患者形成ＤＶＴ的风险较高ꎬ医生未引起重视ꎬ未在术前完善防ＤＶＴ的第一步ꎬ对所有住院患者进行精确的评估ꎬ有利于及

措施ꎬ而是要根据评估结果采取有针对性的预防措施ꎬ确保血栓预防的科学性及规范性ꎮ

２.２.２　术前落实ＤＶＴ的筛查　Ｄ二聚体是反映凝血激活及继发性纤溶的特异性分子标志物ꎬ诊断急性ＤＶＴ的灵敏度较高ꎬ而多普勒超声检查的灵敏度以及准确性均较高ꎬ两者结合适用于对患者的血栓进行筛查和监测[１１]ꎮ针对乳腺癌患者ꎬ术前建议进行Ｄ二聚体及双下肢静脉彩超检查ꎬ排除术前形成血栓的情况ꎬ以便早发现ꎬ早治疗ꎬ也为进行肢体气压治疗提供排除禁忌证的检查依据ꎮ

２.２.３　规范血栓综合防治措施　①规范落实基础预防措施ꎮ责任护士应全面告知并督促患者落实ＤＶＴ的基础预防措施ꎬ双下肢静脉彩超和血浆Ｄ二聚体的测定ꎬ未及时筛查患者是否已形成血栓ꎬ未对患者术后进行机械预防排除禁忌证提供检查依据ꎮ③对血栓防治措施健康教育及督导落实不到位ꎮ责任护士未有效告知患者及家属预防ＤＶＴ的重要性以及形成血栓后的危害ꎬ导致患者及家属对血栓防范工作不够重视ꎬ术后主动活动依从性不高ꎮ并且ꎬ责任护士未及时巡视病房ꎬ未发现患者较少下床活动ꎬ因此未积极主动督促患者切实落实血栓预防措施ꎮ此外ꎬ护士也未全面告知ＤＶＴ的预防方法ꎬ仅告知患者尽早下床活动ꎬ未告知其他的基础预防措施ꎬ未督促患者穿戴弹力袜进行血栓预防ꎬ最终导致该患者血栓预防效果不佳ꎮ④对肢体气压治疗认识不足ꎮ肢体气压治疗可促进静脉血液回流ꎬ减轻肢体水肿ꎬ有助于ＤＶＴ的预防ꎬ但在执行治疗前ꎬ应首先排除肢体气压治疗的禁忌证ꎬ如患者是否已存在ＤＶＴ等ꎮ医护人员未对该患者进行术前血栓筛查ꎬ进行肢体气压治疗过程中也未评估该患者的耐受力及观察到治疗后的病情变化ꎬ若患者诉下肢疼痛时未及时停止治疗查找原因ꎬ继续使用肢体气压治疗极有可能诱发血栓栓子脱落ꎬ导致肺栓塞ꎬ造成不良后果ꎮ⑤抗凝治疗不规范ꎮ崔琳琳等[６]指出ꎬ阿司匹林具有较好的抗血小板聚集及溶栓作用ꎬ在冠心病的二级预防中有着重要的地位ꎮ一般情况下ꎬ对于择期手术患者ꎬ如术前服用阿司匹林ꎬ建议停药至少５ｄꎬ１０ｄ最佳ꎻ如患者术后无明显出血征象ꎬ２４ｈ后可恢复服用[７]由于患有心脏疾病合并症ꎬ因此一直服用阿司匹林ꎮ该患者术前ꎬ但在入院后停药期间未接受任何治疗剂量的低分子肝素或普通肝素的过渡性治疗ꎬ术后亦未及时恢复服药ꎬ所以对于心脏疾病的治疗过程中存在使用阿司匹林抗凝治疗不规范的问题ꎮ此外ꎬ一般首次发生ＤＶＴꎬ没有明显危险因素和基因学诊断正常的患者ꎬ抗凝治疗的时间为３~６个月ꎬ当合并血栓复发高危因素时ꎬ抗凝时间应延长[８]用了低分子肝素皮下注射ꎮ１该患者并发周ꎬ未达到规范的抗凝治疗疗程ＤＶＴ及肺栓塞后只使ꎬ存在很大的安全隐患ꎮ２.２.２　住院患者采用最为普遍的评估工具２.１　对策

全面落实血栓风险评估　目前[９]ꎬＣａｐｒｉｎｉ风险评估表是术期血栓预防与管理指南»中也建议使用ꎬ而«Ｃａｐｒｉｎｉ中国普通外科围手风险评估表对普通外科患者进行血栓风险评估[１０]者ꎬ医护人员不仅要在患者入院时进行血栓风险评估ꎮ针对乳腺癌手术患ꎬ在患者进行手术治疗后也应随时做好动态评估ꎮ避免盲目给予预防１２０

包括戒烟戒酒ꎬ做好肢体保暖ꎻ鼓励患者多饮水ꎬ清淡低脂饮食ꎬ降低血液稠黏度ꎻ避免食用富含维生素Ｋ的食物ꎬ主要是由于维生素Ｋ参加凝血因子的形成ꎬ并且维生素Ｋ是凝血过程中纤维蛋白原转变为纤维蛋白的１个促进因子[１２]生素Ｋ的食物主要包括菠菜、香菜、莴苣、西兰花等ꎬ告知患者ꎬ富含维禁止食用此类食物ꎬ以降低血液凝固的风险ꎻ此外ꎬ在麻醉清醒后应指导并督促患者进行床上踝泵运动ꎬ足趾关节、膝关节、髋关节屈伸运动及股四头肌等长收缩锻炼ꎬ促进下肢静脉回流ꎬ增加股静脉的血流速度ꎬ减少ＤＶＴ的发生[１３－１４]要多鼓励患者尽早下床活动ꎬ多巡视病房ꎬ做好患者早期活动ꎮ护士的督查及指导ꎬ将基础预防措施落到实处ꎮ②规范落实物理预防措施ꎮａ.充气加压装置包括间歇充气加压装置以及足底静脉泵ꎬ可单独或作为药物预防的辅助措施使用ꎬ起到促进下肢血液回流的作用ꎬ是预防ＤＶＴ的重要手段之一ꎮ临床指南推荐ꎬ气压治疗应从术前开始ꎬ持续至患者能完全自由活动[１５]充气加压装置每天使用时间至少保证ꎮ«中国普通外科围手术期血栓预防与管理指南１８ｈ[１０]握治疗时间和时机ꎬ还应在执行治疗前全面评估患者ꎮ护士除了要把»建议ꎬ严格把控禁忌证ꎬ尤其是对已发生ＤＶＴ的患者ꎬ严禁使用充气加压装置进行血栓预防ꎬ以防血栓栓子脱落导致肺栓塞的发生ꎮ在治疗过程中ꎬ护士应重视患者的主诉ꎬ如有异常ꎬ及时停止治疗ꎮｂ.梯度压力弹力袜作为被国际认可的１种有效的物理预防措施ꎬ已在临床中得到广泛应用ꎮＮＩＣＥ指南建议有ＤＶＴ风险的患者全天穿戴弹力袜[１６]应在术前１ｄ或手术当天开始穿戴ꎮ亦有国外研究显示[１７]ꎬ直至患者能正常行走或出ꎬ弹力袜院ꎮ２０１５版«内科住院患者静脉血栓栓塞症预防中国专家建议»中指出ꎬ过膝型弹力袜优于膝下型弹力袜[１８]癌患者ꎬ护士可结合临床实际情况ꎬ通过准确测量腿围来指导ꎮ针对乳腺患者购买合适型号的过膝型弹力袜ꎬ并协助患者手术当天开始全天穿戴弹力袜ꎬ直至患者出院ꎮ弹力袜作为１种有效的血栓物理预防方法ꎬ可与肢体气压治疗联合使用ꎬ更好地预防ＤＶＴＣａｐｒｉｎｉ的发生ꎮ③规范落实药物预防及药物治疗措施防性抗凝治疗评分结果得知ꎬ且抗凝治疗应贯穿整个住院期间ꎬ该患者属于血栓高风险人群ꎮꎬ美国国家应进行预ꎮ根据综合癌症网络(ＮＣＣＮ)发布的相关指南提出ꎬ术前已评估处于血栓高风险者ꎬ停止抗凝治疗后强烈推荐抗凝的衔接治疗[１９]考虑到出血风险ꎬ建议普通外科手术抗凝治疗维持至术前ꎮ１２ｈ[２０]ꎮ在充分评估术后出血风险后ꎬ对于高风险患者开始

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使用预防剂量的低分子肝素的时间为术后２４ｈ[１９]ꎮ而对于已明确ＤＶＴ的患者建议进行为期至少３个月的长期抗凝治疗[２１]ꎬ而对于合并肺栓塞的患者ꎬ应接受６~１２个月的低分子肝素或华法林治疗ꎬ以降低复发风险ꎮ因此ꎬ针对此类乳腺癌合并心脏疾病的患者ꎬ术前应给与规范的抗凝衔接治疗方案ꎬ术后也应及时恢复抗凝治疗ꎬ并发肺栓塞后应维持６~１２个月的抗凝疗程ꎬ尽量做到在最大程度上减少血栓复发以及血栓后综合征的发生ꎮ在使用抗凝药物的同时ꎬ应重视药物的疗效及副作用的观察ꎬ如皮下出血、血肿、鼻出血等各种出血倾向ꎬ一旦发生ꎬ立即汇报医生做好相应处理ꎮ

综上所述ꎬ基础预防、物理预防及药物预防是ＤＶＴ防治工志ꎬ２０１７ꎬ３７(２):１１９－１２４.

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作的三大基石ꎮ医护人员应加大血栓防治知识的培训力度ꎬ规范血栓预防及治疗措施ꎮ同时ꎬ手术前应积极治疗合并症ꎬ降低术后血栓形成的概率ꎬ减轻血栓防治过程中出现并发症的风险ꎮ通过规范的血栓预防与治疗ꎬ在最大程度上减轻患者的痛苦ꎬ提高患者术后生活质量ꎬ改善其预后ꎮ

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本文编辑:李　梅　　２０１８－１１－２２收稿

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