63例腹腔镜与胆道镜联合微创治疗 胆总管结石临床研究

63例腹腔镜与胆道镜联合微创治疗 胆总管结石临床研究

目的:探讨腹腔镜和胆道镜联合微创术治疗胆总管结石的疗效。方法：对63例采用腹腔镜与胆道镜联合微创术治疗的胆总管结石患者的临床资料进行分析和研究。结果：63例患者在经过70-150分钟的手术后，胆总管内的结石全部取净，术后没有手术并发症发生。在患者康复后进行治疗效果的回访，只有3例患者复发少量的泥沙样的结石。结论：腹腔镜和胆道镜联合微创术对于治疗胆总管结石有着显著的疗效，并且手术的创口小，恢复快，结石取得很彻底，是很多患者容易接受的治疗方式，值得在临床上推广使用。

标签：腹腔镜；胆道镜；联合微创；胆总管结石

引言

胆总管结石是指存在于胆总管内的结石。从20世纪50年代以来，逐渐探明在中国和东亚大片地区，还有发生于肝内、外胆管的结石。因而，“胆总管结石”就来源和性质来说可以分为继发性胆总管结石和原发性胆总管结石两大类。无论是继发性的胆总管结石，还是原发性的胆总管结石都会给患者带来痛苦，影响患者的正常生活。以往临床上主要采用单一的传统的开放手术进行治疗，这种手术效果在取石方面没有明显优势，并且手术的创口比较大，出血多，疼痛明显，恢复慢，留有较大疤痕。目前，临床上已经可以采用腹腔镜与胆道镜联合微创术进行治疗，并且取得了良好的疗效，可以在临床上广泛的应用。

一、临床资料

1、一般资料

选取我院近年来的63例胆总管结石患者的临床资料进行研究，在这63例患者中有男性患者21例，女性患者42例，患者的年龄均在35-65岁之间，平均年龄为45岁。其中胆囊结石并发胆总管结石的患者有10例；单纯的胆总管结石患者有53例（胆囊切除术后再发胆总管结石的患者有10例；胆总管单发结石的患者的有16例；胆总管多发结石的患者有27例）。41例患者在手术之前均有发热、腹痛等症状,13例腹痛、黄疸等症状，9例常规体检B超检查发现，患者术前常规B超检查，少部分术前行CT检查，胆总管内的结石最大直径约13mm。病例选择标准：①经B超、CT、MRCP等各种影像学检查证实为胆囊结石合并胆总管结石或单纯胆总管结石、肝总管结石(排除肝内胆管结石);②胆总管结石≤2.0 cm，胆管内径>8 mm;③EST取石失败或残余结石;④排除急性梗阻化脓性重症胆管炎或术中探查胆囊三角肝门肝十二指肠韧带瘢痕性粘连，解剖结构不易辨认(排除Mirrizzi综合征);⑤不伴有其他不能耐受手术或影响手术效果的疾病。

2、方法

在常规消毒铺巾后对患者进行全身麻醉，然后建立CO2气腹，气腹内的压

力控制在12-15mmHg，脐下、剑突下孔12mm为腹腔镜置入孔，腋前线孔5mm为胆道镜置入孔。采用Trocar穿刺置入腹腔镜镜头进行腹腔内况的探查，在弄清楚腹腔内的情况后，分出胆囊管和胆囊动脉，暴露出胆囊管和胆总管，在距离胆总管0.4cm处使用生物钛夹阻断胆囊管。逆行游离胆囊至胆囊管，暂不切除胆囊，有利于寻找胆道，并作牵引。在手术的过程中可能出现两种情况，一种是发现胆囊管直径>0.5 cm，或经胆道探条逐步扩张后，胆囊管扩张大于0.5 cm的患者，而结石位于胆囊管与胆总管汇合部以下时可选择经胆囊管切开取石。本组5例经胆囊管切开取石均获成功。胆囊管经扩张及切开后仍不能插入胆道镜，或插入胆道镜因结石较大无法拉出者，可切开部分胆总管，再行纤维胆道镜胆总管取石。另一种情况是患者的胆囊管较细，需要将胆总管纵行切开，利用电钩直接直接切开胆总管前壁，然后再从切口处置入胆道镜，最后用网篮取出胆总管内的结石。细小结石和泥沙样结石用冲洗泵和10号导尿管反复冲洗胆道;对于难以通过挤压或冲洗取出的结石，从剑突下套管内置入胆道镜进入胆管内，用取石网篮取石。发现结石后，遵循先易后难、先小后大、先软后硬、先近后远和争取原位解决的原则，将结石取出。取石完毕后，再次冲洗胆道，并再次置入胆道镜检查有无残余结石、炎症程度及是否有胆管狭窄、畸形、下段是否通畅等。患者胆总管内的结石比较大不易取出，先用液电型碎石机将结石患者胆总管内的结石比较大不易取出，先用液电型碎石机将结石震碎后，然后用网篮取出胆总管内的结石。视情况决定是否放置T管引流，如果胆总管取石顺利，在手术的过程中胆道镜取石的时间很短，并且胆总管粘膜损伤较轻，胆总管下段通畅无狭窄，无明显炎性渗出，可不放置T管，用5-0无损伤缝线行胆总管Ⅰ期缝合。对于多发、较大胆总管结石患者，在手术的过程中胆道镜取石的时间比较长，并且胆总管粘膜损伤较重，需要进行T管引流。对所有的患者在手术后都需要充分的止血后放置腹腔引流管，解除CO2气腹，整个手术工作就做完了。

二、结果

63例患者在经过70-150分钟的手术后，手术成功59例(其中1例术中探查胆总管未见结石，考虑结石可能已从十二指肠排出)，3例因胆总管严重水肿，结石大且嵌顿，胆道钳及取石网无法取出而中转开腹。一次取石1～5枚。手术时间70～150 min，平均120 min。术中出血量20～100 mL。胆总管内的结石全部取净，在手术的过程中患者出血较少，未中转开腹60例手术的切口均用免缝胶条将其拉拢，这样可以减少拆线时给患者带来的痛苦。患者在手术10小时后可以进食，24小时后可以下床活动。对于那些有T管的患者进行24小时的观察，没有出现异常情况。此外，63例患者在手术后均都恢复顺利，没有出现胰腺炎、胆管炎等并发症的发生。1～4 d拔除腹腔引流管，住院时间5～13d，平均6 d，带T管出院。60例得到随访，均无严重并发症发生，出院4～6周后行T管造影发现2例胆道残余结石(6周后用纤维胆道镜取尽结石)，余未见异常拔除T管。在患者康复2两年后进行疗效的回访，发现在这63例患者中，只有3例患者复发少量的胆总管结石，但患者的胆总管内的结石很少，不会影响到患者的正常生活。总之利用腹腔镜与胆道镜联合微创术治疗胆总管结石患者的效果很好，术后患者的恢复状况也很好。

三、讨论

胆总管结石严重的影响着患者的正常生活。腹腔镜与胆道镜联合微创术不仅能够彻底的取出患者胆总管内的结石，而且手术的创口也很少，痛苦小，恢复快，住院时间短。此外，进行联合微创手术是需要注意一下几个方面的问题：

1、并发症防治

一般疾病在手术后都会伴随着一些并发症的发生，这些并发症不仅给患者带来二次痛苦，也还影响着术后的护理工作。为此需要做好并发症的防治工作。在腹腔镜与胆道镜联合微创术治疗胆总管结石的过程中，会有出血情况的发生，虽然出血量不是很大，但也会影响着患者的康复，因此术中需要进行彻底止血。胆漏也是手术后的一种常见并发症，对于胆总管结石患者而言，这种并发症的发生几率会高于其他的疾病。为了防止胆漏并发症的发生，需要在手术的过程中对胆管切口要进行紧密的缝合，同时胆管壁不能够灼烧太多，如果灼烧过多可能致使胆漏的发生。对于放置T管的患者需要对T管进行常规的注水试漏实验，减少胆漏的发生。另外，在放置T管时需要将接口缝合好，避免因缝合不紧而引起胆漏。即便是开腹手术也不能完全避免结石的残留，联合微创术由于操作的限制性往往更容易发生残留结石，在进行联合微创术后的过程要尽量避免残余结石的出现。

2、适应症与禁忌症

腹腔镜与胆道镜联合微创手术的适应症与传统的手术方法基本相同，但也存在着一些区别，主要体现在以下几个方面：①合并肝内胆管结石或并肝内、外胆管狭窄(需作胆管成形或内引流者);②Mirrizzi综合征;③重症胆管炎; ①合并肝内胆管结石或并肝内、外胆管狭窄(需作胆管成形或内引流者);②Mirrizzi综合征;③重症胆管炎;④胆囊或胆管疑有癌变者;⑤胆囊三角、肝十二指肠韧带由于手术或炎症引起严重粘连，无法解剖和显露胆总管;⑥肝硬化门静脉高压;凝血机制障碍、不耐受全麻者;⑦心肺等脏器功能差，不能耐受气腹者⑦胆总管直径较小不利于操作的患者⑦同时有腹腔恶性肿瘤的患者有以上9种情况者不能够采用腹腔镜与胆道镜联合微创手术进行治疗

3、引流与缝合

在采用腹腔镜与胆道镜联合微创手术治疗胆总管结石患者的过程中，是否选择T管引流和缝合的关键在于判断胆道镜检查有无残余结石、炎症程度及是否有胆管狭窄、畸形、下段是否通畅等。如果胆总管内有残余结石、炎症水肿程度重、胆总管下段狭窄不通畅需要进行T管引流。胆总管结石患者的胆总管出口往往会出现不同程度的炎性狭窄，有的可以利用导管进行扩张，然后再直接缝合就可以了。对于手术过程中不能明确时需要留置T管，这样能够有效的防治胆漏，便于手术后的胆道镜的进一步治疗。

结束语

以往临床上主要采用传统的手术方法治疗胆总管结石，这样方法虽然能够取出胆总管内的结石，但是手术的切口长，创伤大，患者术后恢复时间长。为此，需要采用新的手术方法来治疗这种疾病。腹腔镜与胆道镜联合微创手术在治疗胆总管结石患者的过程中能够解决传统手术方法出现的问题，还能彻底的取出患者胆总管内的结石（两种术式在是否能取尽结石方面无区别）。因此，腹腔镜与胆道镜联合微创手术可以在临床治疗胆总管结石中广泛的应用。

参考文献：

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