国际医药卫生导报２０１１年第１７卷第２１期ＩＭＨＧＮ，Ｎ０ｖｅｍｂｅｒ ２０１１，Ｖ０１．１７ Ｎ０．２１ ・药物与临床・ 冠状动脉内注射替罗非班对急性Ｓ Ｔ段 抬高型心肌梗死患者介入治疗后 无复流现象的影响 苏良献邓斌黄杰雄苏荣斌 【摘要】 目的评价冠状动脉内注射替罗非班对急性ｓＴ段抬高型心肌梗死（ＳＴＥＭＩ）患 者急诊经皮冠状动脉介入治疗（ＰＣＩ）后无复流发生率的影响。方法将１２０例ＳＴＥＭＩ患者分 为替罗非班组（替罗非班＋直接ＰＣＩ，６０例）和对照组（直接ＰＣＩ，６０例ｏ ＰＣＩ术中根据ＴＩＭＩ 血流分级、ＴＩＭＩ计帧法（ｃＴＦＣ）评价冠状动脉血流。术后２４ ｈ进行实时心肌声学造影检查，计 算心肌灌注缺损计分指数（ＣＳＩ）及室壁运动计分指数（ＷＭＳＩ ｏ分析术后１ ｈ ２组患者心电图 ｓＴ段偏移总和比值（ｓｕｍＳＴＲ）的变化。结果替罗非班组ＴＩＭＩ３级血流显著多于对照组（Ｐ＜ ０．０５），而ｃＴＦＣ显著低于对照组（Ｐ＜０．０５）；替罗非班组与对照组相比ＣＳＩ（１．２３±０．３３。１．３８ ±０．４３，Ｐ＜０．０５），ＷＭＳＩ（１．５２±０．３９：１．７０±０．３８；Ｐ＜０．０５）均显著降低；与对照组比较， 替罗非班组术后１ ｈ ｓｕｍＳＴＲ＞７０％比例更高（Ｐ＜０．０５ ｏ结论冠状动脉内注射替罗非班能 改善ＳＴＥＭＩ患者ＰＣＩ术后心肌血流，防止无复流的发生。 【关键词】心肌梗死；替罗非班；经皮冠状动脉介入治疗；无复流； Ｉｎｆｌｕｅｎｃｅ ｏｆ ｉｎｔｒａｃｏｒｏｎａｒｙ ｔｉｒｏｆｉｂａｎ ｏｎ ｎｏ－ｒｅｆｌｏｗ ｐｈｅｎｏｍｅｎｏｎ ａｆｔｅｒ ｐｅｒｅｕｔａｎｅｏｕｓ ｅｏｒｏ－ ｎａｒｙ ｉｎｔｅｒｖｅｎｔｉｏｎ ｉｎ ｐａｔｉｅｎｔｓ ｗｉｔｈ ａｃｕｔｅ ＳＴ ｓｅｇｍｅｎｔ ｅｌｅｖａｔｉｏｎ ｍｙｏｃａｒｄｉａｌ ｉｎｆａｒｃｔｉｏｎ ＳＵ Ｌｉａｎｇ－ｘｉａｎ，ＤＥＮＧＢｉｎ，ＨＵＡＮＧＪｉｅ－ｘｉｏｎｇ，ＳＵＲｏｎｇ－ｂｉｎ．ＤｅｐａｒｔｍｅｎｔｏｆＣａｒｄｉｏｌｏｇｙ。Ｚｈａｏｑｉｎｇ ｈ＇ｒｓｔ Ｐｅｏｐｌｅ ＳＨｏｓｐｉｔａｌ，Ｚｈａｏｑｉｎｇ５２６０２１，Ｃｈｉｎａ 【Ａｂｓｔｒａｃｔ】 Ｏｂｊｅｃｔｉｖｅ Ｔｏ ｅｖａｌｕａｔｅ ｔｈｅ ｉｎｆｌｕｅｎｃｅ ｏｆ ｉｎｔｒａｃｏｒｏｎａｒｙ ｔｉｒｏｆｉｂａｎ ｏｎ ｔｈｅ ｉｎｃｉｄｅｎｃｅ ｏｆ ｎｏ ｒｅｆｌｏｗ ａｆｔｅｒ ｐｅｒｃｕｔａｎｅｏｕｓ ｃｏｒｏｎａｒｙ ｉｎｔｅｒｖｅｎｔｉｏｎ（ＰＣＩ）ｉｎ ｐａｔｉｅｎｔｓ ｗｉｔｈ ａｃｕｔｅ ＳＴ ｓｅｇｍｅｎｔ ｅｌｅｖａｔｉｏｎ ｍｙｏｃａｒｄｉａｌ ｉｎｆａｒｃｔｉｏｎ（ＳＴＥＭＩ）．Ｍｅｔｈｏｄｓ １２０ ＳＴＥＭＩ ｐａｔｉｅｎｔｓ ｗｅｒｅ ｄｉｖｉｄｅｄ ｉｎｔｏ ｔｉｒｏｆｉｂａｎ ｇｒｏｕｐ （ｔｉｒｏｆｉｂａｎ ａｎｄ ｄｉｒｅｃｔ ＰＣＩ，ｎ＝６０）ａｎｄ ｃｏｎｔｒｏｌ ｇｒｏｕｐ（ｄｉｒｅｃｔＰＣＩ，ｎ＝６０ ｌ ＤｕｒｉｎｇＰＣＩ，ｃｏｒｏｎａｒｙ ｆｌｏｗ ｗａｓ ｅｖａｌｕａｔｅｄ ａｃｃｏｒｄｉｎｇ ｔｏ ＴＩＭＩ ｆｌｏｗ ｒｇａｄｉｎｇ ａｎｄ ｃｏｒｒｅｃｔｅｄ ＴＩＭＩ ｆｒａｍｅ ｃｏｕｎｔ（ｃＴＦＣ ｌ Ｔｈｅ ｃｈａｎｇｅｓ ｉｎ ｓｕｍ ＳＴ ｓｅｇｍｅｎｔ ｒｅｓｏｌｕｔｉｏｎ（ｓｕｍＳＴＲ）ｗｅｒｅ ｃｏｍｐａｒｅｄ ｏｎｅ ｈｏｕｒ ａｆｔｅｒ ＰＣＩ；ｍｙｏｃａｒｄｉａｌ ｐｅｒｆｕｓｉｏｎ ｄｅｆｅｃｔ ｓｃｏｒｅ ｉｎｄｅｘ（ＣＳＩ）ａｎｄ Ｗａｌｌ ｍｏｔｉｏｎ ｓｃｏｒｅ ｉｎｄｅｘ（ＷＭＳＩ）ｗｅｒｅ ｃｏｍｐｕｔｅｄ ２４ ｈｏｕｒｓ ａｆｔｅｒ ＰＣＩ ａｃｃｏｒｄｉｎｇ ｔｏ ｍｙｏｃａｒｄｉａｌ ｃｏｎｔｒａｓｔ ｅｃｈｏｃａｒｄｉｏｇｒａｐｈｙ（ＭＣＥ Ｒｅｓｕｌｔｓ Ｔｈｅ ｂｌｏｏｄ ｌｆｏｗ ｏｆ ＴＩＭＩ ｇｒａｄｅ ３ ｗａｓ ｇｒｅａｔｅｒ ｉｎ ｔｉｒｏｆｉｂａｎ ｒｇｏｕｐ ｔｈａｎ ｉｎ ｔｈｅ ｃｏｎｔｒｏｌ ｇｒｏｕｐ（尸＜０．０５）ａｎｄ ｃＴＦＣ ｗａｓ ｓｉｇｎｉｉｆｃａｎｔｌｙ ｌｏｗｅｒ ｉｎ ｔｉｒｏｆｉｂａｎ ｇｒｏｕｐ ＤＯＩ：１０．３７６０／ｃｍａ．ｊ．ｉｓｓｎ．１００７—１２４５．２０１１．２１．０２１ 作者单位：５ ２６０２１ 肇庆市第一人民医院心内科 ２６４３ 国际医药卫生导报２０１１年第１７卷第２１期ＩＭＨＧＮ，Ｎｏｖｅｍｂｅｒ ２０１１，Ｖｏ１．１７ Ｎｏ．２１ ｔｈａｎ ｉｎ ｔｈｅ ｃｏｎｔｒｏｌ ｇｒｏｕｐ（Ｐ＜０．０１ ＣＳＩ ａｎｄ ＷＭＳ１ ｗｅｒｅ ｗａｓ ｓｉｇｎｉｉｆｃａｎｔｌｙ ｌｏｗｅｒ ｉｎ ｔｉｒｏｆｉｂａｎ ｇｒｏｕｐ ｔｈａｎ ｉｎ ｔｈｅ ｃｏｎｔｒｏｌ ｇｒｏｕｐ（１．２３±０．３３ ＶＳ．１．３８±０．４３，１．５２±０．３９ ＶＳ．１．７０±０．３８；Ｐ＜０．０５）；ｔｈｅ ｒａｔｉｏ ｏｆ ｓｕｍＳＴＲ＞７０％ｗａｓ ｓｉｇｎｉｆｉｃａｎｔｌｙ ｈｉｇｈｅｒ ｉｎ ｔｈｅ ｔｉｒｏｆｉｂａｎ ｇｒｏｕｐ ｔｈａｎ ｉｎ ｔｈｅ ｃｏｎｔｒｏｌ ｇｒｏｕｐ（Ｐ＜０．０５ ｌ Ｃｏｎｃｌｕｓｉｏｎｓ Ｉｎｔｒａｃｏｒｏｎａｒｙ ｔｉｒｏｆｉｂａｎ ｃａｎ ｉｍｐｒｏｖｅ ｍｙｏｃａｒｄｉａｌ ｂｌｏｏｄ ｌｆｏｗ ｉｎ ＳＴＥＭＩ ｐａｔｉｅｎｔｓ ａｆｔｅｒ ＰＣＩ ａｎｄ ｃａｎ ｐｒｅｖｅｎｔ ｔｈｅ ｏｃｃｕｒｒｅｎｃｅ ｏｆ ｎｏ ｒｅｆｌｏｗ． 【Ｋｅｙ ｗｏｒｄｓ】 Ｍｙｏｃａｒｄｉａｌ ｉｎｆａｒｃｔｉｏｎ；Ｔｉｒｏｆｉｂａｎ；Ｐｅｒｃｕｔａｎｅｏｕｓ ｃｏｒｏｎａｒｙ ｉｎｔｅｒｖｅｎｔｉｏｎ；Ｎｏ ｒｅｆｌｏｗ 由２名熟练的ＰＣＩ医师进行影像学分析。首 ＳＴ段抬高型心肌梗死（ＳＴＥＭＩ）患者重建冠状动 先确定靶血管的心肌梗死溶栓试验（ＴＩＭＩ）血流 急诊经皮冠状动脉介入治疗（ＰＣＩ）是急性 脉灌注最有效方法。虽然开通梗死相关血管，急 诊ＰＣＩ患者中无复流发生率仍达１５％以上…。无 复流提示缺血心肌并未得到有效灌注。研究表 明，无复流的患者肌酸激酶峰值、心功能不全发 生率、６个月死亡率都明显升高，因此无复流是 冠心病介入治疗患者预后不良的重要预测因子 ｌ２】。随着对无复流现象机制的深入研究及血小板 膜糖蛋白Ⅱｂ／１Ｉ ａ受体拮抗剂在无复流现象中的 应用，替罗非班在治疗无复流现象的作用越来 越大。本研究旨在评价冠状动脉内注射替罗非 班对急性ＳＴＥＭＩ患者急诊ＰＣＩ术后无复流的影 响。 １对象与方法 １．１对象 选自２００６年１月一２０１０年６月期间入住本院 心内科ＳＴＥＭＩ患者１２０例，按入院顺序随机分为 替罗非班组（替罗非班＋直接ＰＣＩ），６０例；对照 组（直接ＰＣＩ），６０例。入选标准：胸痛＜１２ ｈ； 心电图至少２个相邻导联ｓＴ段抬高超过０．１ ｍｖ； ＴＩＭＩ血流０～１级。排除标准：左束支传导阻滞、 溶栓术后肝功能障碍、心源性休克。２组患者年 龄、冠心病危险因素、再灌注时间、梗死相关血 管等一般资料比较，均差异无统计学意义（Ｐ＞ ０．０５ ｏ １．２给药方法 替罗非班组和对照组均于ＰＣＩ术前２ ｈ内口服 阿司匹林３００ｍｇ和氯吡格雷６ＯＯｍｇ，术中使用肝素 ８０００ ＩＵ。替罗非班组于指引导丝通过梗死相关血管 后予冠状动脉内注射替罗非班（武汉远大制药集 团生产）０．５ｍｇ（１０ ｍ１）在５ｍｉｎ内推注完，不管造 影结果如何，给予替罗非班０．１ ｕｇ・ｋｇ一・ｒａｉｎ－１静脉 注射３６ｈ。 １．３ 观察指标 １．３．１冠状动脉造影结果分析 分级。然后参考Ｇｉｂｓｏｎ等『３］的方法测算校正的心 肌梗死溶栓试验（ＴＩＭＩ）帧数（ｃＴＦＣ ｏ由于同 回旋支、右冠状动脉相比，前降支较长，将前降 支的帧数除以１．７（回放速度为３０帧／Ｓ）。只有 ＴＩＭＩ３级血流时才计算ｃＴＦＣ。 １．３．２心肌声学造影结果分析 全部患者于术后２４（１９．９±９．８）ｈ应用彩色 多普勒系统行超声心动图及实时心肌声学造影 检查。采用美国超声心动图学会推荐的左室１６ 节段法进行分析。心肌灌注缺损计分标准：１＝ 正常，２：减低，３＝无充盈。心肌灌注缺损计 分指数（ＣＳＩ）为全部节段造影剂充盈计分之和 除以节段数。室壁运动计分（ＷＭＳ）标准：１＝ 正常，２＝运动减弱，３＝无运动，４＝矛盾运动。 室壁运动计分指数（ＷＭＳＩ）为全部节段室壁运 动计分之和除以节段数。 １－３＿３心电图 选取术前最典型心电图及术后１ ｈ心电图分 析。以ＴＰ段为等电位线，测量ＱＲＳ波群终点后 ０．０８秒ｓＴ段高度。以ｓＴ段偏移总和比值（ｓｕｍＳＴＲ） 为评价指标。ｓｕｍＳＴＲ＝相关导联术前与术后ＳＴ 段抬高总和差值除以术前ＳＴ段抬高总和。以 ｓｕｍＳＴＲ＞７０％为心电图恢复的标志，计算２组 ｓｕｍＳＴＲ＞７０％的人数。 １．３．４统计学处理 所有数据采用ＳＰＳＳ１ １．５统计软件包处理，计 量资料以（ ±ｓ）表示，计数资料表示为百分数 （％），分别进行ｆ检验、 ｚ检验。 ２ 结果 替罗非班组ＰＣＩ术后即刻达到ＴＩＭＩ３级血流 显著多于对照组（Ｐ＜０．０５），而且ｃＴＦＣ也显著 低于对照组（Ｐ＜０．０１）；替罗非班组与对照组相 比ＣＳＩ显著降低（尸＜０．０５），ＷＭＳＩ亦显著降低（尸 ＜０．０５）；术后１ ｈ替罗非班组与对照组相比， 国际医药卫生导报２０１１年第１７卷第２１期ＩＭＨＧＮ，Ｎｏｖｅｍｂｅｒ ２０ｌ１，Ｖｏ１．１７ Ｎｏ．２１ ｓｕｍＳＴＲ＞７０％比例更高（Ｐ＜０．０５ ｏ 表２ ２组患者术后临床结果比较（ ±ｓ） 注：与对照组比较，ａＰ＜０．０５ ３讨论 本研究发现，冠状动脉内注射替罗非班的 患者与对照组患者比较，在急诊ＰＣＩ术后达ＴＩＭＩ３ 级血流患者显著增加，相应地无复流／慢血流发 生率明显降低，而冠状动脉血流计帧法进～步 发现在均为ＴＩＭＩ３级血流的患者中，替罗非班组 ｃＴＦＣ也较对照组显著降低，提示替罗非班组冠 状动脉血流改善更为明显。与此相一致，心肌声 学造影发现，替罗非班组ＣＳＩ与ＷＭＳＩ明显降低， 提示前者心肌微循环得到了更好的恢复，从而 室壁运动明显改善。 心电图ＳＴ段迅速回落是判断心肌梗死溶栓 成功的重要指标，其实质是梗死周围的心肌缺 血但得到了及时的再灌注。只有这样濒死心肌 才可能得到挽救，反之随着时间的推移，部分缺 血心肌也将逐渐坏死，使坏死区逐步扩大。在冠 状动脉介入治疗时代观察心电图ＳＴ段能否迅速 回落仍然是判定心肌再灌注情况、检验ＰＣＩ疗效 的一个简单而实用的指标 。本研究发现，替罗 非班组术后１ ｈ ｓｕｍＳＴＲ＞７０％比例明显多于对照 组，这说明冠状动脉内注射替罗非班在ＰＣＩ术后 心肌能够更迅速地得到再灌注，从而使心电活 动恢复正常。 ＳＴＥＭＩ患者直接ＰＣＩ术后出现无复流现象， 其机制可能与血栓或斑块碎片造成的微循环栓 塞、微血管痉挛、再灌注损伤、微血管破损、内 皮功能障碍、炎症及心肌水肿等有关『５］。目前认 为ＰＣＩ可以引起强烈的血小板活化，活化的血小 板可通过Ⅱｈ，１１Ｉ ａ受体和中性粒细胞的ＭＡＣ一 １受体结合形成血小板复合物，形成微血管的栓 塞，影响组织灌注；活化的血小板也可通过Ⅱｂ／ １１ ａ受体和凝血因子Ｉ结合，并启动一系列生化 反应，损伤微血管，导致管腔内皮细胞肿胀和功 能不全，从而造成无复流现象＿６Ｊ。替罗非班作为 可逆性非肽类血小板膜蛋白Ⅱｈ／ＩＩ ａ受体拮抗 剂，是目前作用最快、选择性最高的血小板抑制 剂，作用环节在血小板聚集都必然通过血小板 表面膜蛋白Ⅱｈ，ＩＵ ａ受体与纤维蛋白原结合途 径，因此可以更彻底抑制血小板聚集，防止血小 板血栓的形成，从而减少缺血事件的发生率Ｉ 。 总之，本研究证实冠状动脉内注射替罗非班能 改善ＳＴＥＭＩ患者ＰＣＩ术后心肌血流，防止无复流 的发生。 参考文献 ［１］ＫＩＥＲＮＡＮＴ Ｊ，ＲＵＧＧＩＥＲＯＮ ＪＭ，ｅｔ ａ１．Ｔｈｅ ｎｏ— ｒｅｆｌｏｗ ｐｈｅｎｏｍｅｎｏｎ ｉｎ ｔｈｅ ｃｏｒｏｎａｒｙ ｃｉｒｃｕｌａｔｉｏｎ［Ｊ］． Ｃａｒｄｉｏｖａｓｃ Ｈｅｍａｔｏｌ Ａｇｅｎｔｓ Ｍｅｄ Ｃｈｅｍ，２００９，７（５）： １８１—１９２． ［２］ＢＲＯＳＨ Ｄ，ＡＳＳＡＬＩ Ａ Ｒ，ＭＡＧＥＲ Ａ，ｅｔ ａ１．Ｅｆｆｅｅｔ ｏｆ ｎｏ－ｒｅｆｌｏｗ ｄｕｒｉｎｇ ｐｒｉｍａｒｙ ｐｅｒｃｕｔａｎｅｏｕｓ ｃｏｒｏｎａｒｙ ｉｎｔｅｒ－ ｖｅｎｔｉｏｎ ｆｏｒ ａｃｕｔｅ ｍｙｏｃａｒｄｉｃａｌ ｉｎｆａｒｃｔｉｏｎ ｏｎ ｓｉｘｍｏｎｔｈ ｍｏｒｔａｌｉｔｙ［Ｊ］．Ａｍ Ｊ Ｃａｒｄｉｏｌ，２００７，９９（３）：４４２—４４５． ［３】ＧＩＢＳＯＮ Ｃ Ｍ，ＣＡＮＮＯＮ Ｃ Ｐ，ＤＡＬＥＹ Ｗ Ｌ，ｅｔ ａ１． ＴＩＭＩ ｆｒａｍｅ ｃｏｕｎｔ：ａ ｑｕａｎｔｉｔａｔｉｖｅ ｍｅｔｈｏｄ ｏｆ ａｓｓｅｓｓｉｎｇ ｃｏｒｏｎａｒｙ ａｒｔｅｒｙ ｌｆｏｗＮ］．Ｃｉｒｃｕｌａｔｉｏｎ，１９９６，９３（８）： ８７９－８８８． ［４］ＳＥＪＥＲＳＴＥＮ Ｍ，ＶＡＬＥＵＲ Ｎ，ＧＲＡＮＤＥ Ｐ，ｅｔ １ａ．Ｌｏｎｇ－ ｔｅｒｍ ｐｒｏｇｎｏｓｔｉｃ ｖａｌｕｅ ｏｆ ＳＴ—ｓｅｇｍｅｎｔ ｒｅｓｏｌｕｔｉｏｎ ｉｎ ｐａ－ ｔｉｅｎｔｓ ｔｒｅａｔｅｄ ｗｉｔｈ ｆｉｂｒｉｎｏｌｙｓｉｓ ｏｒ ｐｒｉｍａｒｙ ｐｅｒｃｕｔａｎｅｏｕｓ ｃｏｒｏｎａｒｙ ｉｎｔｅｒｖｅｎｔｉｏｎ ｒｅｓｕｌｔｓ ｆｒｏｍ ｔｈｅ ＤＡＮ ＡＭＩ－２（ＤＡ Ｎｉｓｈ ｔｉｒａｌ ｉｎ ａｃｕｔｅ ｍｙｏｃａｒｄｉａｌ ｉｎｆａｒｃｔｉｏｎ ２ ｊＬ『］．Ｊ Ａｍ Ｃｏｌｌ Ｃａｒｄｉｏｌ，２００９，５４（６）：１７６３—１７６９． 【５５］ ＥＥＣＫＨＯＮＴ Ｅ，ＫＥＲＮ Ｍ Ｊ，Ｔｈｅ ｃｏｒｏｎａｒｙ ｎｏ—ｆｌｏｗ ｐｈｅｎｏｍｅｎｏｎ：ａ ｒｅｖｉｅｗ ｏｆ ｍｅｃｈａｎｉｓｍ ａｎｄ ｔｈｅｒａｐｉｅｓ［Ｊ］． ＥｕｒＨｃａｒｔ Ｊ，２００１，２２（５）：７２９—７３９． 【６】盐酸替罗非班多中心临床研究协作组．盐酸替罗非 班对急性冠状动脉综合症的疗效和安全性评价ＩＪ１． 临床心血管病杂志，２００６，２２（４）：２２０—２２２． ［７］ＭＡＲＴＩＮＥＺ ＲＩＯＳ Ｍ，ＧＯＮＺＡＬＥＺＨ，ｅｔ １ａ．Ｃｏｍｐａｒｉ— ｓｏｎ ｏｆ ｒｅｐｅｒｆｕｓｉｏｎ ｒｅｇｉｍｅｎｓ ｗｉｔｈ ｏｒ ｗｉｔｈｏｕｔ ｔｉｒｏｆｉｂａｎ ｉｎ ＳＴ—ｅｌｅｖａｔｉｏｎ ａｃｕｔｅ ｍｙｏｃａｒｄｉａｌ ｉｎ ｆａｒｅｔｉｏｎ［Ｊ］．Ａｍ Ｊ Ｃａｒｄｉｏｌ，２００４，９（２）：２８０—２８７． （收稿日期：２０１１－０８—０１） （责任校对：沈伟华）
