美睫咨询表

客户信息咨询表

壹比壹美睫

姓名 电话 出生年月 （阳历/农历） 来店途径□大众点评 □公众号 □内部员工 □朋友介绍（ ） □其他（ ） 职 业□家庭主妇 □公司经营者/法人 □公司职员 □公务员 □学生 □其它

兴趣爱好□旅行 □美容 □美甲美睫 □厨艺烹饪 □电影 □音乐 □购物 □阅读 □运动 □其它

※ 睫毛基本信息 ※

Q1. 第一次做嫁接睫毛吗 □是 □否（最后一次嫁接 个月前） Q2. 回答否的顾客，请问您在以往的嫁接的频率和金额 □频率（ ） □金额（ ） Q3. 回答否的顾客，请问您在以往的嫁接中有无异常感觉？ □有（ ） □没有 Q4. 眼睛及眼部周围有无异常及相关病症？是否有过敏症 □有（ ） □没有 Q5.是否为易出汗、出油体质 ？ □是 □否

Q6.一个月以内眼睛或根部周围有没有做过手术？ □矫正视力 □纹眉 □美容整形 □其它（ ） Q7. 有无定期做化学换肤、激光、面部脱毛等等？ □有（ 周前） □没有 Q8. 三个月以内有没有烫过睫毛？ □有（ 周前） □没有 Q9. 平时佩戴眼镜之类的吗？ □隐形眼镜 □眼镜 Q10. 现在有怀孕或者可能怀孕的可能吗？ □有（ ） □没有

※ 睫毛状况分析 ※

睫毛质地 □粗壮 □细软 □浓密 □稀疏 □下垂 □卷翘 □空缺 □其他 眼 型 □双眼皮 □单眼皮 □内双 □大小眼 □眼皮下塌 □其他 建议款型 □自然天成 □可爱芭比 □垂顺美人 □驼色风格 □浓密丰盈 嫁接根数 备注

——请仔细阅读以下内容，请在对以下内容了解并接受的情况下，进行嫁接睫毛并签名确认，谢谢！—— ※ 嫁接睫毛过程的约定及请求 ※

◎实施嫁接睫毛时， 我们将会采用保护您皮肤的方法也会充分注意嫁接过程，但在极少情况下，也会引起皮肤过敏症状出现。 ◎一般来说，对于皮肤过敏症状的顾客，我们会拒绝实施嫁接，请您务必留意自身过敏情况，及时告知。 ◎顾客自愿承担风险责任，并坚持要求嫁接的情况下，请务必密切注意您的皮肤及眼部状况。

◎此外，如有皮肤过敏症出现时，我们将免费为您卸除嫁接睫毛。因此，当皮肤或眼睛等部位有异常状况出现时，请您尽快联系本店。

※ 关于个人信息处理 ※

【个人信息的使用目的】壹比壹美睫为了向客户们提供美睫方面相关商品信息及新商品开发信息而请求填写有关调查问卷，为了能提供更完善的服务而通过咨询方式来征求信息，我们绝不会未经本人同意，而将您的个人信息用于其他方面，请您放心。

【个人信息的管理】壹比壹美睫将个人信息制成个人信息卡,信息卡及数据库的信息我们将会妥善保管，没有得到客户本人同意绝不向第三方提供相关个人信息。

【个人信息保管期限】一年以上未到店的客户,我们可能会销毁所填客户信息卡，但是客户的个人信息可能还在数据库内,作为记录存放着。

【个人信息相关咨询】关于客户的个人信息变更及删除的咨询，请直接向本店联系。 L R

本人已仔细阅读本说明并同意嫁接及代为管理个人信息。 年 月 日 客户签名