经皮肝穿刺硬化与肝动脉栓塞治疗肝血管瘤的病例对照研究

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 经皮肝穿刺硬化与肝动脉栓塞治疗肝血管瘤的病例对照研究

虞晓龙，李建柯，黄优华，徐  强，沈  涛，石红建

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江苏大学附属武进医院超声科，介入科，江苏 常州  213017

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摘要：目的  评价经皮肝穿刺注射硬化治疗与肝动脉栓塞介入治疗肝血管瘤的临床疗效。方法  本院22例肝血管瘤患者(最大病灶直径均≥5 cm)随机分为两组，11例行经皮肝穿刺瘤内注射博莱霉素硬化治疗为硬化组，11例行DSA引导下博莱霉素碘化油肝动脉栓塞治疗为栓塞组，对比两种方法的平均手术时间、费用，术后疗效、并发症及满意度情况。结果  硬化组平均手术时间比栓塞组短（P<0.05），栓塞组术后3 d肝功能异常比例多于硬化组（P<0.05），而硬化组平均住院时间、费用明显少于栓塞组（P<0.01）；术后6月，所有患者瘤体均较前缩小，硬化组与栓塞组治疗有效率分别为81.8%、92.3%，差异无统计学意义（P>0.05）。结论  经皮肝穿刺博莱霉素注射硬化与经DSA引导博莱霉素肝动脉栓塞治疗两者在治疗直径≥5 cm的肝血管瘤均有显著疗效。经皮肝穿刺硬化治疗肝血管瘤具有操作简便、手术时间及住院时间短、治疗费用低、耐受性好等优势。关键词：肝血管瘤；经皮穿刺硬化；肝动脉栓塞；博莱霉素

Case-control study of percutaneous transhepatic sclerotherapy and transcatheter arterialembolization for hepatic hemangioma

YU Xiaolong, LI Jianke, HUANG Youhua, XU Qiang, SHEN Tao, SHI Hongjian12

Department of Ultrasound, Department of Interventional Radiology, Wujin Hospital Affiliated to Jiangsu University, Changzhou 213017,China

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Abstract: Objective To evaluate the clinical efficacy of percutaneous transhepatic sclerotherapy and transcatheter arterialembolization(TAE) for hepatic hemangioma. Methods Twenty-two patients with hepatic hemangioma (maximum lesiondiameter ≥5 cm) were randomly divided into two groups. 11 patients underwent percutaneous intrahepatic sclerotherapywith bleomycin (hardening group), and 11 patients underwent DSA guidance lower bleomycin iodized oil hepatic arteryembolization (embolic group). The average operation time, cost, postoperative efficacy, complications and satisfaction of thetwo methods were compared. Results The mean operative time of the sclerosing group was shorter than that of theembolization group (P<0.05). The proportion of abnormal liver function 3 days after embolization group In the sclerosinggroup was greater than that of sclerosing group (P<0.05). The average length of hospital stay and cost in the sclerosing groupwas significantly less than that in the embolization group (P<0.01). At 6 months after surgery, the tumors of all patients weresmaller than before. The effective rates of the sclerosing group and the embolization group were 81.8%, 92.3%, with nosignificant difference (P>0.05). Conclusion Percutaneous liver puncture bleomycin injection sclerotherapy and DSA-guidedbleomycin hepatic artery embolization have a curative effect in the treatment of hepatic hemangioma with diameter≥5 cm.Percutaneous transhepatic sclerotherapy for hepatic hemangioma has the advantages of simple operation, short operation timeand hospitalization time, low treatment cost and good tolerance.

Keywords: hepatic hemangioma; percutaneous sclerotherapy; hepatic artery embolization; bleomycin

肝血管瘤是一种先天性疾病，国际血管瘤和脉管畸形研究学会（ISSVA）疾病分类认为肝血管瘤是良性脉管肿瘤[1-2]，其发生率为0.4%~20%[3]。肝血管瘤自发破裂发生率仅1%~4%[4]，但一旦破裂，死亡率高达60%~75%[5]。肝大血管瘤（单个病灶直径≥5 cm）对患者身心健康和生命安全的潜在威胁已经得到临床越来越多的重视，但目前对肝血管瘤的治 

疗策略尚未达成共识，治疗术式的选择尚存争议[6]。外科手术治疗肝血管瘤创伤大、出血多、恢复缓慢[7]，目前多数情况下并不建议[8-9]。超选择性肝动脉栓塞术作为传统的肝血管瘤的介入治疗首选方法，应用广泛，但栓塞需在DSA引导下进行存在放射损害，疗效与不良反应也不尽一致[10]，且对门静脉供血型肝血管瘤不适用[11-12]。近年来经皮肝穿刺硬化治疗肝血管瘤得到越来越多的介入医师的推荐[13]，但目前缺乏对两者的高质量比较研究。本研究比较两种术式在疗效、手术时间、住院时间及费用、并发症发生率、术后满意度的差异，旨在为临床治疗提供询证医学证据。

收稿日期：2019-01-24

基金项目：常州市科技局应用基础研究计划（20160005），常州市高层次卫生人才培养工程（2016CZBJ059）

作者简介：虞晓龙，硕士，主治医师，E-mail：xllxl9999@126.com

通信作者：石红建，博士，副教授，主任医师，E-mail：shihongjian@sina.com

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1  资料与方法1.1  一般资料

收集2015年1月~2017年6月在江苏大学附属武进医院介入科就诊的肝大血管瘤患者22例，入选标准：术前均经CT或MRI增强扫描，有肝血管典型表现（图1）；单个瘤体直径≥5 cm或有周围器官组织压迫症状，或随访发现进行性增大者，患者强烈要求治疗；一般情况良好，无禁忌症；患者及家属对本研究

知情同意，自愿加入。排除标准：一般情况差，有精神病史或存在禁忌症；妊娠或哺乳期妇女；博莱霉素过敏者；凝血功能异常或长期使用抗凝药物者；恶性肿瘤、免疫缺陷或自身免疫性疾病患者；临床资料不全或失访的患者；对术式选择有自己要求的患者；经影像学证实内部合并明显动静脉瘘的高血流动力肝血管瘤。 

图1  肝血管典型表现

ABCD

A，B：患者1，女，40岁，因上腹部隐痛不适来院检查，MRI示T1呈低信号，大小6.3 cm×5.1 cm×4.3 cm，边界清（A）；动脉期呈周边强化（B）；C，D:患者2，女，44岁，因上腹隐痛入院，CT平扫肝右叶见类圆形低密度影，大小8.5 cm×5.5 cm×6.9 cm（C），增强后动脉期边缘呈花环状强化（D）

22例患者中有7例随访发现瘤体进行性增大，10例患者有右上腹隐痛不适等症状。单发8例，其余为多发。采用随机数字表法将患者分为两组（表1），11例接受经皮肝穿刺瘤内注射博来霉素硬化治疗为硬化组，11例接受DSA引导下博来霉素碘化油肝动

表1  两组患者术前临床资料对比

分组硬化组栓塞组tP

年龄（岁, Mean±SD）

50.3±8.752.5±12.40.751

性别（n，男/女）

3/85/60.659

脉栓塞治疗为栓塞组。两组术前肝功能指标的差异均无统计学意义（P>0.05，表2），包括总胆红素、直接胆红素、白蛋白、谷丙转氨酶、谷草转氨酶、碱性磷酸酶、谷氨酰氨基转移酶、总胆汁酸、胆碱酯酶等。本研究通过江苏大学附属武进医院伦理委员会审查。

瘤体最大径（cm, Mean±SD）

6.8±1.57.0±1.40.216>0.05

单发/多发（n）

5/63/80.659

上腹部不适（有/无）

4/76/50.67

表2  硬化组与栓塞组患者术前肝功能对比（Mean±SD）

项目

总胆红素（μmol/L）直接胆红素（μmol/L）白蛋白（g/L）谷丙转氨酶 （U/L）谷草转氨酶 （U/L）碱性磷酸酶 （U/L）谷氨酰氨基转移酶 （U/L）总胆汁酸 （μmol/L）胆碱酯酶 （U/L）

硬化组13.4±5.73.4±1.844.4±3.317.2±7.421.1±5.563.6±19.122.0±10.52.7±1.8

栓塞组14.4±4.53.9±1.744.6±3.019.6±11.022.2±7.168.7±16.829.7±12.13.4±2.4

t0.4380.6330.1810.6080.4350.6611.5780.7160.315

>0.05P

西门子64排螺旋CT扫描确定穿刺点与穿刺路径，局部麻醉，使用21 G多侧孔酒精针（Chiba，Terumo，Japan）经皮肝穿刺，穿刺针必须经过正常肝组织2 cm以上到达病灶（图2）。CT扫描确定针尖位于肝血管瘤中央，回抽见血。取2 mL生理盐水将1.5万单位博莱霉素（浙江海正药业股份有限公司）稀释备用（瘤体直径5~7 cm用博莱霉素1.5万单位，直径8~10 cm用博莱霉素3万单位）将稀释的博莱霉素经穿刺针注入瘤内退针，局部压迫5 min，敷贴覆盖穿刺点。直径4 cm以下病灶不处理。注射博莱霉素硬化治疗后3月后复查B超，术后6月复查腹部增强CT或MRI，评估治疗效果。如效果不佳，再次注射硬化治疗。

1.2.2  肝动脉栓塞博来霉素治疗肝血管瘤　本组病例均采用西门子Artis Zeego妙手机器人DSA引导，栓

8 459±1 9258 750±2 368

1.2  研究方法

1.2.1  经皮肝穿刺注射博来霉素治疗肝血管瘤　根据瘤体位置嘱患者仰卧位或俯卧位，常规消毒铺巾，

塞剂为超液态碘油+博莱霉素乳化剂，必要时加用明胶海绵颗粒栓塞，乳化剂的剂量依据瘤灶大小、数目及患者具体病情而定，以达到有效栓塞的目的。局部

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图2  肝血管瘤的介入治疗 

AB

A：患者1，经CT引导穿刺硬化治疗，穿刺针经过正常肝组织抵达病灶中央；B：患者2，经DSA引导超选择性肝动脉栓塞术

麻醉，常规消毒铺巾，局麻下采用改良Seldinger法穿刺患者右侧股动脉插管，行选择性腹腔干、肠系膜上动脉造影，了解肝动脉解剖形态、病灶血供及其分布、大小、数目。透视监视下超选择性插管至病灶供血动脉，缓慢推注栓塞剂，并及时造影以判断栓塞效果，直至病灶充填满意，3个心动周期内供血动脉血流基本停滞为栓塞终点（图2）。术后3月后复查B超，术后6月复查腹部增强CT或MRI，评估治疗效果。如效果不佳，必要时再次栓塞治疗。1.3  评价标准

治疗前后均行影像学、肝肾功能等检查，并统计平均手术时间、住院时间、住院费用和并发症、患者满意率等参数。术后6月CT或MRI增强检查观察瘤体大小形态变化，以后每年随访1次。疗效评估参照WHO实体瘤疗效评价通用标准[14]，根据肿瘤的缩小率将疗效分为4个等级：CR：可见的瘤体病灶完全消失；PR：病灶的最大垂直径与最大直径的乘积缩小

表3  两组患者围术期指标对比（Mean±SD）

分组硬化组栓塞组tP

博莱霉素（万单位）

2.1±0.82.3±0.80.408>0.05

碘化油（mL）

06.5±3.98.482<0.01

造影剂（mL）

085±348.596<0.01

手术时间（min）15.6±6.451.5±7.27.625<0.01

50%以上，无新病灶出现；MR：病灶的两径乘积缩小≥25%，但<50%，无新病灶出现；NC：病灶的两径乘积缩小或增大均<25%，无新病灶出现。定义CR+PR为有效，有效率=（CR+PR）/（CR+PR+MR+NC）×100%。1.4  统计学方法

采用SPSS17.0统计软件进行分析，计量资料用均数±标准差表示，两独立样本的计量资料采用t检验，计数资料采用Fisher精确概率法，以P<0.05为差异有统计学意义。2  结果

2.1  两组围术期指标比较

硬化组手术时间比栓塞组更短，差异有统计学意义（15.6±6.4 min vs 51.5±7.2 min，P<0.01，表3）；硬化组平均住院时间、术后住院时间更短，平均住院费用及患者自付费用更低，差异均有统计学意义（P<0.05）。 

住院时间（d）3.4±1.06.8±1.73.442<0.05

术后住院时间（d）

1.8±1.02.6±0.52.191<0.05

住院费（元）6 380±63012 540±1 48012.029<0.01

自付费用（元）1 819±4254 117±9045.139<0.01

2.2  两组患者疗效比较

术后6月增强CT或MRI随访，所有患者瘤体均较前缩小（图3），硬化组治疗有效率为81.8%（9/11），栓塞组治疗有效率为90.9%（10/11），差异无统计学意义（P>0.05，表4）。硬化组病灶以中心缩小为主，术后有10例病例发现病灶边缘有部分强化，显示率90.9%；栓塞组术后有8例病例发现病灶有部分强化，显示率72.7%，二者差异无统计学意义（P>0.05，表5）。2.3  术后并发症比较

栓塞组肝功能变化比例多于硬化组（90.9% vs27.3%），表现为术后3 d ALT、AST升高至正常值3倍

以上，差异有统计学意义（P>0.05，表6）；经过保肝对症治疗后出院前肝功能检查均好转。两组术后肝区疼痛、发热与上腹部不适症状（恶心、呕吐等）差异无统计学意义（P>0.05）。上腹部不适症状经药物治疗（胃复安）后缓解；发热患者均为中低热（<38.5 ℃），对症治疗后消失，肝区疼痛经对症治疗逐渐缓解。术后满意度调查，硬化组患者满意率（90.9%）稍高于栓塞组（81.8%），差异无统计学意义。随访时间3~33月（13.5±5.6月）。两组均未见明显出血、气胸、动静脉瘘或假性动脉瘤等并发症。 

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图3  肝血管瘤介入治疗术后疗效观察

AB

A：患者1，穿刺硬化术后6月复查增强MRI，病灶较术前明显缩小，达到有效标准，周围有部分强化，暂不处理，后续将进一步随访观察；B：患者2，肝动脉栓塞术后6月复查增强CT病灶内见高密度碘油沉积，未见明显异常强化

表4  两组患者疗效对比（n=11）

分组硬化组栓塞组P

疗效

CR00

PR910

MR21

NC00

有效率（%）81.890.9>0.999　 

肽类抗肿瘤药[17]，其原理是抑制血管内皮细胞DNA合成，对血管内皮存在着特异性抑制破坏作用[18]。博莱霉素不会引起机体免疫抑制，也不会引起血细胞减少，安全性较高；其主要副作用是有引起肺纤维化的潜在危险，有报道当博莱霉素使用总量超过160 mg可引起肺纤维化[19]。碘油乳剂是良好的栓塞材料，临床疗效较为确切。明胶海绵是一种安全、便宜、制作简便、可吸收的栓塞剂。有研究表明，明胶海绵微粒+平阳霉素碘化油乳剂相比于单纯的平阳霉素碘化油乳剂对于肝血管瘤的治疗有着更佳的治疗效果[20]。本研究以超液态碘油+博莱霉素+明胶海绵颗粒混合制剂栓塞治疗肝血管瘤，获得较明显疗效，且术后肝区疼痛的发生率仅36.4%。有研究指出以碘油为载

90.972.70.586

CR：可见的瘤体病灶完全消失；PR：病灶的最大垂直径与最大直径的乘积缩小50%以上，无新病灶出现；MR：病灶的两径乘积缩小≥25%，但<50%，无新病灶出现；NC：病灶的两径乘积缩小或增大均<25%，无新病灶出现.

表5  硬化组与栓塞组术后病灶增强扫描对比（n=11）

组别硬化组栓塞组P

术后病灶强化+108

–13

显示率（%）

体的混合剂选择性沉积在血管瘤中，可以使博莱霉素在瘤体内缓慢释放，降低对病灶及周围的刺激，减少肝区疼痛的发生[21]，而博莱霉素的药物浓度控制至关重要。本研究硬化组和栓塞组均使用的剂量远少于文献报道致肺纤维化剂量（1/10），随访未发生肺

表6  两组患者术后并发症比较 [n=11，n（%）]

组别硬化组栓塞组P

肝功能变化发热3（27.3）10（90.9）0.008

肝区疼痛

恶心呕吐

出血00

气胸0/

动静脉瘘或假性动脉瘤

/0

纤维化病例。

在肝血管瘤的微创治疗领域，既往研究多认为肝动脉栓塞为首选治疗手段[22]。本研究显示，经皮穿刺注射硬化与经肝动脉栓塞治疗肝血管瘤疗效差异无统计学意义，提示经皮穿刺博莱霉素注射硬化治疗肝血管瘤临床效果值得肯定。对于合并动静脉瘘或某些少血供的巨大血管瘤肝动脉栓塞术治疗疗效未必理想，经皮肝穿刺瘤内注射治疗相对有优势。瘤体血供情况是肝动脉栓塞术前应重点关注的问题，术前应仔细分析血管瘤的血供情况，是单支还是多支肝动脉供血，估测血流量的多少，是否伴有动静脉瘘，术中应避开胆囊动脉及正常肝组织供血血管。术中使用微导管、栓塞剂及造影剂，可能导致栓塞组住院费用明显高于单纯硬化组。

本研究中两组病人随访期间均无需要再次治疗的病例，随访中发现硬化组与栓塞组都存在部分残余病灶依旧有对比剂充填强化的情况，但暂未发现

5（45.5）3（27.3）4（36.4）6（54.5）4（36.4）5（45.5）>0.999>0.999>0.999

3  讨论

本研究发现经皮肝穿刺硬化和肝动脉栓塞治疗肝血管瘤均安全有效，并且前者更加微创，术后肝功能恢复快，患者满意度较高。肝大血管瘤（≥5 cm）既往多以手术切除治疗为主，但其血窦丰富，易出现严重并发症[15]。近年来，微创、简便、高效、安全及并发症率低的肝血管瘤介入治疗方法出现满足了当下新医学模式的要求，能有效闭塞瘤体异常血管，缩小瘤体，改善症状，消除潜在破裂大出血风险[16]，相比外科手术患者术后生存质量更高，更容易被患者接受。

博莱霉素是一种温和的血管硬化剂，属碱性糖

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残余瘤体有进一步增大。硬化组病灶以中心缩小为主，多表现为周边强化，分析原因是药物自中心向周围弥散所致，而栓塞组残余病灶强化无显著特征性规律，考虑是病灶供血血管粗细不一、走行不规律所致。肝血管瘤作为一种良性病变，其治疗目的在于缩小瘤体、消除症状、降低风险，而并不要求对瘤体完全灭活，故嘱咐患者长期随访观察，暂不处理。本研究后续也将进一步加强随访，追踪术后2年、5年及更久时间的治疗效果及残余瘤体变化情况。

本研究显示，栓塞组肝功能一过性异常发生比例明显高于硬化组，分析原因是实际手术操作中肝血管瘤供血动脉超选择插管具有一定的难度，有部分瘤周正常肝组织供血血管也被栓塞，导致栓塞后综合症发生率偏多。栓塞组术后满意度稍低于硬化组，提示术后短期硬化组生活质量优于栓塞组。可能的原因是栓塞组须经股动脉穿刺插管，患者术后需长时间卧床制动，患者主观体验较差，自由活动不如硬化组，且经DSA引导肝动脉栓塞需要长时间暴露于X线辐射下，部分患者存在一定的担忧情绪。围手术期两组患者均不同程度的出现发热、上腹部不适、恶心呕吐等症状，分析原因考虑博来霉素霉素破坏血管内皮细胞，引发局部炎症反应，从而造成患者围手术期不适症状，但不适反应较轻，经临床对症处理均能够迅速缓解。

本研究依然存在一定的局限性，如样本量偏少，且未与其他方法进行比较，如外科手术、射频或微波治疗等手术也各有优势。在今后的研究中也将进一步完善。

综上所述，经皮肝穿刺博莱霉素注射硬化与经DSA引导博莱霉素肝动脉栓塞治疗两者在治疗直径≥5 cm的肝血管瘤均有显著疗效。经皮肝穿刺硬化治疗肝血管瘤具有操作简便、手术时间及住院时间短、治疗费用低、耐受性好等优势。参考文献：

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