临床手术科室考核标

质 量 标 准 方 法 要 点 分值 评 分 标 准 各项规章制度操作规程缺一项扣1分，违反一次扣1分 记录不完整，有缺项（包括眉栏），不规范一处扣1分，未记录一次扣5分 无方案，组织等不得分，缺一次记录扣1分，质控或整改效果不明显一项扣1分 缺一项记录扣0.5分 1、各项规章制度健全并落实到位，各项技术操作查各项制度及操作规程落实情况，特别是十规程完善并能够认真执行 二项核心制度，常见危急症抢救操作流程执行情况，询问工作人员相关制度及操作流程要点，现场看操作 2、各种文书记录完整、及时、书写规范 查病历、交接班记录、各种讨论记录（疑难讨论、死亡讨论、出院病例讨论等） 3、科内质控组织完善，有活动，有记录，有整改查科内质控组织及质控方案、活动记录及效措施，整改有成效 果评价，体现持续改进 4、各种统计，登记，完整及时 查病人登记本，危重病人抢救记录本、技术项目登记、转诊病人登记，麻醉药品使用登记本等，按时上报各种统计资料 5、保证急救设备、药品完好齐备，人员熟练掌握实地查看，人员当场操作，并查设备、药品仪器、设备操作 情况 6、教学科研：健全教学资料及组织（带教组织、带教记录、学习记录，人员签到。有科内科研、教学中远期规划，年计划），有科内人员“三基”测试资料及实习进修人员出科考试资料 查科内教学科研的计划，实施记录，学习记录（包括职工和学生业务学习笔记）考卷，科研论文记录 查院内业务学习，“三基”考试人员签到情况及考试成绩 7、文明行医，挂牌上岗，衣帽整洁，严格实行首实地查看 诊、首问负责制 10 15 10 10 一人次不规范，操作不熟练，或一项设备、药品不齐备扣1分 缺一项扣一分，一人次无学习笔记扣0.5分,无故缺席学习、考试一人次扣1分 10 10 5 不合格一项扣0.5分

8、有科内医疗安全控制方案及组织，并定期活动，查安全小组活动记录，安全排查记录，反馈及时排查安全隐患并上报有关职能科室。无医疗记录、整改措施 差错，事故发生，无医疗纠分发生 9、医疗工作质量：床位使用率≥85%；入院与出院诊断符合率≥95%；手术前后诊断符合率≥90%；临床主要诊断与病理诊断符合率≥90%；无菌手术切口甲级愈合率≥97%；无菌手术切口感染率≤0.5%；病案甲级率≥90%（无丙级病历）；处方合格率≥95%；门诊病历书写合格率≥95%；危重病人抢救成功率≥84%；各种申请单书写合格率≥90%；急救物品、设备完好率100%；院内感染率≤8%；院内感染漏报率≤20%；单病种控制符合标准要求；传染病、死亡病例漏报率为0 10、100%完成各项指令性任务 查病人登记、住院病历，查处方、申请单、单病种统计资料、各种统计资料，院感办、防保科提供的相关资料。 10 缺一项扣1分，有隐患无报告扣2分，有医疗事故，医疗纠纷不得分 各种率每降一个百分点扣0.5分；传染病、死亡病人每漏报一例扣5分 15 查院内记录 5 未完成一次扣1分