委托人姓名：
身份证号：
联系电话：
受委托人姓名：
本人现委托代为领取本人档案，受委托人所代理领取行为经本人同意，合法有效。代为领取所产生的后果，因代领过程中所发生的证件遗失等事项，责任自行承担。
委托人签字： 受委托人签字：
年 月 日 年 月 日
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