门(急)诊病历书写规范

门（急）诊病历书写规范

一、 门（急）诊病历内容包括门诊病历首页（门诊手册封面）、病历记录、化验单（检验报告）、医学影像检查资料等。

二、 门（急）诊病历记录应当由接诊医师在患者就诊时及时完成，记录要求简明扼要、重点突出、文字简练、字迹清楚。主诊医师要严格执行疫情报告制度，发现法定传染病除在病历上注明外，必须按规定报告，药物过敏史必须填写在病历封面。

三、 门诊病人收住入院时需由经治医师填写住院通知书。

四、 抢救危重患者时，应当书写抢救记录。急诊观察室的患者，应当书写病程记录。

五、 门（急）诊病历记录分为初诊病历记录和复诊病历记录。

（一） 初诊病历记录书写内容及要求

1、 封面：一般项目（患者姓名、性别、出生年月、民族、婚姻状况、职业或年龄、工作单位住址和药物过敏史）。

2、 内容：

（1） 首诊日前：年、月、日，急诊注明时、分（年、月、日、时、分）。

（2） 就诊科别。

（3） 主诉：主要症状（或体征）及持续时间。

（4） 病史：本次疾病的起病日前和主要症状，简要发病经过和就诊前诊治情况及本次疾病有关的过去史。

（5） 体检：

① 一般情况：急诊病人常规测量T、P、R、BP，一般患者根据病情需要重点选择。

②阳性体征及有助于本病鉴别诊断的阴性体征。

③辅助检查结果。

（6） 诊断：诊断或初步诊断

（7） 处理意见：

① 应记录使用的药品名称及使用方法。

② 记录实验室检查和辅助检查项目。

③ 会诊、抢救、特殊治疗、手术及操作、转科、转院记录。

④ 记录假单给假时间，传染病、疫情报告时间。

（8） 签名：经治医师签全名。

（9） 门诊手术记录参照“手术记录”要求书写

（二） 复诊病历记录书写内容及要求

1、 日期：年、月、日。急诊注明时、分（年、月、日、时、分）。

2、 上次诊治后的病情变化和治疗反应。

3、 体检：重点记录原来阳性体征的变化和新发现阳性体征。

4、 补充的实验室或其他特殊检查。

5、 诊断：对上次已确诊的患者，入无变更，可不再写诊断；否则要再次明确诊断或写修正诊断。

6、 处理、签名与初诊病历记录书写内容及要求相同。

（三） 急诊病历书写要求

1、 书写细则按一般门诊病历要求。

2、 重点突出本病情变化和处理时间、专科疾病阳性体征和阴性体征。

（四） 观察室病历书写要求

1、 按急诊病历书写要求书写。

2、 每次诊察应有日期、病情记录、医嘱、执行时间及签全名。

3、 急危病人病情变化、抢救记录、上级医师的指导意见。

4、 病重、急危患者应记录病情告知情况及患方签名。