上睑下垂临床路径表单

上睑下垂临床路径表单

适用对象：第一诊断为上睑下垂（ICD-10：H02.4，Q10.10）

行上睑下垂矫正术(ICD-9-CM-3:08.3)

患者姓名： 性别： 年龄： 门诊号： 住院号： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 标准住院日：5-7天 时间 住院第1天 □ 询问病史及体格检查 □ 完成病历书写 □ 开化验单或补充完善 □ 上级医师查房与术前评估 □ 初步确定手术方式和日期 住院第1-2天 □ 上级医师查房 □ 完成术前准备与术前评估 □ 根据体检行术前讨论，确定手术方案 □ 完成必要的相关科室会诊 □ 住院医师完成术前小结、上级医师查房记录等病历书写 □ 签手术知情同意书 □ 向患者及家属交待围手术期注意事项 长期医嘱： □ 患者既往基础用药 临时医嘱： 术前医嘱： □ 常规准备明日在局麻或全麻下行◎睑下垂修补术：额肌瓣矫正术、额肌腱膜瓣悬吊术、硬脑膜异体额肌悬吊术；◎上睑下垂提上睑肌缩短或折叠术、上睑肌腱膜前徙术 □ 术前禁食水（全麻患者） □ 术前术眼结膜蘘冲洗 □ 指导患者尽快适应病区环境 □ 介绍有关疾病的护理知识 □ 介绍相关治疗、检查、用药等应注意的问题 □ 术前心理与生活护理 □ 健康宣教：术前术中注意事项 □ 执行手术前医嘱 □ 完成术前护理记录单书写 □无 □有，原因： 1. 2. 住院第2-3天（手术日） □ 手术 □ 术者完成手术记录 □ 住院医师完成术后病程 □ 上级医师查房 □ 向患者及家属交待病情及术后注意事项 主 要 诊 疗 工 作 重 点 医 嘱 长期医嘱： □ 眼科三级护理 □ 饮食 □ 抗菌药物滴眼液点术眼 临时医嘱： □ 血常规、尿常规、肝肾功能、凝血功能、感染性疾病筛查 □ 需全麻者内科会诊、心电图、必要时查胸片 □ 超声心动图（必要时） 长期医嘱： □ 眼科术后二级护理 □ 饮食 □ 抗菌药物滴眼液点术眼 □ 抗菌药物眼膏涂术眼 临时医嘱： □ 今日在局麻或全麻下行◎睑下垂修补术：额肌瓣矫正术、额肌腱膜瓣悬吊术、硬脑膜异体额肌悬吊术；◎上睑下垂提上睑肌缩短或折叠术、上睑肌腱膜前徙术 □ 伤口冰敷 □ 观察生命体征变化 □ 伤口渗出 □ 健康宣教：术后注意事项 □ 术后心理与生活护理 □ 执行术后医嘱 □ 完成手术当日护理记录单书写 □ 观察动态病情变化，执行医嘱 □ 介绍相关治疗、检查、用药等应注意的问题 □无 □有，原因： 1. 2. 主 要 护 理 工 作 □ 病区环境及医护人员介绍 □ 入院护理评估 □ 医院相关制度介绍 □ 执行医嘱 □ 饮食宣教、生命体征监测 □ 介绍相关治疗、检查、用药等应注意的问题 □ 完成护理记录单书写 病情 □无 □有，原因： 变异 1. 记录 2. 护士 签名 医师 签名

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时间

主 要 诊 疗 工 作 住院3-5天 住院5-6天 （术后第1-2天/出院日） （术后第3天/出院日） □ 上级医师查房，观察病情变化 □ 上级医师查房，进行手术□ 住院医师完成常规病历书写 及伤口评估，确定拆除皮□ 注意眼睑肿胀瘀血程度，眼睑睑肤缝线，确定有无手术并缘位置，睑裂闭合不全程度 发症，观察切口愈合情□ 观察有无结膜脱垂，角膜是否清况，明确是否出院 亮，角膜上皮是否有脱失 □ 上级医师查房，进行手术及伤口□ 住院医师完成常规病历评估，确定拆除皮肤缝线，确定有书写 无手术并发症，观察切口愈合情况，明确是否出院 □ 住院医师完成常规病历书写 □ 完成出院记录、病案首页、出院证明书 □ 向患者及家属交待出院后的注意事项，如：返院复诊的时间、地点，发生紧急情况时的处理 长期医嘱： □ 眼科术后二级护理 □ 饮食 □ 抗菌药物滴眼液点术眼 □ 抗菌药物眼膏涂术眼 临时医嘱： □ 术眼常规换药 术眼绷带包扎或伤口冰敷出院医嘱： □ 出院带药  术眼抗菌药物眼膏涂眼  术眼润眼凝胶涂眼 □ 术后7-10天拆除术眼上眼睑皮肤缝线（门诊） □ 术后复诊 □ 弱视治疗 长期医嘱： □ 眼科术后二级护理 □ 饮食 □ 抗菌药物滴眼液点术眼 □ 抗菌药物眼膏涂术眼 临时医嘱： □ 术眼常规换药 □ 拆除术眼下眼睑皮肤牵引缝线 出院医嘱： □ 出院带药  术眼抗菌药物眼膏涂眼  术眼润眼凝胶涂眼 □ 术后7-10天拆除术眼上眼睑皮肤缝线（门诊） □ 术后复诊 □ 弱视治疗 住院7天 （术后第4天/出院日） □ 完成出院记录、病案首页、出院证明书 □ 向患者及家属交待出院后的注意事项，如：返院复诊的时间、地点，发生紧急情况时的处理 重 要 医 嘱 出院医嘱： □ 出院带药  术眼抗菌药物眼膏涂眼  术眼润眼凝胶涂眼 □ 术后7-10天拆除术眼上眼睑皮肤缝线（门诊） □ 术后复诊 □ 弱视治疗 □ 执行术后长短期医嘱 □ 健康宣教：手术后相关注意事项，介绍有关患者康复锻炼方法 □ 术后用药知识宣教 □ 监测患者生命体征变化、观察术主要 眼：◎倒睫◎结膜脱垂◎暴露性护理 角膜炎◎睑缘位置◎肿胀程度 工作 □ 执行医嘱，落实护理措施 □ 术后心理与生活护理 □ 完成术后护理记录单出院指导及注意事项 □ 执行医嘱、完成出院护理记录单 病情 □无 □有，原因： 变异 1. 记录 2. 护士 签名 医师 签名 □ 执行术后长短期医嘱 □ 出院指导及注意事项 □ 监测患者生命体征变化、□ 执行医嘱、完成出院护理记录观察术眼：◎倒睫◎结膜单 脱垂◎暴露性角膜炎◎睑缘位置◎肿胀程度 □ 执行医嘱，落实护理措施 □ 术后心理与生活护理 □ 完成术后护理记录单 □无 □有，原因： 1. 2. □无 □有，原因： 1. 2.

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